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工傷索賠申請書
歡迎來到CN人才公文網,下面是小編給大家整理的工傷索賠申請書,供大家閱讀參考。
工傷索賠申請書1
申請人:王**,男,xxx年5月11出生,漢族,xx市朝陽區**公司職工,住xx市**區**街道**樓**單元**號,電話:*********
被申請人:xx市******有限責任公司
地址:xx市朝陽區***街道***號
法定代表人:李** 職務:董事長
電話:******** 郵編:xxxx
申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定,被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的'損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
xx市**區人民法院
申請人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判決書1份
工傷索賠申請書2
申請人:李××,性別:××, 年齡:××,身份證號:××××××××××××××,住址:×××××××××,電話:×××××××
被申請人:××××××××有限公司
地址:
法定代表:
xxx年10月20日下午14時,在工作期間發生工傷。診斷結論為:左股骨髁粉碎性骨折。現經某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的'平均工資為5000元。
現按八級工傷索賠請求如下:
1、一次性傷殘補助金:11個月×5000=55000元
2、一次性醫療補助金:4個月×5000=20000元
3、一次性傷殘就業補助金:15個月×5000=75000元
4、停工留薪期工資差額:86190元(受傷后公司發放1310元每月,應補齊差額)
5、后續治療費:20000元
以上合計256190元。
申請人:
年 月 日
[申請工傷所需材料]
1、工傷認定申請表;
2、身份證復印件;
3、醫院診斷證明或職業病診斷證明;
4、工商企業登記檔案資料
5、用個單位與勞動者存在勞動關系的證明(如:勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)
6、工傷事故報告書
7、上下班途中發生交通事故,需提交交通事故認定書、路線圖、房東證明及身份證復印件、鄰居證明及復印件
[工傷評殘所需材料]
1、勞動能力鑒定申請表;(南海區不需要治療醫院簽字,其它區需要)
2、身份證復印件;
3、病歷、出院小結、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)
4、工傷認定書(原件)
5、介紹信
[工傷仲裁所需材料]
1、身份證復印件;
2、工商企業檔案登記資料
3、工傷認定書;
4、勞動能力鑒定結論書
5、停工留薪鑒定書
6、門診病歷、診斷證明、出院小結
7、銀行的工資明細清單
8、同意安裝假肢鑒定書
9、若購有社保,需提交工傷保險待遇核報表
[重新鑒定所需材料]
1、復查申請書1份
2、身份證復印件1份
3、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無誤后原件予以退回)
4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復印件1份
5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件,以備交原治療醫院填寫診斷意見時參考)
6、結論書落款日期已超過15日的情況下,須交《勞動能力鑒定結論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的,不予受理。
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