個人工傷申請書

時間：2024-10-30 00:47:23 申請書我要投稿

個人工傷申請書

　　我們眼下的社會，我們會經常使用申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的個人工傷申請書，希望對大家有所幫助。

個人工傷申請書

個人工傷申請書1

　　申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

個人工傷申請書2

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛生監督所職工。聯系電話136xxxx31.

　　被申請人：xxx市動物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務聯系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝! 此致

　　申請人xxx

個人工傷申請書3

　　申請人：李男漢族生于19xx年X月XX日系X有限公司職工現住X125號身份證號：電話：

　　被申請人：X有限公司住所地:工業集中區。法定代表人：系該公司總經理聯系電話：請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實與理由：

　　20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　申請人：

　　X年XX月XX日

個人工傷申請書4

尊敬的xx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

個人工傷申請書5

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

個人工傷申請書6

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

個人工傷申請書7

　　工傷傷殘鑒定申請書范文

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　相關閱讀：工傷鑒定材料

　　以廣州市為例

　　(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

　　2、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

　　3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的`彩色照片;

　　(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

　　2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;

　　3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;

　　4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

　　(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

　　1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;

　　2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;

　　3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

　　4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

　　5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

個人工傷申請書8

勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼：。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：

個人工傷申請書9

　　個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　申請人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的'治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。

　　4、依據《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

個人工傷申請書10

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

個人工傷申請書11

　　申請人:張xx，xxxx師事務所律師

　　地址:xxxxx廣場C區九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請事項:

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

　　申請人認為，(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的.;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件，不構成重傷。

　　同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規定，構成輕傷。

　　根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請人:張律師

　　20xx年6月20日

個人工傷申請書12

　　 ****市人民法院：你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人：年月日

個人工傷申請書13

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

個人工傷申請書14

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

個人工傷申請書15

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：

　　xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

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