實用的助學金申請書模板匯編七篇

　　在現在社會，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編收集整理的助學金申請書7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

助學金申請書 篇1

尊敬的各位院領導：

　　我來自棗莊市市中區，雖說是城市戶口，可父母都是早已下崗的工人，家里登收入全憑父母在外做點小生意。為了能夠圓我的大學夢，父母整日早起晚睡，在外奔波勞累。可是上天就是那么的不公平，就在我應屆高考前，父親因心臟病突發搶救無效而去逝，聽到這個消息后我幾乎癱倒在地，這晴天霹靂毫不留情的打到了我的頭上。那時，我的專業過了青海的一個學校，自己的文化課成績也不錯，爸爸知道我有把握考上那所大學，所以當查出有心臟病的時候他便把做手術的錢留著給我上學用，想等我上了大學之后再湊錢做手術，可爸爸沒等到那個時候就離我們而去了。這個家好像塌了下來，媽媽的擔子突然重了起來，因為爸爸的突然離去，媽媽也日顯的蒼老憔悴。家里還有一個84歲的爺爺，而如果我去了青海，家里那就只剩下媽媽和爺爺了，所以我選擇了復讀，打算考一個近一點兒的學校，也許是父親在天上對我的關愛，我考上了夢想已久的山工藝，可媽媽喜悅的臉上也透露出了幾份愁容。父親最大的夢想就是我能上大學，母親也十分的支持我。幾經周折，終于湊夠了大一的學費，看到那么厚厚一疊的錢，我的心好像在滴血，真的好痛。如果真的可以，我愿意用我的大學夢換回父親的生命。為了能盡量減少家庭的負擔，我已經申請了勤工儉學，暑假的時候還在畫室代課，雖然賺的錢不是很多，但這是我為了這個早已入不敷出的家庭盡的一份力量。

　　為了能給母親減輕些負擔，解決我的后患之憂，所以向學校申請貧困助學金，到大二還希望能夠通過貸款來解決學費問題。我這么做只希望能夠為家庭減輕些負擔，只希望能夠重新看到母親臉上早已逝去的笑容。望各位領導能夠給予批準。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　日期：20xx-10-27

助學金申請書 篇2

尊敬的校領導老師：

　　您們好！

　　我叫***，系**學院**級*****專業*班的學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，因此還可以勉強維持。但是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會！希望領導批準！下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況：

　　我是于****年從**省**縣****中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。

　　在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平；課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　大家自從得知我的經濟情況后，無論是在生活上還是在學習上都給予了我莫大的關心和幫助，可以說在我人生的困頓時刻，是集體讓我感受到了如親人般的溫暖，我非常感謝老師和同學們對我的幫助！

　　我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在鄭州這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。

　　可是自從今年年初，物價飛漲，我突然發現曾經餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復燃了。雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付，但是在飛漲的物價面前對保持我的生活水平來說已經是無濟于事。

　　雖然我的家庭經濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成各項學習任務，也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交申請—申請國家勵志獎學金，請院領導給予審核！在今后的日子里，我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自己、鞭策自己，以求有更優異的表現！

　　專業：*****

　　學號：****

　　申請人姓名：**

　　申請日期：****

助學金申請書 篇3

尊敬的系領導、老師：

　　您們好!我是xx學院xx專業xx班學生xxxxx。很榮幸的成為我校的一名學生。在那里已有兩年的大學生活，我始終持續著用心向上的心態，時時以高標準要求自我做到全面發展。經過大一一年的努力，我在各個方面都取得了很大的提高，在那里特向領導申請我想申請國家獎學金。

　　我來自農村，對于當地當時的狀況，親朋好友都為我感到高興能有機會上大學。懷著滿腔的熱情，我離開了我鐘愛的故土來到他鄉求學。帶著家鄉們的自豪與執著，我一向在努力的做著我就應做的事情——學習。但是在我求學的路上，父母省吃檢用的錢把錢寄給我。他們期望我能過的好。父母只想讓我好好學習，我只能用學習成績來回報他們，每次向家里報告好成績的時候，都能夠感受到父母舒心的笑容，還有他們的囑咐，讓我再接再勵!

　　早年就靠父母們遠走他鄉去打工掙錢為我找學費并且一向持續到此刻。也許是父母們對與兒女的關愛，他們總是要我們不要太薄對自我，總是把最好東西留給我們，他們自我說“錢我們倆回努力去掙的，你盡管按你的需要去做你的事情吧!只要你將來能夠有所作為。”每當我聽到這句話，我都回感到鎮鎮心痛。一種欲擺無奈的情緒。我只愿為他們減輕些。這二千元的獎學金對我來說能解決家里的困難，我想給父母減輕一些負擔。

　　大學階段是我人生中一個極為重要的階段。在這兩年中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。我也要個性感謝院里的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支持和幫忙。十分感謝國家給予我們大學生的幫忙，資助優秀大學生完成學業。這天我得到了幫忙，我會在以后的日子里更加嚴格要求自我，學好專業知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。

　　我本不愿給學校添麻煩，，但我此刻真的十分需要領導、學校、國家幫忙我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一齊順利完成學業。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠期望領導給我一次機會，一解我求學之路的燃眉之急。我會以200%的努力去拼搏，用心上進，來回報國家，學校對我的關愛!

　　敬請各位領導、老師加以評判審核!

　　此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

助學金申請書 篇4

尊敬的校領導老師：

　　您們好!我叫***，系**學院**級*****專業*班的'學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，因此還可以勉強維持。但是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會!希望領導批準!

　　下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況：

　　我是于****年從**省**縣****中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。

　　在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　大家自從得知我的經濟情況后，無論是在生活上還是在學習上都給予了我莫大的關心和幫助，可以說在我人生的困頓時刻，是集體讓我感受到了如親人般的溫暖，我非常感謝老師和同學們對我的幫助!

　　可是自從今年年初，物價飛漲，我突然發現曾經餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復燃了。雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付，但是在飛漲的物價面前對保持我的生活水平來說已經是無濟于事。

　　雖然我的家庭經濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成各項學習任務，也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交申請—申請國家勵志獎學金，請院領導給予審核!在今后的日子里，我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自己、鞭策自己，以求有更優異的表現!

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

助學金申請書 篇5

尊敬的學院領導：

　　我是學院法學系xx級5班的一名學生，學號是，籍貫云南昭通。家庭成員有父親、母親、姐姐、弟弟、我。由于家庭經濟困難，現在十分需要領導、學校、國家幫助我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。特向學院申請建立貧困生檔案，希望學院給予幫助和支持。

　　父母以打工為生，收入很不穩定。并且身體欠佳。

　　上大學來，我深知著上學的機會來之不易。我省吃儉用，化壓力為動力，無時無刻努力著，各門功課均努力學習，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學。現在大一的我是入黨的積極分子。我希望通過我的努力，能讓我的家人欣慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

　　我也一直從事探索著各種能夠賺點生活費的工作。做過促銷、做過外場主持、自己也做過些買賣。利用自己所學的知識以及發達的網絡資源，我慢慢的在生意買賣方面有了些思路。我不在課余的時間玩游戲，睡覺。我學會充分的利用自己所有的資源為家里減輕負擔。大學生本應自信、自強、自立，但高額的學費，目前僅憑我個人能力是完全不夠的，希望學院領導體恤學生家長的艱辛，給予一定的扶助。

　　現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會，理解我求學之路的燃眉之急。我會以絕對的努力好好學習，爭取上進！只要自己一有能力，我將幫助所有有需要幫助的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

　　再次真摯的感謝各位領導！懇請學院批準建立檔案。

　　此致

敬禮

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

助學金申請書 篇6

　　尊敬的學院領導:

　　你們好!我是x國際經濟與貿易x班的學生麥x.由于家處農村，父母都是農民，而且家里又有兩個讀二本的和一個讀高中的學生，負擔甚重，不得已才向國家申請助學金，希望得到國家的幫助.

　　我生于一個七口家庭，父母養大我們非常之不易.但因為高考考得不太理想，我和妹妹都只考到二本成績，而大家都知道，現在學歷對我們找工作的影響之大，所以父母都選擇讓我們讀本科.20xx年之前，家里只有我一個是二本的，勉強還負擔得起，但是今年妹妹也考了二本，三萬多的學費讓父母一下子負擔不過來，而兩個姐姐大學畢業后工作幾年后也有歸屬了，有自己的家庭，也有開支，有負擔，這重擔還是在父母身上.在平時的空閑時間，我也會去做一些兼職來減輕父母的負擔，但這些相對于幾萬元的學費來說微不足道，只能當自己平時的生活費用.更糟糕的是妹妹的胃不好，經常要看醫生，而弟弟的鼻子也不太樂觀，去年手術后也還有些呼吸道的問題，這些都成為了家里的另一種負擔.

　　我知道父母供我們讀書不容易，在過去兩年中，我在各方面都努力地做到更好，比其他的同學付出更多.我現向國家申請助學金，并將本人的基本情況介紹如下，作為各位領導的評審參考.

　　一、思想方面

　　我在思想上積極進取，在入學之初，我便向黨組織遞交了入黨申請書，積極向黨組織靠攏.兩年來，我靠自身的努力，在老師與同學的幫助下很榮幸成為入黨積極分子，參加黨校培訓并順利通過考試.之后，我更加嚴格要求自己，工作勤勤懇懇，生活作風嚴謹，并自覺遵守學校規章制度，爭做模范學生起模范作用.

　　二、工作方面

　　在大學的空閑時間里，我積極參加社團活動和志愿活動，我還利用課余和周末時間做兼職，還適當參加一些學校或者社會舉行的大賽來提升自己的能力.在這些活動中，使我鍛煉了能力，擴大了視野，進一步為今后的發展打下了堅實基礎.

　　身為班干部，我虛心向別人學習，做到有錯就改，并聽取和采納老師和同學們好的建議.我始終以服務同學為宗旨，盡心盡力為班級服務，在利益面前，我堅持以大多數同學的利益為重，絕不以公謀私，贏得大家的尊重和支持.

　　三、學習方面

　　在學習上，我積極進取，從未放松對本專業知識的學習，在課堂始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自身的文學素養與人格素養.通過努力，我在大一第一學期獲得了中山大學南方學院的一等獎獎學金.平時，我還會自覺學習課本上沒有的知識，在空余的時間到圖書館博覽各種書籍、報刊、雜志等，上網查閱資料等來充實自己，補充現有知識的缺陷.我知道自己還有很多方面還需要進一步完善，在以后我會向更好發展，爭做一個全面發展的社會新型人才.

　　四、生活方面

　　我生于長于農村，在生活上，我節儉樸素﹑作風優良﹑性格開朗﹑嚴以律己、寬以待人.在我的大學生活中，我始終用一顆真誠的心對待人和事，并換來老師和同學的信任.在大學的這段時間里，我雖然沒有使自己變得十全十美，但是大學的學習和生活使我學到了很多，懂得了很多道理，怎樣面對周圍的人，怎樣處理事等等.為了以后更好地面對社會這所沒有圍墻的大學，我一定會不斷地給自己充電，充分發揮自己的優點，正視和克服自己的缺點，爭取在激烈的社會競爭中不斷取得成功.我相信只有把握住今天，好好努力奮斗，才能在今后的學習、工作和生活中不斷進步，創造出新的輝煌.

　　由于家庭的貧困，我特向學校申請國家助學金，它不僅會在經濟上給予我極大的幫助，更是對我學習成績、工作能力、綜合素質的肯定.如果上級能夠給予我這份榮譽，將是對我一種莫大的鼓勵，必將激勵我今后更加努力，做得更出色，為社會做出更大的貢獻!

　　敬禮!

助學金申請書 篇7

尊敬的學院領導：

　　您們好！由于家處農村，父母都是農民而且年紀比較大，加之沒有特長只能做靠務農為生。母親在數年之前，生了一場大病，現在只能做一些輕巧的家務活，生活的重擔落在了父親一人的肩上。隨著年歲的逐增，父親也因常年的勞累落下了膽結石和肩周炎，因經常病發需吃藥控制。高中的學雜費和父母所需的醫藥費是家庭陷入貧困。在20xx年我考入大學的時候，家鄉又遭遇了特大旱災，導致當年顆粒無收，家庭更是雪上加霜。當地政府根據我家的實際情況為我辦理了低保，每月有一百余元的低保添補家用。受惠與學校開展的綠色通道，助學貸款圓了我的大學夢。今年年初外祖父突然病勢，家里不得不再次借債安葬了外祖父，家庭更加貧困。

　　過去兩年半我中我擔任了土木0604班團支部書記，組織委員，生活委員，土建學院學生勤工助學分中心干事，土建學院學生勤工助學分中心副主任，現擔任勤工助學中心大三年級組長。現在作為一名大三學生，作為一名中共黨員，從入校至今我嚴格要求自己，打下堅實的專業基礎理論知識。我知道作為一名優秀的學生，不僅要工作努力，學習也要優秀。在大二學年中我學習成績名列前茅，取得了智力測評83、535，綜合測評83、94（班級第2），XX年6月被評為“勤工助學先進工作者”。在大一下半學期，我順利通過了國家cet-4考試，08年4月份順利通過四川省計算機二級考試。大二下學期我順利通過全國普通話二級測試。我很榮幸能夠有機會向您們呈上這份申請材料。我真誠的提出我的申請，并對個人資料匯報如下：

　　誠然，“今天我以西科為榮，明天西科以我為榮”，這既是一種使命，也是一種責任。作為一名西科學子，這是我想的，我也是這么做的。在過去的近一年里，我踏踏實實走好每一步，始終堅持“在其位，謀其政。認真做好每一件事”的工作、學習和生活方式。

　　一、思想政治方面

　　在這期間，我積極向黨組織靠攏，認真學習我黨基本理論知識，思想要求進步，按照黨的規章制度嚴格要求自己，不斷加強自身學習，充分發揮先進模范作用我政治素質過硬、作風正派、工作扎實，在學習和工作實踐中，一直按照共產黨員的標準嚴格要求自己。在團支部的首次團員民主評議中以絕對的優勢被評為優秀團員。順利的通過了我院的優秀團員的評選，推薦到學校參加評選。該生能夠自覺堅持學習黨的理論知識，努力提高自身的思想政治素質。該生參加了我院的團校，并順利結業。在團員意識上能很好的做到積極參加組織生活，按時交納團費，能完成一些支部交給的任務，與同學和睦相處，起到模范帶頭作用。嚴格遵守國家法律、法令、團紀、校規，集體主義觀念強，堅決服從組織安排，辦事原則性強。我于20xx年被當批準成為土木06級首批正式黨員。

　　二、學習方面：

　　來到大學我深知學習來之不易，刻苦學習。我始終將學習放在首位。上課認真聽講，課后及時完成作業，做到認真預習、復習兩個方面一起抓。并在課后熱情的幫助其他同學，另外，我積極閱讀有關管理學的書籍和資料擴大自己的知識面。同時，作為一名組織委員，我還有效的配合老師的工作，加強老師和其他同學的聯系，使班級擁有一個良好的學習氛圍。在大二學年中我學習成績名列前茅，取得了智力測評83、535，綜合測評83、94（班級第2），獲得院三好。XX年6月被評為“勤工助學先進工作者”。在大一下半學期，我順利通過了國家cet-4考試，并獲得外語成績優秀獎。XX年4月份順利通過四川省計算機二級考試。大二下學期我順利通過全國普通話二級測試。大二學年，我實現了一學期一個臺階，一學年比一學年優秀的目標。我堅信：在學校老師的教育指導下，在同學的幫助下，在我的努力下在今后的學習中我一定會取得更加優異的成績。

　　三、學生工作方面

　　20xx年XX月，我配合主任和干事組織貧困生心理講座——“心里茶室”。本次我中心邀請學院負責學生心理、有豐富工作經驗的老師為大一的同學們解答心理方面的問題，讓他們從生活的疑惑和迷茫當中走出來，積極面對來自生活的挑戰，并在戰勝困難的過程中認識自我、發現自我、挖掘自身潛能，從而達到在大學里提高自我的目的，并在此基礎上找到自己今后的奮斗目標，此次講座，獲得了學院乃至校勤工助學中心的一致好評。同時，自己也在主任的帶領下組織干事對“崗位拓展”和“勤工助學崗位信息回饋”調查。

　　在XX年和XX年中，自己也多次協助張煜老師、高娟副主任和農行相關人事對學院助學貸款的同學的資料收集、整理、發放以及誠信簽名。這期間，我感覺很累，但是我感覺很有成就感——我在為全院的貧困同學服務。

　　在XX年三月，為宣傳土建學院學生勤工助學中心我策劃了以“土建勤助為你服務”的宣傳活動。此次活動使同學進一步認識了我中心，擴大了我中心在同學們心中的影響。XX年4月，我和勤工助學分中心的其他干事到城里聯系了多個勤工助學崗位（嘉禾通訊城、萬方電腦，恒業科技），圓滿的完成了主任下達的任務，同時在劉尹主任的帶領下土建分中心在“五。一招聘會”也獲得了校勤工助學中心的好評，也得到了土建學子的一致認可。當然我能在中心取得這些機會，也多虧幾位主任和干事的賞識，百尺竿頭，更進一步，我會繼續努力的。現在，我擔任班里生活委員，每天、每次活動都認真地對同學進行考勤，認真完成團、班以及輔導員下達的任務，受到了輔導員的一致好評。

　　XX年擔任土建學院學生勤工助學分中心副主任期間，我先后組織和參加了20xx級新生入學綠色通道的辦理，組織我院同學參校勤工助學中心舉辦的家教培訓，組織貧困生開展自強之星演講大賽，參與我院的勤工助學專刊編寫等等。

　　成績和榮譽背后，是學校的發展給我創造的良好條件，是老師的悉心指導與同學的默默支持，也有我踏踏實實的付出和永不言敗的執著。不斷培養自身適應社會、參與競爭的能力，這也正是當代青年最應擁有的資本。學校的大環境下伴隨著巨大的發展，我也看到了其中自己成長的足跡。在人生的道路上，可以沒有輝煌的結果，但不能沒有閃耀的過程。

　　由于家庭的貧困我特向學校申請****助學金，但是它不僅會在經濟上給予我極大的幫助，更是對我學習成績、工作能力、綜合素質的肯定。如果學院能夠給予我這份榮譽，將是對我一種莫大的鼓勵，必將激勵我今后更加努力，做得更出色，為社會作出更大的貢獻！

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXX

　　申請日期：20xx年XX月XX日

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