醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請(qǐng)書范本

　　編號(hào)：

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 法定代表人

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼

　　機(jī)構(gòu)代碼

　　鑒定

　　申請(qǐng)

　　代理人姓名 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系 職業(yè)

　　職務(wù)

　　性別 身份證號(hào) 聯(lián)系電話

　　年齡 通訊地址

　　患者姓名 病案號(hào) 就診科室

　　委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫

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