醫(yī)保定點機構申請書參考模版
篇一：醫(yī)保定點醫(yī)療機構申請書
申請單位 烏魯木齊市水磨溝區(qū)李晶診所
申請時間 2012-3-11
新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障局印制
示范文本：
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
定點醫(yī)療機構申請書
申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院
申請時間 2004年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印制
篇二：定點醫(yī)療機構申請書(實例)
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。
三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。
四、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。
五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負責填寫。
六、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、執(zhí)業(yè)許可證副本；
2、大型醫(yī)療儀器設備清單；
3、上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費用、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；
4、符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；
5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院
申請時間： 2004年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印制
篇三：醫(yī)保定點機構申請書
申請單位 申請時間
湖南省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一印制
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請理由”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。
三、醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2、服務方式、診療科目及收費標準；
3、床位、大型醫(yī)療技術設備清單及收費標準；
4、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術人員構成；
5、科主任及高級職稱的衛(wèi)技人員名單；
6、上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；
7、符合醫(yī)療、機構評審標準的證明材料；
8、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
篇四：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書
申請單位：
申請日期：
蒼南縣人力資源和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、機構類別為:綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、衛(wèi)生院(所)、醫(yī)務室等。
三、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
四、“職工人數(shù)”一欄由單位內設醫(yī)療機構填寫服務本單位參加基本醫(yī)療保險的職工人數(shù)，其他類別醫(yī)療機構不填寫。
五、醫(yī)療機構向人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料:
1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費許可證副本及復印件、醫(yī)療機構等級證明材料及復印件;
2.社會保險登記證副本及復印件、社保經(jīng)辦機構出具的依法參保繳費證明;
3.法定代表人或主要負責人的身份證及復印件;
4.科室設置材料、醫(yī)務人員名冊、執(zhí)業(yè)證書、資格證書及復印件;
5.衛(wèi)生部門的書面意見;
6.藥監(jiān)、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
7.藥品經(jīng)營品種、醫(yī)療服務項目及價格清單(附提供盤片); 8.計算機設備及網(wǎng)絡設備清單; 9.內部管理各項規(guī)章制度;
10.上兩年度業(yè)務收支和服務量情況;
11.營業(yè)用房產(chǎn)權證或租房協(xié)議及營業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區(qū)分);
12.醫(yī)療保險工作分管領導和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會保障部門所需的其他材料。
六、欄目如填寫不下，請另附頁。
篇五：定 點 醫(yī) 療 機 構 申 請 書
NO:
成都市基本醫(yī)療保險
定 點 醫(yī) 療 機 構 申 請 書
申請單位_______________
申請時間_______________
成都市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設備清單
單位（簽章） 審核人: 填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設備的醫(yī)院在報送設備清單時，要附“大型醫(yī)用設備應用質量合格證”。
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