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裝修合同

時間:2022-09-12 15:30:53 裝修合同 我要投稿

【熱門】裝修合同范文集錦四篇

  在不斷進步的社會中,合同的法律效力與日俱增,合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規范。知道嗎,寫合同可是有方法的哦,以下是小編為大家整理的裝修合同5篇,歡迎大家分享。

【熱門】裝修合同范文集錦四篇

裝修合同 篇1

  甲方:_________

  代表人:_________

  乙方:_________

  代表人:_________

  依照《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規的規定,結合住宅裝飾工程施工的特點,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方經友好洽談和協商,就雙方的住宅裝飾工程的有關事宜,達成如下協議:

  一、工程概況

  1、工程地點_________.

  2、工程內容及做法:詳見雙方確認的工程預算表、施工圖和工程內容。

  3、承包方式:雙方商定采取下列_________種方式。

  (1)包工包料;

  (2)包工、包部分材料;

  (3)包工不包料。

  4、工程期限及保修期:工程期限_________天。自_________年_________月_________日起至_________年 _________月_________日止。保修期:_________月。自工程竣工經甲方驗收合格,雙方簽字之日起計算,并由乙方開具工程保修單。

  5、合同價款及付款方式:

  本合同總價為(大寫):_________(小寫)_________元,合同生效后,甲方按下表中的約定向乙方支付工程款:

  工程驗收合格后,乙方應向甲方提出工程結算單,并將有關資料送交甲方,由甲方在五天內審核完畢如無異議視為同意,并在簽字同時結清工程余款,工程發票(合同總價)中所應繳納的稅金由甲方承擔。

  二、雙方應盡的責任及義務

  甲方:

  1、開工前_________天,為乙方入場施工創造條件,騰空房間,清除影響施工的障礙物,對只能騰空的部分房屋而滯留的家具、陳設應歸堆,遮蓋,采取保護措施;

  2、提供施工期間的水源、電源,并承擔相應費用;

  3、負責協調施工隊和鄰里之間的關系;

  4、不得變動建筑主體或者承重結構,如確需折改原建筑結構、設備管線,負責到有關部門辦理相應的審批手續;

  5、協調有關部門做好現場保衛、消防、垃圾處理等工作,并承擔相應費用;

  6、對工程質量、施工進度進行檢查和監督;

  7、甲方家庭成員對工程的意見,均需經過甲方代表與乙方接觸。

  乙方:

  1、根據施工圖紙,提供施工方案和進度計劃,交甲方備案認可;

  2、施工中嚴格執行安全施工操作規范、防火規定、施工規范及質量標準,按期保質完成工程;

  3、負責對現場設施和工程成品的保護,防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損害等事故發生,如有發生,應盡快負責修復;

  4、文明施工,佩證上崗,保證施工現場的整潔,盡量減少噪音,不擾民及污染環境,工程完工后負責清掃施工現場。

  三、工程變更

  1、工程施工過程中,甲方提出修改意見及增減工程項目時,須提前與乙方聯系,并簽訂書面變更協議后,方能進行該項目的施工。

  2、甲方私自與工地施工人員商定更改施工內容所引起的一切后果,由甲方自負,給乙方造成損失,延誤工期的,還應賠償。

  四、材料、設備的供應

  1、由甲方提供的材料設備,應為附合設計和國家標準要求的合格產品,并應按施工進度計劃及時供應到現場,并事先通知乙方,雙方對所供應材料的數量及外觀進行共同驗收,辦理交接手續后由乙方負責保管,并收取一定的保管費用,如造成損失,由乙方負責賠償。

  2、甲供材料未經甲方同意不得挪作他用,乙方如挪用,按挪用材料的雙倍價格補償給甲方。

  3、由乙方提供的材料、設備,必須與所供的材料明細表中的品種、規格、型號、品種、等級、質量、計量標準及數量相符,經甲方簽字認可后再行使用。

  4、乙方提供的材料設備如不符合國家標準質量要求或規格有差異時,禁止使用;如已使用,其后果和損失均由乙方承擔。

  五、質量標準及驗收

  1、本工程質量標準按20xx年1月10日發布的江蘇省《住宅裝飾質量標準》執行。

  2、工程驗收分隱蔽工程驗收、中間驗收和竣工驗收三部分,其中對隱蔽工程和中間驗收應由甲、乙雙方及時辦理,以便進入下道工序施工,甲方如不能按通知時間到現場視作同意。工程全部結束后,乙方應通知甲方在5天內組織驗收,填寫工程驗收單。如甲方因故不能在5天內參加驗收,應及時以書面形式通知乙方,另定驗收日期,甲方應承認竣工日期,并承擔乙方的看管費和相關費用,驗收合格簽字后,結清工程余款,工程保修單即行生效

  3、如未經驗收,甲方自行搬入家具或居住,則視為驗收合格。

  4、施工過程中雙方對工程質量發生爭議,由質檢部門對工程質量予以驗證,經驗證工程質量不符合合同約定及質量標準的,驗證過程支出的相關費用由乙方承擔,如符合合同約定和質量標準的,驗證過程支出的相關費用由甲方承擔。

  5、室內環境質量。乙方與甲方共同做到

  使用符合國家標準(國家質量檢驗檢疫總局20xx年1月1日發布實施)的建筑裝飾材料。工程完工后,乙方應根據國家質量檢驗檢疫總局和建設部20xx年1月1日聯合發布實施的“民用建筑工程室內環境污染控制規范”,進行室內環境的檢測,并提供檢測報告。檢測費用根據建設部建辦質(20xx)17號文件精神,室內環境質量檢測屬裝修裝飾工程最后一個環節,應列入工程預算中,檢測結果不合格,雙方應分析原因,明確責任,責任方應承擔由此產生的治理費用。

  6、甲方如有特殊施工項目和特殊質量要求,雙方應確認,并另簽補充合同。

  六、工期延誤

  1、對以下原因造成竣工日期延誤,經甲方確認簽字,工期相應順延:

  (1)工程量變化和設計變更;

  (2)不可抗力;

  (3)甲方同意工期順延的其他情況。

  2、因甲方未按約定完成其應負責的工作而影響工期的,工期順延,因甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量的,返工費用由甲方承擔,工期順延。

  3、甲方不按期支付工程款,合同工期相應順延。

  4、因乙方責任未按期開工或無故中途停工而影響工期的,工期不順延,因乙方所提供的材料、設備質量不合格或造成的工程質量存在問題的,返工費用由乙方承擔,工期不順延。

  七、工程監理

  若本工程實行工程監理,甲方與監理公司另行簽訂《工程監理合同》,并將監理單位、監理工程師的姓名、聯系電話及其職責等通知乙方。

  八、違約責任

  1、合同雙方中的任何一方因未履行合同約定或違反國家法律、法規及有關政策規定,受到罰款或給對方造成損失的均由責任方承擔責任,并賠給對方造成的直接經濟損失。

  2、合同生效后,在合同履行期間,任何一方在雙方未取得一致意見并辦理合同終止手續的情況下擅自解除合同,應按合同總造價的5%作為違約金,會付給對方,因一方擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金時,應進行補償。如一方因故無法履行合同時,應及時通過另一方法辦理合同終止手續,并由責任方賠償對方相應的經濟損失。

  3、甲方責任:

  (1)未按合同規定的時間、要求提供材料、設備,應償付乙方因此造成的停工、誤工機械臺班的實際損失。

  (2)由于甲方提供的材料、設備質量的規格差異,乙方向甲方提出,甲方仍表示使用而影響工程質量,其返工費用由甲方承擔。

  (3)工程未經驗收,甲方提前使用造成質量問題或損壞,由甲方承擔責任。

  (4)甲方未按約定期支付工程款的,每延誤一天向乙方支付合同價款1‰的滯納金。

  (5)甲方未辦理有關手續,要求乙方拆除原有建筑結構設備管線,乙方有權拒絕施工。

  4、乙方責任

  (1)工程質量不符合合同規定,甲方有權要求無償修理或返工,造成的損失由乙方負責。

  (2)乙方擅自折改原有建筑結構或設備管線,由此造成的損失或事故(包括罰款)由乙方承擔。

  (3)乙方應妥善保護甲方提供的材料和設備等,如有損壞,應予賠償。

  (4)由于乙方原因,致使工期延誤的,每延誤一天向對方支付合同價款1‰的滯納金。

  九、合同爭議的解決方式

  本合同在履行過程中產生的爭議,由當事人雙方協商解決,也可由有關部門進行調解,如調解不成的,可提交蘇州仲裁委員會仲裁。

  十、其它約定事項

  1、因施工而產生的垃圾清除和材料搬運,甲方可委托乙方負責,其費用由甲方負責。

  2、施工期間,甲方將外屋鑰匙各1把,交乙方保,工程竣工驗收后,甲方負責提供新鎖,由乙方當場安裝好后交付甲方使用。

  十一、附則

  1、雙方另有約定,可簽訂補充合同。

  2、本合同(包括附表)經雙方簽字(蓋章)后生效,合同履行完畢后終止。

  3、本合同和補充合同具有同等法律效力。

  4、本合同簽訂后工程不得非法轉包。

  5、本合同一式_________份,雙方各執_________份。

  甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

  代表人(簽章):_________法定代表人(蓋章):_________

  電話或手機:_________電話或手機:_________

  _________年____月____日_________年____月____

裝修合同 篇2

  發包方(甲方):____________________________________________

  承包方(乙方): _____________________________________________

  合 同 編 號: ______________________________________________

  合肥市建筑裝飾協會制定

  使 用 說 明

  1、 此合同文本適用于本市行政區域內的住宅室內裝飾裝修工程。

  2、 工程承包方(乙方),應具備工商行政管理部門核發的營業執照,并具有 承攬住宅室內裝飾裝修工程的相應資質。

  3、 甲、乙雙方當事人直接簽定此合同的,應一式叁份。甲方執一份,乙方執 兩份。

  住宅室內裝飾裝修工程施工合同協議條款

  發包方(以下簡稱甲方): 委托代理人(姓名):

  身份證號碼:聯系電話: __________________________________________

  承包方(以下簡稱乙方):____________________________________________________________________________________

  營業執照號:_______________________________________ 法定代表人:________________________________________

  本工程設計人: ________________________________________________________________________________ 聯系電話:

  施工隊負責人: ________________________________________ ________________________________________ 聯系電話:

  依照《中華人民共和國合同法》及其它有關法律、法規的規定,結合本市住宅室內裝飾裝修的特點,甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,就乙方承包甲方的住宅室內裝飾裝修工程(以下簡稱工程)的有關事宜達成如下協議:

  第一條工程概況

  1.1 工程地點: __________________________________________________________________________________________

  1.2 工程裝飾裝修面積: _____________________________________________________________________________

  1.3 工程內容及做法:(見附表1:住宅室內裝飾裝修工程施工項目確認表;附表2:住宅室內裝飾裝修工程內容和做法一覽表。)

  1.4 工程承包方式,雙方商定采取以下第 _______ 種承包方式:

  (1) 乙方包工、包基礎施工材料、包部分(或全部)主材(以甲方委托乙方代購主材清單為準);

  (2) 乙方包工、包基礎施工材料,甲方提供主材(見附表3:甲方提供裝飾裝修材料明細表)。

  1.5 工程期限 _____________________ 工作日。

  開工日期 _______ 年_______月_______日(首期工程款到位后的第三天為開工日期); 竣工日期 _______ 年_______月_______日(按約定質量驗收標準驗收合格的日期為竣工日期)。

  1.6 合同價款:本合同工程造價為(人民幣) _______________________________________ 元; 金額大寫:_____________________________________________________________________________________ 元。 (見附表4:住宅裝飾裝修工程報價單)

  第二條工程監理

  本工程若實行工程監理,甲方與監理公司另行簽訂《工程監理合同》,并將監理工程師 的姓名、單位、聯系方式及監理工程師的`職責等書面通知乙方。

  第三條施工圖紙

  3.1 設計方案和施工圖紙必須符合《民用建筑工程室內環境污染控制規范》 GB50325-20xx要求。

  3.2雙方商定施工圖紙采取以下第 _____________ 種方式提供:

 。1) 甲方自行設計并提供施工圖紙,圖紙一式三份,甲方執一份,乙方執兩份;

 。2) 甲方委托乙方設計施工圖紙,圖紙一式兩份,甲方、乙方各執一份(須雙方在 每頁圖紙上簽字方為有效)。設計費用________________元,由甲方支付(此費用不在工程價款內)。

  第四條甲方義務

  4.1 開工前三天,為乙方入場施工創造條件,包括:搬清室內家具、電器等陳設,以不影響施工為原則;乙方不對余留陳設負責。

  4.2 提供施工期間的水源、電源,并承擔其費用。

  4.3 負責協調施工隊正常施工過程中與鄰里之間的關系。

  4.4 不得有下列行為:

  (1)隨意改動房屋主體和承重結構;

 。2)禁止在外墻上開窗、門或擴大原有門窗尺寸,拆除連接陽臺門窗的墻體;

  (3)在室內鋪貼1厘米以上石材、砌筑墻體、增加樓地面荷載;

  (4)破壞廚房、廁所地面防水層和拆改熱、暖、燃氣等管道設施。

  4.5 負責辦理物業管理部門的開工手續;并承擔物業管理部門的各項費用。

  4.6 凡涉及4.4款的變動,甲方應當向物業部門或房屋管理部門提出申請,由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位對改動方案的安全使用性進行審定并出具書面證明,負責到有關部門辦理相應的審批手續并交乙方備案。

  4.7 參與工程質量和施工進度的監督,負責工程過程中的材料和階段性驗收。

  第五條 乙方義務

  5.1 嚴格按甲方簽字認可的圖紙施工。

  5.2 施工中嚴格執行施工規范和質量標準,保質按期完成工程施工。

  5.3 施工中嚴格執行安全施工規范。因違反安全施工規范出現工傷事故,由乙方內部自行承擔,與甲方無關。

  5.4 施工中嚴格執行施工防火要求。由于施工造成火災事故,由乙方承擔,給甲方造成損失的,負賠償責任。

  5.5 嚴格執行國家有關施工現場管理的規定,做到不污染環境,不擾民。

  5.6 保證施工現場的整齊有序。

  5.7 工程竣工后負責清掃施工現場。(不包括專業保潔)

  5.8 負責做好竣工交付使用前的成品保護工作(甲方委托他人進行其他施工項目造成交叉施工除外)。

  5.9 嚴格執行國家、本市及物業管理部門的強制停止施工和臨時靜音施工規定。

  第六條 工程變更

  6.1 甲方變更或增減施工項目時,應與乙方協商,雙方簽署《工程洽商單》(見附表5:住宅裝飾裝修工程項目變更表),明確調整的價款和工期的相應增減。

  6.2 合同履行中的各項協商事宜、項目變更等均須由乙方施工代理人與甲方共同商定并簽署書面協議或《工程洽商單》,任何口頭承諾或口頭協議均無效。

  6.3 工程增減項或變更應適當順延工期。

  6.4 合同簽定后,甲乙雙方中任一單方面要求解除合同,須按合同額的20%賠付對方違約金。

  第七條材料供應

  7.1 由乙方采購的主要施工材料、設備,進場時應通知甲方到現場驗收,如不符合設計、施工要求或規格有差異,應禁止使用,甲方有權要求更換,如已使用,對工程造成損失的,乙方無條件整修并承擔其費用。

  7.2 由乙方購買的主要施工材料、設備,在工程施工過程中,甲方如需變更,雙方須先填寫《變更洽談單》,確認品牌及價格后,乙方方可購買任何口頭承諾無效。

  7.3 由甲方負責采購供應的材料、設備,應是符合設計及施工要求的合格產品,并按施工進度送到工地現場,雙方共同驗收并辦理交接手續,由乙方負責保管,由于保管不當造成的損失,由乙方負責賠償。因甲方供料延誤或發生質量問題、規格差異造成工期延誤以及給工程造成損失的,由甲方承擔。

  7.4 雙方所提供的建筑裝飾裝修材料、設備,必須符合國家質量監督檢驗檢疫局發

裝修合同 篇3

  甲方:

  乙方:

  甲方將_______________________工程發包給乙方施工,為了明確雙方責任、保證施工順利進行,經雙方充分協商,特簽訂本合同,雙方共同遵守執行。

  第一條 工程名稱:

  第二條 工程地點:

  第三條 工程內容:

  第四條 工程造價及結算方式

  1、本工程平涂面積______m2,單價為______元/m2(此單價不含稅金、配合費)。

  2、工程總造價為___________,以現金結算,乙方包工包料,完工后按實際完成工程量(門窗不除空、不除踢腳線)計算,并結合簽證按實際結算。

  第五條 合同工期

  甲方發出進場通知后,______天內乙方必須安排工人進場施工,有效工期為______天。

  在施工過程中如遇以下任何一種情況,工期順延:

  1、遇到不可抗拒的災害或事故。

  2、甲方要求變更設計圖紙,工程內容或增加項目。

  第六條 工程款支付

  甲方在乙方將工程材料送至現場時應付乙方材料款的_____(按送貨單)。乙方工程分四次工程量(第一遍膩子粉,第二遍膩子粉,第一遍墻漆,第二遍墻漆),甲方應在乙方每完成一次工程量付工程進度款_________萬元整。工程竣工驗收合格,剩余工程款一次性付清。

  第七條 甲方、乙方責任范圍

  一、甲方責任

  1、甲方提供用水、用電和工人住宿位置,甲方承擔此費用。

  2、按第六條支付乙方進度款。

  3、負責提供施工相關的資料。

  4、甲方派__________為工地現場代表,幫助乙方解決應由甲方負責的問題,與乙方協商解決施工中出現的問題,及時辦理乙方送達的關于工程進度現場簽證工作。

  5、負責組織工程的竣工驗收。

  二、乙方責任

  1、嚴格按甲方確定的施工圖及說明進行施工,保證質量,按時完工并交付使用。

  2、乙方要派__________為工地現場代表,負責行使乙方的權力和義務。

  3、乙方進場人員由專人管理并服從甲方統一管理。

  4、做好文明施工,工完場清工作。

  第八條 違約責任及爭議解決辦法

  1、乙方按合同規定的質量標準進行施工,如屬乙方責任所發生施工質量問題,乙方必須返工,由此產生的費用均由乙方承擔。

  2、合同履行過程中如果發生爭議,雙方協商解決,如果無法達成協議,提交有關仲裁機構或向法院起訴解決。

  第九條 其他事項

  1、合同未盡事宜,雙方另行簽訂補充協議,補充協議具有同等法律效力。

  2、本合同壹式叁份,甲方執壹份,乙方執貳份,經雙方簽字蓋章生效,至工程價款全部結清后自動失效。

  3、合同簽訂地點:

  甲方: 乙方:

  甲方代表: 乙方代表:

  電話: 電話:

  地址: 地址:

  年月日

裝修合同 篇4

  發包方: (以下簡稱甲方)

  承包方: (以下簡稱乙方)

  一、協議內容:

  甲方委托乙方對甲方需裝修的店內裝飾進行設計及施工。

  二、乙方按甲方書面確認的裝飾方案即由其提供的設計資料進行施工(設計方案包括平面圖、電氣施工圖、施工布置圖、附件施工要求及施工工藝流程表等)。

  三.甲方的權利和義務

  甲方的權利

  1、甲方有權對不符合甲方設計意圖的地方要求返工的權利;

  2、對乙方裝修過程中的重大質量問題,甲方除有要求乙方賠償的權利外,還有終止合同的權利。

  甲方的義務

  1、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續,保證乙方能夠順利進場施工,除法律、法規和規章規定應當有乙方辦理的手續外。

  2、提供符合施工要求的水源、電源。

  3、參與工程質量和施工進度的監督,負責材料進場、竣工驗收確認。

  4、按照約定的期限支付工程費。

  四.乙方的權利和義務

  (一)乙方的權利

  1.乙方有按時取得勞動報酬的權利,甲方應按合同約定的付款方式支付裝飾款。

  (二)乙方的義務

  1、施工中嚴格執行安全施工規范、防火規定、施工規范及質量標準,按期保質完成工程。

  2、未經甲方同意或有關部門批準,不得隨意拆改原建筑機構及各種設備管線。

  3、對于施工過程中的有關事項(如材料的進場、隱蔽工程的驗收、竣工驗收等)需要甲方確認的,應當及時并給予其必要的準備時間。

  4、自甲方交付乙方之日起,乙方應協助甲方保管施工現場各類物品,嚴格執行有關施工現場管理的規定,工程完工后負責清掃施工現場。

  5、嚴格按甲方要求施工,乙方有義務憑其豐富的經驗向甲方提供建設性意見供甲方參考,直至甲方滿意;

  4.愛惜甲方原材料,精打細算,如因故意造成原材料的浪費、短少由乙方負責賠償;

  5.精心施工,認真負責,質量要求: 具體質量要求參照甲方提供圖紙要求的施工質量;施工質量要符合設計要求和國家規范標準。

  五、 工程內容及合同金額:

  1、工程內容及單價按甲乙雙方認定的裝飾實際項目計算。

  2、 合同預算金額:

  本協議裝飾預算金額為人民幣: (大寫)

  本協議裝飾預算金額為人民幣: (小寫)

  在施工過程中為了更好體現裝飾效果,合理利用資源,如遇材料變更,施工工藝變更等事項,乙方應及時向甲方提出建議,并得到甲方的認可?蓪ο鄳b飾預算總金額進行浮動,不得超出預算金額的20%,超出部分友好協商。

  六、 關于工程價款及結算

  1、合同生效后,發包人按約定,直接向承包人支付工程款:

  第一次 總工程款的 70%,即工程開工起 支付___________元。

  第二次 總工程款的25% ,即各部件裝配結束 支付___________元。

  第三次 總工程款的5% ,即保潔工程結束 支付___________元。

  七、協議工程完成期限:

  1、本工程施工期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

  2、因甲方及其代理人(代表)原因(物料供應不及時、不按期支付工程款等)導致工期延誤的,工期順延。因乙方及其代理人(代表)原因導致工期延誤的,工期不予順延。

  八、關于材料供應和保管

  1、對一方提供的任何材料和設備,如不符質量要求或規格有差異的,對方有權要求更換,提供方應當予以更換。由此造成的費用曾加部分,有提供方承擔。

  2、材料和設備進場后,統一由乙方負責保管和使用,如因保管不善或者使用不當造成的不必要的浪費、損失或者丟失,應當由乙方負責,施工過程中的正常消耗除外。

  九、關于質量和驗收

  1、工程以施工圖紙、作法說明、設計變更為質量評定驗收標準。

  2、由于甲方擅自指揮乙方所屬人員或第三方人員進行施工所導致的工程質量,由甲方自行負責。由乙方負責返工的,返工費費用由甲方負責。

  3、乙方承諾自竣工日期起,為工程項目保修1年,終身維護。損耗品、使用不當、人

  為破壞以及非工程自身原因的損壞不在保修范圍。

  十、 違約責任:

  1、甲方在乙方施工過程中發現有重大質量問題或乙方在設計過程中故意隱瞞一些必須要實施的工程項目,然后在施工過程中要求增加并抬高單價,甲乙雙方在協商不成功的條件下,甲方有權中止合同,合同中止后,乙方應該賠償甲方30%的違約金作為甲方另找裝飾公司的損失,而已經完工的合格工程量甲方可按裝飾預算單價支付給乙方。除此類原因外,甲方未經乙方同意不得終止合同,否則甲方必須賠償乙方總工程款的30%作為違約金;

  2、乙方未經甲方同意中止合同,則乙方必須賠償甲方總工程款的30%作為違約金,并退回已經預付的所有款項。 而戰爭及自然災害的因素、法律、國家政策等不可抗力等原因造成協議無法履行除外。本協議未完善之外、雙方友好、平等協商解決,如協商不成按本合同及中華人民共和國合同法及相關的法律法規處置。

  3、若由于甲方未能按協議規定的日期交付工程款給乙方,或由于甲方原因或因停電、停水造成的誤工,則工期順延。

  4、本工程有部分材料為甲方購買,此類材料的質量不在乙方的保修范圍內,但乙方有義務憑其豐富的經驗向甲方提供建設性意見供甲方參考直至甲方滿意;如因甲方拖欠此類材料造成的誤工,則工期順延。

  5、工程期間,裝飾押金為甲方支付,辦理出入證等工程所使用的水電費用由甲方負責。

  本協議共2頁一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方(發包方): 乙方(承包方):

  電話(或手機): 電話(或手機):

  確認日期: 年 月 日 確認日期: 年 月 日

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