住院病歷質量監控管理制度

　　在我們平凡的日常里，越來越多地方需要用到制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。大家知道制度的格式嗎？以下是小編收集整理的住院病歷質量監控管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

住院病歷質量監控管理制度1

　　一、病歷質量書寫要求:

　　1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強特種泵本科室病歷質量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的'賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

　　二、病歷質量檢查獎懲規定

　　1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

　　2、對于不合格病歷,一經發現要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

住院病歷質量監控管理制度2

　　附屬醫院病歷全程質量監控、評價、反饋制度

　　1、醫院病歷在病案管理委員會領導下實行全程質量監控,設立環節質量控制和終末質量控制,定期對運行病歷和歸檔病案進行質量抽查和開展評比。

　　2、病歷書寫質量應以《江西省病歷書寫規范》為標準進行。各科環節質控員每月對本科住院病歷進行二次質量檢查,對發現的問題及時在科室會上進行通報和組織整改。

　　3、院終末質控員每天對各科出院歸檔病歷進行檢查,對不符合要求的,當即反饋至本人知曉,督促整改,將檢查情況予以記錄。

　　4、出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,由終末質控員進行終末質量檢查,凡不符合規范標準的'應及時通知責任醫師來病案室補記,直到符合標準為止。

　　5、院質控辦每月對運行病歷質量進行檢查,每月最后一周召開各科環節質控員工作會議,將各科病歷書寫存在的問題以書面"病歷質量月反饋表"的形式通知各科,各科必須在三天內將整改落實情況填寫在反饋表中,返還院質控辦。

　　6、院質控辦對病案質量檢查后進行質量評定,劃分等級并進行登記,每月將檢查結果進行分析和總結并向分管院長匯報,并在每月第二周全院中層干部會上進行點評、通報。

　　7、病案管理委員會每季組織病歷質量檢查、評比,并通過會議進行點評、通報,檢查評比結果與醫務人員個人獎懲掛鉤。

住院病歷質量監控管理制度3

　　一、目的

　　完善醫療文件構成及書寫規范，提高病歷質量水平，以提高醫院整體醫療質量。

　　二、范圍

　　適用于與病歷書寫質量相關的全部工作。

　　三、內容

　　1、在質控科主任的'領導下，負責全院住院病歷質量的控制管理工作。

　　2、每月至少對全院的住院運行病歷的質量進行一次隨機檢查。重點檢查疑難危重病例、重大(特甲類)手術病例、技術指標病例及死亡病例。

　　3、參加醫院組織的“院長大查房”和質控科等有關職能部門組織的病歷或醫療文書檢查活動，對存在的問題及時向科室反饋，提出整改意見和整改時限，并對整改結果進行復查。

　　4、每月上旬以書面形式向質控科、醫務部、主管院長報告上一月全院歸檔病歷的整體情況。

　　6、針對病歷質量檢查中存在的問題，每季度舉辦一次提高病歷書寫質量的展評、培訓和講座。

　　7、對醫保和農合病歷質量的審核中，凡達不到出科歸檔或未按照國家和地方政府有關規定使用藥物的不規范病歷，則立即給予糾正。

　　四、支持性文件

　　1、《病歷書寫基本規范》(衛生部20xx年版)

　　2、《三級綜合醫院評審標準》(20xx年版)

　　3、《醫院工作制度與人員崗位職責》(衛生部20xx年版)

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