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醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度（精選16篇）
在不斷進步的時代，制度的使用頻率逐漸增多，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編收集整理的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 1
一、建立醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn)制度，感染控制科人員參加全國、全省的相關(guān)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，以提高管理水平及業(yè)務(wù)。
二、定期對各級管理人員和醫(yī)務(wù)人員、物業(yè)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的常規(guī)培訓(xùn)，包括管理知識、專業(yè)知識。
三、醫(yī)院每年對新上崗人員、進修人員、實習(xí)學(xué)生、保潔員等進行醫(yī)院感染知識的'崗前培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時。考核合格后方可上崗。
四、每年舉辦1—2期由兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士參加的醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班，進行醫(yī)院感染知識的再學(xué)習(xí)。
五、在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)開辟醫(yī)院感染專欄，定期發(fā)布本院醫(yī)院感染情況及最新動向，宣傳醫(yī)院感染知識。
六、醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)每年不少與15學(xué)時，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少與6學(xué)時。
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目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制水平。
內(nèi)容：
一、各級人員接受培訓(xùn)學(xué)時要求：
1、醫(yī)院感染管理專職人員參加市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的'學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時。
2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。
3、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。
4、新上崗人員進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。
二、每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容
1、對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標準，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。
2、對全院醫(yī)務(wù)人員：相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制度
三、培訓(xùn)管理制度
1、準時參加培訓(xùn)，不遲到、不早退。
2、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請假。
3、每年組織1—2次院感知識考試。
4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進行相關(guān)知識學(xué)習(xí)
5、對有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。
6、參加市質(zhì)控中心、疾控中心有關(guān)培訓(xùn)。
7、科室定期學(xué)習(xí)無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識。
8、對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識的崗前知識培訓(xùn)。
9、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 3
為了有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各級各類人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并作為在職教育的重要組成部分。
一、醫(yī)院全體職工必須接受有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、工作流程、標準等知識的培訓(xùn)。
二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。
三、工勤人員應(yīng)當掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的.衛(wèi)生清潔和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。
四、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識，能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
五、新上崗人員、進修生、實習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時。
六、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員每年進行全院性醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、考試1～2次；各科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次，做好培訓(xùn)記錄；每季度對科室醫(yī)護人員進行一次醫(yī)院感染知識考核一次，對考核的時間、地點、內(nèi)容、考試成績進行記錄。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 4
一、院內(nèi)感染管理小組組織形式
1、為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由護士長、科主任及部份業(yè)務(wù)骨干組成。
2、除各科室日常業(yè)務(wù)工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導(dǎo)工作。
3、小組采取現(xiàn)場自查與他查、總結(jié)與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結(jié)合的工作方式。
二、院內(nèi)感染管理小組主要工作任務(wù)：
1、草擬、制定、修改控制院內(nèi)感染規(guī)范、院內(nèi)感染的措施及有關(guān)規(guī)章制度。
2、組織討論并決定建立感染控制的監(jiān)測方法。
3、研究院內(nèi)感染現(xiàn)狀及存在的'主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。
4、負責對控制感染管理人員、醫(yī)生和護理人員的培訓(xùn)和宣傳教育工作。
三、預(yù)防院內(nèi)感染措施：
1、各科室加強對院內(nèi)感染的控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。
2、負責對全院的消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監(jiān)測，對急診室、搶救室、觀察室、手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫并做好記錄。
3、嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，各類物品均應(yīng)按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應(yīng)有明顯標記，并注明消毒日期；供應(yīng)室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監(jiān)測，并做好記錄。
4、注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液浸泡半小時后方可送回供應(yīng)室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應(yīng)當全部燒毀。
5、做好終末消毒，凡出院、轉(zhuǎn)院及死亡病人的床旁及區(qū)域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。
6、嚴格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴格無菌技術(shù)，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)及時處理各種并發(fā)感染。
7、各科室如出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)當及時向院內(nèi)感染管理小組報告；院內(nèi)感染管理小組對措施的執(zhí)行情況進行經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時研究決。
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一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《安徽省實施〈醫(yī)院感染管理辦法〉細則》要求，制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度。
二、應(yīng)重視醫(yī)院感染管理的人才培養(yǎng)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。
三、建立醫(yī)院感染專職人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)院感染專職人員每年至少接受二次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時間不少于15學(xué)時。
四、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)制定并實施對本院工作人員的培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的.培訓(xùn)與考核。院感知識培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。
五、醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時，考試合格方可上崗。
六、醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。
七、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。
八、工勤人員應(yīng)當掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，每年接受培訓(xùn)時間不少于2學(xué)時。
九、醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)進行院科二級培訓(xùn)，院感辦定期或不定期對臨床科室的培訓(xùn)效果進行督查。
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一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度
1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。
3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。
4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。
二、醫(yī)院感染管理科工作制度
1、加強業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫舐省?/p>
4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。
11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。
12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。
13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。
三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
1、各科室應(yīng)加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。
2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。
3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標準預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。
4、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：
（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。
（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%
（3）紫外線照射強度不得低于70 uw/cm2。新進燈管≥90 uw/cm2
5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。
6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。
7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。
四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
1、臨床主管醫(yī)生要認真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。
2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。
5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。
7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。
五、抗生素應(yīng)用管理制度
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作
2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。
4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。
六、無菌技術(shù)操作制度
1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。
5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。
6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。
8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。
10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。
七、消毒隔離制度
1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。
2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。
3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應(yīng)定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。
5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。
9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進行清潔或消毒。
10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。
八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。
2、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。
3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。
4、使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。
5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的.監(jiān)督檢查職責。
3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。
5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。
7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。
十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度
按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。
1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。
2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。
3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。
4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。
5、存放地設(shè)置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。
7、暫存處負責，轉(zhuǎn)運，焚燒。
十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度
1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃
2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。
3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新。
4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓(xùn)。
6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。
十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。
3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uw/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。
4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。
5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評價。
十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度
認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。
1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。
6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。
十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度
1、醫(yī)護人員在下列情況下應(yīng)當洗手：
（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫(yī)護人員洗手的方法是：
（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；
（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
a. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
d. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行
e. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
f. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；
g．必要時增加對手腕的清洗。
（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。
3、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。
4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；
（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；
（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫(yī)護人員在下列情況時應(yīng)當進行手消毒：
（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；
（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 7
一、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。經(jīng)管醫(yī)生須準時填寫《醫(yī)院感染病例記下表》。
二、《醫(yī)院感染病例記下表》送醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科接表后舉行收集、收拾、統(tǒng)計、分析、歸檔。
三、發(fā)覺在同一病區(qū)3例以上的相同感染病例，應(yīng)立刻電話報告醫(yī)院感染管理科，并準時實行控制措施，防止發(fā)生爆發(fā)流行，對不準時報告與隔離的個人與科室按規(guī)定處理。
四、疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)準時采集標本送檢，已留標本者，在轉(zhuǎn)科后標本報告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補填記下表。
五、醫(yī)院感染管理科每月舉行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，每例扣50元。
六、醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院感染病例舉行統(tǒng)計、分析，并作出反饋。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 8
一、各科醫(yī)護人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度。
二、醫(yī)院發(fā)生感染流行或暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科立即報告主管院長，并通報相關(guān)部門。
三、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生局。
四、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染患者進行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理和報告。
六、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的`原因，制定、組織落實的控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。
七、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。
八、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 9
廣泛開展合理、科學(xué)輸血，提高輸血風險意識、安全意識，嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)輸血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本方案。
一、組織構(gòu)成
醫(yī)院臨床輸血管理委員會是控制臨床輸血感染的最高組織形式，具體領(lǐng)導(dǎo)并督查各臨床科室開展輸血感染控制工作。
各臨床科室輸血管理小組負責督促執(zhí)行臨床輸血工作的輸血指征把關(guān)、輸血前檢查、血液交接核對、血液質(zhì)量檢查、輸血前查對、無菌操作、輸血不良反應(yīng)觀察等環(huán)節(jié)管理。
二、工作目標
執(zhí)行無菌操作技術(shù)，遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，力爭輸血感染率控制為零;嚴密觀察輸血過程，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率控制在3%以內(nèi);嚴格執(zhí)行曲靖市衛(wèi)生局規(guī)定，確保市中心血站為臨床用血唯一來源地，堅決打擊自采自供血液的非法行為，嚴格控制經(jīng)血液途徑傳播疾病感染的`發(fā)生。
三、實施措施
(一)加強培訓(xùn)
輸血管理委員會每年至少開展一次臨床輸血知識培訓(xùn)活動，提高全員輸血安全意識及輸血醫(yī)學(xué)理論水平。醫(yī)務(wù)科及血庫、各科室加強臨床輸血技術(shù)管理，開展臨床輸血技術(shù)訓(xùn)練，提高臨床輸血管理水平和輸血技術(shù)操作能力。
(二)加強血液來源、保存、出庫及輸血器材、貯血設(shè)備的管理
醫(yī)院臨床用血嚴格加強血液來源管理，堅決打擊自采自供非法采血行為，接受縣衛(wèi)生局監(jiān)督，確保血液來源合法，血液質(zhì)量合格。臨床用血全部由曲靖市中心血站供應(yīng)。
血液保存是保證血液質(zhì)量，控制輸血感染的重要環(huán)節(jié)，輸血科應(yīng)建立完善的血液入庫、保存、發(fā)放及儲血設(shè)備管理制度，確保出庫血液合格。
1、血液入庫管理：輸血科在血液產(chǎn)品接收過程中要認真核查血袋包裝，核查血液質(zhì)量，禁止接受不合格血液入庫，核查內(nèi)容如下：
(1)血站的名稱及其許可證號;
(2)血型;(3)血液品種;
(4)采血日期及時間;
(5)有效期及時間;
(6)血袋編號(或條形碼);
(7)儲存條件。
血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。
2、血液保存管理：
(1)分型保存應(yīng)分類按序擺放，各型血液存放有明顯的標示;
(2)儲血冰箱溫度記錄，貯血冰箱按規(guī)范有溫度記錄，每8小時一次，出現(xiàn)故障后，有檢修、恢復(fù)記錄及血液保存處理的記錄;
(3)嚴格血液保管交接班制度，
(4)貯血冰箱內(nèi)嚴禁保存雜物及私人物品。
3、血液出庫管理：
(1)嚴格查對制度，發(fā)血時嚴格查對血型、數(shù)量、用血單位及各種報告單;
(2)入出有序，血液的發(fā)放除臨床醫(yī)師因治療原因特別要求外，嚴格遵守先進先出的原則，以保證有效貯血。
(3)嚴格執(zhí)行送血回執(zhí)制度，送(發(fā))收(取)雙方簽名，以示血液產(chǎn)品合格收(取)，并有可追蹤性。
(4)血液一旦出庫原則上不得再入庫，特殊情況下血液再入庫必須遵守再入另存，記錄另冊，備忘明示的原則。在確保血液無損壞，質(zhì)量可靠的前提下再發(fā)放。
4、儲血設(shè)備管理
(1)儲血室、儲血冰箱內(nèi)定期消毒清潔。儲血室每日晚用紫外線消毒1小時，儲血冰箱內(nèi)每月用戊二醛進行物體表面擦洗消毒，再清水清潔，
(2)細菌指數(shù)監(jiān)測;每月進行一次儲血室內(nèi)、儲血冰箱內(nèi)空氣細菌指數(shù)監(jiān)測。空氣細菌指數(shù)監(jiān)測不合格，應(yīng)及時查找原因，制定改進措施，實施改進方法，上報專案報告到醫(yī)務(wù)科。
(3)設(shè)備科專業(yè)維修保養(yǎng)人員定期對儲血冰箱進行維修保養(yǎng)，記錄維修保養(yǎng)過程，設(shè)備運行狀態(tài)，對儲血專用冰箱進行評估，若設(shè)備年久老化，及時提出更新設(shè)備報告，
5、輸血器材：設(shè)備科統(tǒng)一對一次性輸血器材進行政府集中招標采購，查驗并備案經(jīng)銷許可證、藥監(jiān)局注冊證、營業(yè)執(zhí)照及產(chǎn)品衛(wèi)生許可證等證件，嚴把質(zhì)量關(guān)。各科室不得自行購買一次性輸血器材，更不得回收重復(fù)使用。使用后的一次性輸血器材(含血袋)按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定進行統(tǒng)一回收、消毒、處理。
(三)加強輸血操作管理
1.臨床醫(yī)生嚴格執(zhí)行醫(yī)院“臨床輸血操作管理規(guī)定”、“輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案”“輸血傳播性疾病報告制度”等規(guī)章制度;
2.護理人員是控制臨床輸血感染的最后環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格執(zhí)行輸血前七查七對制度，認真履行血液交接雙核雙簽名制度，對質(zhì)量存在問題的血液堅決拒領(lǐng)拒收。
加強護理人員的在職繼續(xù)教育，不斷提高專業(yè)理論水平與操作技能，強化無菌操作觀念，控制臨床輸血感染。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 10
1、住院患者發(fā)生普通院內(nèi)感染時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報醫(yī)院感染管理科。同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且仔細填寫“醫(yī)院感染個案記下表”，個案記下表應(yīng)歸入病歷。
2、臨床醫(yī)護人員發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，應(yīng)立刻向科主任、醫(yī)院感染管理科報告，同時樂觀調(diào)查發(fā)病緣由，尋覓感染源和途徑，控制擴散，實行有效控制措施。發(fā)生以下狀況時務(wù)必在12小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告:①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);②因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;③因為醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身傷害后果。發(fā)生以下狀況時，2小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告:①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)大事;②發(fā)生特別病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;③可能造成重大公共衛(wèi)生大事或嚴峻后果的醫(yī)院感染。發(fā)生的.醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定舉行報告。
3、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析醫(yī)院感染狀況，并將其結(jié)果報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室。
4、每季度舉行一次醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，并對漏報中存在的問題按本院的獎懲制度處理。
5、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科人員要深化臨床調(diào)查分析，隨時把握醫(yī)院感染部門發(fā)病情況及全員感染菌種流行趨勢，實行有效控制措施，削減或杜絕感染的擴散，同時報告主管院長，通報有關(guān)職能科室及縣衛(wèi)生局、疾控中心。
6、醫(yī)院感染漏報率超過≥20%，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定舉行處理。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 11
1、住院患者發(fā)生一般院內(nèi)感染時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報醫(yī)院感染管理科。同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且仔細填寫“醫(yī)院感染個案登記表”，個案登記表應(yīng)歸入病歷。
2、臨床醫(yī)護人員發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，應(yīng)馬上向科主任（護士長）、醫(yī)院感染管理科報告，同時樂觀調(diào)查發(fā)病緣由，查找感染源和途徑，掌握擴散，實行有效掌握措施。發(fā)生以下狀況時務(wù)必在12小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告：
①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；
②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；
③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。
發(fā)生以下狀況時，2小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告：
①10例以上的.醫(yī)院感染暴發(fā)大事；
②發(fā)生特別病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；
③可能造成重大公共衛(wèi)生大事或嚴峻后果的醫(yī)院感染。發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。
3、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析醫(yī)院感染狀況，并將其結(jié)果報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室。
4、每季度進行一次醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，并對漏報中存在的問題按本院的獎懲制度處理。
5、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科人員要深化臨床調(diào)查分析，隨時把握醫(yī)院感染部門發(fā)病狀況及全員感染菌種流行趨勢，實行有效掌握措施，削減或杜絕感染的擴散，同時報告主管院長，通報有關(guān)職能科室及縣衛(wèi)生局、疾控中心。
6、醫(yī)院感染漏報率超過≥20%，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 12
工作人員與設(shè)施要求
1.醫(yī)護人員上崗必需穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。
2.醫(yī)護人員要嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒制度，以防院內(nèi)交錯感染。
3.醫(yī)護人員為患者檢查或操作完畢，須用消毒液消毒雙手后再清洗。
4.腸道門診嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，做到“四固定”，六分開”。
5.診室門前放腳墊，門把手和水龍頭開關(guān)裹有紗布。
物品與空氣消毒
1.無菌持物鉗4小時更換1次。
2.體溫表用75%酒精浸泡30分鐘清毒。
3.-次性注射用品用后按醫(yī)院要求，統(tǒng)一回收處理。
4.醫(yī)護人員用過的'工作服，患者用過的被服、病歷、化驗單均先舉行
消毒后再處理。
5.每日用消毒液擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭，并噴灑地面，毀滅四害。
6.廢棄物，如棉簽、標本盒及廢紙等焚燒。
7.各室每日用空氣消毒機舉行消毒，留觀患者走后消毒2小時。
特別感染患者的消毒隔離
1.經(jīng)檢查可疑“霍亂”消化道感染患者后更換隔離衣、檢查床套，用消毒液擦拭污染物并噴灑地面，患者的嘔吐物、排泄物，按規(guī)定用含氯消毒劑消毒后方可倒入下運河。
2.經(jīng)醫(yī)生、化驗員、防疾控中心確診為“02”的患者舉行嚴密隔離，患者轉(zhuǎn)傳染病院后，診室必需舉行密閉消毒處理后方能使用。
3.每日填寫傳染病卡片，做到不漏報。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 13
一、 各科室建立醫(yī)院感染管理小組，負責科內(nèi)醫(yī)院感染控制工作。
二、 必須將醫(yī)院感染列入查房內(nèi)容，結(jié)合查房、護理工作，仔細觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和治療醫(yī)院感染病例。
三 、凡疑似醫(yī)院感染的病例，應(yīng)做好感染病例診斷學(xué)檢查，如血、尿、糞、分泌物、膿液等的培養(yǎng)、*線和B超等有關(guān)檢查，尋找感染原因。
四 、醫(yī)院感染病例按《醫(yī)院感染診斷標準》進行診斷。診斷有爭議時，可由臨床科室和感染管理科討論，必要時向有關(guān)專家請教后判斷。
五、 凡確診為醫(yī)院感染病例，必須及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》和科內(nèi)《醫(yī)院感染登記本》(同一病人出現(xiàn)多次、多系統(tǒng)、不同部位、不同病原體的感染應(yīng)分別報告)，并于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。《醫(yī)院感染登記本》存留科室備查。
六、 醫(yī)院感染管理專職人員接到醫(yī)院感染病例報告卡后，對原始資料進行檢查、核對、整理。專職人員每月進行漏報率調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)漏報病例和監(jiān)測中存在的問題，找出原因，降低醫(yī)院感染率。
七、 短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)有3例或3例以上同類病原體感染的醫(yī)院感染病例發(fā)生時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，及時采取預(yù)防措施避免醫(yī)院感染的`暴發(fā)流行。
八、 科室發(fā)生特殊醫(yī)院感染或暴發(fā)流行，須隨時報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)盡快到達現(xiàn)場，處理疫情，采取措施，同時通報醫(yī)務(wù)科、護理部，并向主管院長報告，必要時向上級醫(yī)療行政部門報告。疫情控制后寫出調(diào)查分析、改進措施的小結(jié)。
九、 醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析、總結(jié)報告和反饋信息，采取措施進行有效監(jiān)控。
十、 醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢，應(yīng)于24小時之內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科;醫(yī)院調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于24小時之內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。
十一、 將醫(yī)院感染監(jiān)控工作列入醫(yī)療護理質(zhì)量月度檢查的內(nèi)容進行考核。查出每漏報一例醫(yī)院感染病例，扣有關(guān)責任人當月獎金10元;漏報率超過10%的扣科室醫(yī)療護理質(zhì)量的0.1分;漏報率超過20%的扣科室醫(yī)療護理質(zhì)量的0.2分。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 14
1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。
3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的'容器進行滅菌處理。
4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。
5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》
6、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。
7、醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。
目的：有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染。
1、護理部負責監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)。
2、各護理單元設(shè)立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。
3、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂或離院外出。
4、護理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌;凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法;凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。
5、根據(jù)物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽來菌法;油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法。
6、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法
7、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
8、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結(jié)束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。
9、以下情況必須洗手：接觸病人前后;進行無菌操作前后;進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時;戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應(yīng)戴手套，并洗手。
10、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。洗手用的肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院應(yīng)用液體皂。可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)一次性用。不便洗手時應(yīng)配備快速手消毒劑。
11、無菌容器及敷料紺每周滅菌1-2次;體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ?;盛碘酒、酒精等消毒液的容器應(yīng)保持密閉，定期滅菌;注射做到一人一針一筒一帶一墊。
12、門診、病房各室應(yīng)定期通風換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。
13、病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應(yīng)燒毀。
14、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應(yīng)及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。
15、一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理、毀形等各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行，使用后的一次性醫(yī)療物品在密閉保存的前提下，可不行毀形及浸泡消毒。
16、各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理條款執(zhí)行。
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 15
1.目的
1.1通過感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。
1.2明確醫(yī)院感染預(yù)防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監(jiān)測、預(yù)防和控制為手段，降低患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風險。
2.范圍
醫(yī)院院區(qū)、科室／部門、員工、受訓(xùn)學(xué)員、患者、外包人員、來訪者。
3.定義
無。
4.權(quán)責
4.1全院職工：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。
4.2科室負責人：對制度進行培訓(xùn)，并督促落實。
4.3醫(yī)院感染管理科：對制度進行培訓(xùn)、檢查和完善。
5.作業(yè)標準
5.1醫(yī)院感染管理體系與職責：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立三級管理體系(醫(yī)院感染管理委員會——醫(yī)院感染管理科——科室醫(yī)院感染管理小組)，并落實各級職責。
5.1.1醫(yī)院感染管理委員會(院級)
5.1.1.1組成：醫(yī)院感染管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、設(shè)備科、總務(wù)科、檢驗科、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)室、手術(shù)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療科等負責人或護士長組成；主任委員由分管領(lǐng)導(dǎo)擔任。
5.1.1.2職責：醫(yī)院感染管理委員會負責全院感染管理工作，具體職責詳見《醫(yī)院感染管理委員會管理制度》。
5.1.2醫(yī)院感染管理專職人員——醫(yī)院感染管理科
5.1.2.1組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復(fù)雜程度配備足量的專職人員。
5.1.2.2職責：醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預(yù)防和控制項目的總體監(jiān)控，職責詳見《醫(yī)院感染管理科工作制度》。
5.1.3臨床科室醫(yī)院感染管理小組(科室)
5.1.3.1組成：醫(yī)院各臨床及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長、感控醫(yī)生和感控護士組成。
5.1.3.2職責：科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染預(yù)防控制與管理工作。具體詳見《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》。
5.1.4其他相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、藥學(xué)部、檢驗科等職責，詳見《相關(guān)部門醫(yī)院感染管理制度》。
5.2醫(yī)院感染管理策略
5.2.1風險評估：醫(yī)院每年年底進行1次醫(yī)院感染風險評估，感染風險評估基于本院的監(jiān)測數(shù)據(jù)及信息，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料，確定明年感染預(yù)防與控制計劃的重點工作。
5.2.2預(yù)防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔離、手衛(wèi)生、個人防護等。
5.2.3分級負責制：感染監(jiān)測以科室主動上報與感染專職人員監(jiān)測相結(jié)合，感染控制采取分級負責制，各部門根據(jù)職責要求各盡其責。
5.2.4可疑醫(yī)院感染的管理：懷疑患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來訪者發(fā)生醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)通過必要的監(jiān)測以明確感染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑控制，預(yù)防與控制院內(nèi)感染。
5.2.5疾病流行期間患者管理：應(yīng)與醫(yī)務(wù)科協(xié)商并經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審批把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，必要時關(guān)閉感染流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即上報醫(yī)院感染管理委員會。
5.3醫(yī)院感染管理培訓(xùn)
5.3.1院級培訓(xùn)：醫(yī)院感染管理科負責全院各級各類人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度》及醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，并根據(jù)工作人員職業(yè)特點開展針對性培訓(xùn)。
5.3.2科室培訓(xùn)：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。
5.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項目
5.4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項目確定
5.4.1.1原則：醫(yī)院感染的控制項目確定基于醫(yī)院感染相關(guān)的數(shù)據(jù)、感染的風險評估，并參考國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)、指南及公開的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會討論后確定。
5.4.1.2醫(yī)院感染的監(jiān)測必須包括的項目(但不僅限于以下項目)：
A．醫(yī)院感染發(fā)病率(％)。
B．呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率(‰)。
C．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率(‰)
D．血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率(‰)。
E．不同危險因素手術(shù)部位感染發(fā)病率(％)。
F．有流行病學(xué)意義的多重耐藥菌的檢出率和耐藥率(％)。
G．有流行病學(xué)意義的社區(qū)感染。
5.4.2醫(yī)院感染監(jiān)測
5.4.2.1醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測：詳見《醫(yī)院感染綜合監(jiān)測操作規(guī)程》。
5.4.2.1.1日常監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科做好日常監(jiān)測的'同時，督促臨床科室及時診斷上報散發(fā)醫(yī)院感染病例。
5.4.2.1.2核實、干預(yù)與上報：醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行核實、匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率異常升高，尋找原因，進行調(diào)查與干預(yù)。每月將醫(yī)院感染病例監(jiān)測及各部門感控檢查情況上報至質(zhì)量管理科。
5.4.2.1.3醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查：醫(yī)院感染管理科主持每年至少進行1次現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。
5.4.2.2醫(yī)院感染目標性監(jiān)測
5.4.2.2.1目標與監(jiān)測
5.4.2.2.1.1每年根據(jù)醫(yī)院感染風險評估結(jié)果開展1～2項目標監(jiān)測，詳見《醫(yī)院感染目標監(jiān)測規(guī)程》。
5.4.2.2.1.2導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：根據(jù)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。
5.4.2.2.1.3呼吸機相關(guān)的肺部感染：根據(jù)《呼吸機相關(guān)肺炎感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。
5.4.2.2.1.4導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：根據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)的血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。
5.4.2.2.1.5手術(shù)部位感染：根據(jù)《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。
5.4.2.2.1.6數(shù)據(jù)分析與上報：針對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染、導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染發(fā)生率醫(yī)院感染管理科收集數(shù)據(jù)，查閱病例核實資料，查看病情，每季度統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)形成報告并反饋科室。
5.4.2.3多重耐藥菌監(jiān)測：詳見《多重耐藥菌管理制度》。
5.4.2.3.1監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)布：檢驗科每季度匯總細菌監(jiān)測數(shù)據(jù)，上報醫(yī)院感染管理科。
5.4.2.3.2追蹤與評價：醫(yī)院感染管理科每天查看微生物室上報培養(yǎng)陽性細菌數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)，定期到相關(guān)病區(qū)查看隔離措施落實情況，并對其控制效果進行追蹤與評價。
5.4.2.4醫(yī)院感染流行、暴發(fā)監(jiān)測：詳見《醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》《收治大量呼吸道傳染病患者應(yīng)急預(yù)案》。為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，凡在短時間內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例以上同一種病原菌或臨床癥狀相似的患者，醫(yī)院感染管理科專職人員即會同臨床醫(yī)護人員啟動相應(yīng)預(yù)警機制，采取相應(yīng)的防控措施。
5.4.2.5手衛(wèi)生依從性
5.4.2.5.1宣傳：通過各種形式加強手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。
5.4.2.5.1.1制定制度：根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS／T313—2009)，制定本院《手衛(wèi)生管理制度》。
5.4.2.5.1.2手衛(wèi)生依從率：每月調(diào)查手衛(wèi)生依從率，每季匯總統(tǒng)計分析向全院報告監(jiān)測結(jié)果。
5.4.2.6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：主要包括對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。
5.4.2.6.1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測控制目標：符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GBl5982—2012)。
5.4.2.6.2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測控制要求：詳見《醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測操作規(guī)程》。
①重點科室做好日常監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每季抽查。
②有醫(yī)院感染流行趨勢時，加強相關(guān)科室的環(huán)境監(jiān)測力度。
③醫(yī)院感染管理科每季向環(huán)境監(jiān)測異常的科室提供數(shù)據(jù)和建議，督促改進。
5.4.2.7消毒滅菌效果監(jiān)測：詳見《CSSD清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范》《CSSD感染管理規(guī)范》。
5.4.2.7.1科室做好日常監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每季檢查；發(fā)現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果異常，立即電話反饋至相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)，重要事件反饋至主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。
5.4.2.7.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時加強相關(guān)科室環(huán)境監(jiān)測力度。
5.4.2.7.3每季度對數(shù)據(jù)進行分析匯總統(tǒng)計形成報告，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告1次。
5.4.2.8內(nèi)鏡的消毒監(jiān)測：詳見《內(nèi)鏡的醫(yī)院感染管理規(guī)范》。
5.4.2.8.1使用科室監(jiān)測消毒的內(nèi)鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)細菌菌落數(shù)
5.4.2.8.1醫(yī)院感染管理科抽查。
5.4.2.9員工醫(yī)院感染監(jiān)測：詳見《感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程》《個人防護用品使用管理制度》《隔離種類、適用疾病及標準操作規(guī)程》。
5.4.2.9.1醫(yī)院感染管理科在日常工作中，按照《個人防護用品使用管理制度》監(jiān)測各科室工作人員防護措施是否到位，如有不當立即指正，個人防護設(shè)備存在問題由醫(yī)院感染管理科與相關(guān)科室溝通協(xié)商解決。
5.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時上報。
5.4.2.9.3醫(yī)院感染管理科每季度統(tǒng)計上報銳器傷和皮膚、粘膜暴露情況。
5.4.2.10一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的監(jiān)測
5.4.2.10.1根據(jù)國家法律、法規(guī)，制定并落實《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》《消毒藥械管理操作規(guī)程》《無菌物品管理操作規(guī)程》《過期醫(yī)療用品管理制度》相關(guān)規(guī)定，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，確保患者使用安全。
5.4.2.10.2醫(yī)院感染管理科參與一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的管理：每季度抽查各品種證件，如有疑問立即和相關(guān)部門和科室反饋并協(xié)商解決。
5.4.2.11基建項目管理監(jiān)測
5.4.2.11.1為避免建筑塵埃和殘渣、噪音、震動等對患者、醫(yī)務(wù)人員及探視者造成危害，除不影響醫(yī)療區(qū)域的非醫(yī)療用建筑外，醫(yī)院內(nèi)所有建筑工程，包括新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規(guī)檢修工程都必須經(jīng)過感染風險評估，詳見《醫(yī)院建筑修繕感染管理操作規(guī)程》。
5.4.2.11.2風險評估為Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程必須填寫醫(yī)院感染風險評估和審批表，得到醫(yī)院感染管理科批準，方可施工。并有醫(yī)院感染管理科書面的檢查結(jié)果，記錄存檔。
5.4.2.11.3風險評估Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程完工后，必須由醫(yī)院感染管理科檢查后方可投入使用。
5.4.2.12醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測：根據(jù)衛(wèi)生部令第36號《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，制定本院《醫(yī)療廢物管理制度》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、存放、運送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導(dǎo)致血源性感染性疾病發(fā)生。
5.4.2.12.1總務(wù)科、臨床各科室負責按要求分類、收集、運送和儲存。
5.4.2.12.2醫(yī)院感染管理科每季巡查各環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關(guān)科室。
5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準備等過程中污染風險，避免發(fā)生食物中毒等不良事件，詳見《餐飲的感染管理規(guī)范》。
5.4.2.14醫(yī)院織物管理：詳見《醫(yī)院織物清洗消毒監(jiān)管規(guī)范》。
5.4.2.14.1總務(wù)科、各科室、洗衣公司負責醫(yī)院織物的分類、收集、運送存儲。
5.4.2.14.2醫(yī)院感染管理科每季度監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關(guān)科室和部門，并協(xié)商解決。
5.4.2.15醫(yī)院環(huán)境保潔：按照《病區(qū)保潔管理制度》《醫(yī)院公共區(qū)域保潔管理規(guī)范》執(zhí)行，降低環(huán)境感染危險因素。
5.4.2.15.1總務(wù)科、保潔公司負責整個院區(qū)的環(huán)境保潔。
5.4.2.15.2醫(yī)院感染管理科每季監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關(guān)科室和部門。
5.4.2.16重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模確定醫(yī)院感染的重點監(jiān)控部門，醫(yī)院感染管理科每月進行現(xiàn)場質(zhì)控檢查，通過督促科室落實感染管理制度。
5.4.2.16.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理，詳見《手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。
5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫(yī)院感染管理，詳見《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《新生兒高危觀察室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。
5.4.2.16.3血液透析室醫(yī)院感染管理，詳見《血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。
5.4.2.16.4靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管理，詳見《靜脈用藥調(diào)配中心感染管理規(guī)程》。
5.4.2.16.5救護車醫(yī)院感染管理，詳見《救護車消毒管理規(guī)范》。
5.4.2.16.6口腔科門診的醫(yī)院感染管理，詳見《口腔門診醫(yī)院感染管理規(guī)范》。
5.4.2.16.7門急診、特殊檢查科等相關(guān)的醫(yī)院感染管理，按照相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行。
5.5醫(yī)院感染風險管理
5.5.1科室醫(yī)院感染管理小組，每月按照醫(yī)院感染管理科發(fā)布的《醫(yī)院感染管理檢查標準》對本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行檢查，每季對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素風險評估，查找工作中的風險因素，對存在問題進行匯總分析，制定整改措施，持續(xù)改進工作。
5.5.2醫(yī)院感染管理科
5.5.2.1每季到科室依據(jù)《醫(yī)院感染管理檢查標準》對科室環(huán)境衛(wèi)生、清潔、消毒、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物管理等情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋督查。
5.5.2.2醫(yī)院感染管理科每季度形成匯總報告，反饋全院各部門，同時實施所需的政策、程序、教育和循證活動來降低醫(yī)院感染風險。
5.5.2.3醫(yī)院感染管理委員會：每年依據(jù)感染風險、感染率和感染趨勢的數(shù)據(jù)和信息對感染控制的流程進行再設(shè)計或改造。
6.流程
醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 16
一、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生準時填寫醫(yī)院感染病例信息表。
二、發(fā)覺醫(yī)院感染散發(fā)病例，必需在24小時內(nèi)上報。診斷依據(jù)標本結(jié)果，報告時光為出檢驗報告的24小時內(nèi)，診斷時光應(yīng)為標本送檢日期。碰到流行準時上報，或電話聯(lián)絡(luò)，否則作漏報處理。
三、浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告醫(yī)療院長，并通報相關(guān)科室。經(jīng)調(diào)查證明浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生行政管理部門。
四、疑為醫(yī)院感染病人已留標本，在轉(zhuǎn)科后標本報告未到，可先上報，并注明患者去向，由醫(yī)院感染管理科舉行追蹤與確診。
五、醫(yī)院感染管理科對上報病例一一核實。
六、醫(yī)院感染管理科每月對病例舉行統(tǒng)計、分析，每季度向省中心上報，并向各科反饋監(jiān)測結(jié)果。
七、醫(yī)院感染管理科舉行漏報調(diào)查，查實漏報一例扣50元，上報一例感染病例嘉獎2元。
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