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醫(yī)保考核管理制度（通用12篇）
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醫(yī)保考核管理制度 1
第一章 總則
第一條 為加強和規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，切實保障參保人員權(quán)益，提升醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等文件規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于與我縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）簽訂醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)。
第三條定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，堅持醫(yī)保控費與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，以加強日常管理為主，提升定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范和服務(wù)水平。
第二章 考核內(nèi)容
第四條成立定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣醫(yī)療保障局（以下簡稱“縣醫(yī)保局”）主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)人為成員，辦公室設(shè)在醫(yī)保待遇結(jié)算中心，辦公室成員包括各相關(guān)科室工作人員。
第五條 考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核，也可委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)開展考核。
第六條定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、藥品供給側(cè)改革、基金監(jiān)管、群眾滿意度等4個內(nèi)容（見附件1、附件2），考核內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療保障政策及管理情況由縣醫(yī)療保障行政部門適時進(jìn)行調(diào)整。
第七條 縣醫(yī)保局各相關(guān)科室根據(jù)考核內(nèi)容，按照事實清晰、依據(jù)充分的要求做好日常管理及檢查情況記錄，包括日常審核扣款違規(guī)追回費用、違約記錄和處理、行政處罰等情況，并整理成檔。
第八條 縣醫(yī)保局醫(yī)保待遇結(jié)算中心在每年第四季度組織各定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保工作人員進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)知識考試，考試分?jǐn)?shù)納入考核內(nèi)容。考試分?jǐn)?shù)高于80分的，除工作人員變更外下年度可不參加考試，可根據(jù)醫(yī)保政策變化情況調(diào)整考試人員范圍。
第九條 各醫(yī)藥機構(gòu)完醫(yī)保重點工作、醫(yī)療保障服務(wù)工作、醫(yī)院互審工作等工作表現(xiàn)突出的醫(yī)藥機構(gòu)，酌情給予1-10分獎勵。
第十條定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核工作按照考核、公示、公布的程序進(jìn)行。
(一)考核。每年3月底前，定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)考核內(nèi)容對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)完成上一年度考核工作，并將考核結(jié)果報定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
(二)公示。定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為5個工作日。對考核結(jié)果提出異議的，由縣醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行復(fù)核。
(三)公布。4月底前，縣醫(yī)保局對最終考核結(jié)果確定后進(jìn)行公布。
第三章 考核運用
第十一條年度考核后，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店分別實行等級管理，共分為優(yōu)秀（A級）、良好（B級）、合格（C級）和不合格（D級）4個等級。實行動態(tài)排名和固定分?jǐn)?shù)相結(jié)合的方法，先根據(jù)排名按25%占比分為4個等級，再根據(jù)分?jǐn)?shù)按以下規(guī)則調(diào)整：
（一）90分（含）以上經(jīng)排名在良好（B級）的，調(diào)整至優(yōu)秀（A級）；
（二）80分以下經(jīng)排名在優(yōu)秀（A級）的，調(diào)整至良好（B級）；
（三）60分以上經(jīng)排名在不合格（D級）的，調(diào)整至合格（C級）；
（四）60分以下經(jīng)排名在合格（C級）等級的，調(diào)整至不合格（D級）。
第十二條 年度考核得為不合格（D級）的，責(zé)令立即整改。整改未到位或兩年連續(xù)被評為不合格（D級）的，不再簽訂醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議。
第十三條 根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法》（浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）文件精神，根據(jù)考核等級進(jìn)行分級管理，按照優(yōu)秀、良好、合格、不合格等級順序，逐級增加醫(yī)療機構(gòu)人工抽查比例，逐級增加現(xiàn)場檢查和稽查次數(shù)；合格及以下等級列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，日常監(jiān)督檢查或抽查每年不低于3次，并視情況推送至同級公共信用平臺予以警示。
第四章 附則
第十四條定點醫(yī)藥機構(gòu)因嚴(yán)重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，群眾投訴問題較多造成惡劣社會影響，以及有騙取醫(yī)療保險基金支出行為的'，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定予以處理。
第十五條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)指定專人具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)保年度考核工作，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通配合，強化醫(yī)保年度考核結(jié)果與內(nèi)部績效管理的協(xié)同應(yīng)用。
醫(yī)保考核管理制度 2
第一章 總則
第一條為進(jìn)一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）管理，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人的合法權(quán)益，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）以及國家、廣東省和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展的醫(yī)保政策執(zhí)行情況績效考核工作（以下簡稱醫(yī)保績效考核工作），適用本辦法。
第三條醫(yī)保績效考核工作遵循公開、公平、公正的原則，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮信息化、智能化大數(shù)據(jù)支撐作用，考核信息以系統(tǒng)采集為主、日常收集為輔，考核指標(biāo)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)從醫(yī)療保障相關(guān)信息系統(tǒng)中提取，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息自動生成，確保考核過程公正公平，考核結(jié)果真實客觀。
第四條市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定完善醫(yī)保績效考核政策，建立績效考核指標(biāo)體系，對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保績效考核工作進(jìn)行指導(dǎo)、審核和監(jiān)督。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)保績效考核工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)年度執(zhí)行醫(yī)保政策等情況開展績效考核并公布考核結(jié)果，將醫(yī)保績效考核結(jié)果應(yīng)用到年度清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議簽訂等工作；承擔(dān)對定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核指標(biāo)執(zhí)行情況監(jiān)測工作，提出優(yōu)化指標(biāo)建議。
第二章 考核內(nèi)容和分級
第五條市醫(yī)療保障行政部門以定點醫(yī)藥機構(gòu)貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議以及規(guī)范使用醫(yī)保基金等為考核內(nèi)容，制定年度醫(yī)保績效考核指標(biāo)。醫(yī)保績效考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)意見并向定點醫(yī)藥機構(gòu)公布。
醫(yī)保績效考核指標(biāo)按照有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等機構(gòu)類型分類設(shè)置，對相同類別的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。
第六條市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障政策以及年度醫(yī)療保障重點工作等實際情況，對年度醫(yī)保績效考核指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，調(diào)整時應(yīng)當(dāng)征求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)意見，并在每年3月31日前公布。
第七條醫(yī)保績效考核工作結(jié)合考核指標(biāo)特點可采取自查和考核相結(jié)合、年度考核和日常考核相結(jié)合、定性考核和定量考核相結(jié)合的方式開展。
第八條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年第一季度組織開展上一年度醫(yī)保績效考核工作，并于每年3月31日前向定點醫(yī)藥機構(gòu)公示醫(yī)保績效考核結(jié)果，公示期為5個工作日。
各定點醫(yī)藥機構(gòu)對考核結(jié)果有異議的，可在公示期內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復(fù)核申請。對復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可在收到復(fù)核結(jié)果5個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門申請二次復(fù)核。
第九條醫(yī)保績效考核滿分100分，按照各定點醫(yī)藥機構(gòu)考核得分情況分為5個等次，等次劃分如下：
（一）有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，得分在90分以上且得分排名前15%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構(gòu)外，得分在80分以上且得分排名前40%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構(gòu)外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分的，為“不合格”等次；
（二）無住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，得分在90分以上且在相同類別機構(gòu)中得分排名前5%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構(gòu)外，得分在80分以上且在相同類別機構(gòu)中得分排名前30%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構(gòu)外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機構(gòu)中得分排名后3%的，為“不合格”等次。
第十條定點醫(yī)療機構(gòu)有下屬社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站等（以下統(tǒng)稱下屬醫(yī)療機構(gòu)）的，按照該定點醫(yī)療機構(gòu)自身考核得分的70%及其下屬醫(yī)療機構(gòu)考核得分平均數(shù)的30%之和，作為該定點醫(yī)療機構(gòu)的最終考核得分并確定考核等次，下屬醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少于5家的，最終考核得分調(diào)整為該定點醫(yī)療機構(gòu)自身考核得分的80%及其下屬醫(yī)療機構(gòu)考核得分平均數(shù)的20%之和。下屬醫(yī)療機構(gòu)不單獨確定考核等次。
第十一條定點零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數(shù)，下屬零售藥店不單獨確定考核等次。
第十二條本辦法第十條規(guī)定的有下屬醫(yī)療機構(gòu)的定點醫(yī)療機構(gòu)和第十一條規(guī)定的有下屬零售藥店的定點零售藥店（以下統(tǒng)稱所屬機構(gòu)）有下列情形之一的，其考核等次按照下列規(guī)則調(diào)整：
（一）所屬機構(gòu)納入考核的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店數(shù)量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，該機構(gòu)不得評為“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，該機構(gòu)不得評為“較好”以上等次；
（二）所屬機構(gòu)納入考核的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構(gòu)不得評為“好”等次；有超過10%的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構(gòu)不得評為“較好”以上等次。
第三章 考核結(jié)果應(yīng)用
第十三條 對醫(yī)保績效考核結(jié)果為“好”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）年度清算時全額退還質(zhì)量保證金；
（二）有提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，考核年度DIP專項考核系數(shù)確定為1.02；
（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高2%；
（四）通過市醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等渠道向社會宣傳“好”等次定點醫(yī)藥機構(gòu)；
（五）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第十四條對醫(yī)保績效考核結(jié)果為“較好”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）年度清算時全額退還質(zhì)量保證金；
（二）有提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為1.01；
（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高1%；
（四）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第十五條對醫(yī)保績效考核結(jié)果為“合格”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）年度清算時全額退還質(zhì)量保證金；
（二）有提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為1.00；
（三）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第十六條對醫(yī)保績效考核結(jié)果為“基本合格”等次的`定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）年度清算時退還質(zhì)量保證金的80%；
（二）有提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為0.99；
（三）各類醫(yī)保支付方式產(chǎn)生的結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額按照正常核算值的80%支付；
（四）重點監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，適當(dāng)增加檢查稽核頻次；
（五）連續(xù)兩年考核結(jié)果為該等次的，結(jié)合本市定點醫(yī)藥服務(wù)的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第十七條對醫(yī)保績效考核結(jié)果為“不合格”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）年度清算時不予退還質(zhì)量保證金；
（二）有提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為0.98；
（三）各類醫(yī)保支付方式產(chǎn)生的結(jié)余留用和超支分擔(dān)金額不予支付；
（四）全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為，增加檢查稽核頻次；
（五）結(jié)合本市定點醫(yī)藥服務(wù)的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第四章 附 則
第十八條各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保績效考核工作的開展，主動提供相關(guān)資料，不得提供虛假材料。對提供虛假材料的定點醫(yī)藥機構(gòu)，不再進(jìn)行醫(yī)保績效考核，參照“不合格”等次管理。
第十九條考核年度內(nèi)新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)以及主動申請終止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，不納入當(dāng)年醫(yī)保績效考核范圍，參照“合格”等次管理。
第二十條考核年度內(nèi)，定點醫(yī)藥機構(gòu)因違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，被中止、終止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，不納入當(dāng)年醫(yī)保績效考核范圍，按照下列規(guī)則處理：
（一）被中止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，參照“基本合格”等次管理；
（二）被終止或者解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，參照“不合格”等次管理。
第二十一條本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，“不足”、“超過”不包括本數(shù)。
第二十二條國家、廣東省關(guān)于醫(yī)保績效考核工作另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十三條本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。
醫(yī)保考核管理制度 3
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的.必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時計費，杜絕重復(fù)收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保考核管理制度 4
1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守各項規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
（1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時，應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時，接收的應(yīng)是由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的.外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對有
限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心病；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)保考核管理制度 5
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì)，并保存兩年以上，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件，嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴(yán)禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進(jìn)政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辯認(rèn)購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志，文明用語，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設(shè)參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關(guān)法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務(wù)。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的'80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴(yán)格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標(biāo)價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應(yīng)拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品
原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整（上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
醫(yī)保考核管理制度 6
一、計算機系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進(jìn)行與工作無關(guān)的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé)，授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼，任何人不得越權(quán)、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息；
四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成，采購訂單確認(rèn)后，系統(tǒng)自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃，對照實物確認(rèn)相關(guān)信息后，方可進(jìn)行收貨，系統(tǒng)錄入批號、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收，對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后，生成藥品驗收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護(hù)制度，對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護(hù)工作計劃，養(yǎng)護(hù)人員依據(jù)養(yǎng)護(hù)計劃對藥品進(jìn)行有序、合理的養(yǎng)護(hù)。
八、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設(shè)定自動進(jìn)行跟蹤和控制，由養(yǎng)護(hù)員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購?fù)嘶厮幤罚蓸I(yè)務(wù)人員填寫《采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍罚?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人、財務(wù)部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認(rèn)采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍?/p>
十二、系統(tǒng)對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的.質(zhì)量有疑問的藥品進(jìn)行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品，應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員及時鎖定藥品，進(jìn)行質(zhì)量查詢，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；
十四、系統(tǒng)對質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進(jìn)行記錄，并跟蹤處理結(jié)果。
醫(yī)保考核管理制度 7
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的'自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)保考核管理制度 8
（一）門診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
（二）住院的'費用結(jié)算
1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保考核管理制度 9
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的'正常運行。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)保考核管理制度 10
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的.同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)保考核管理制度 11
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、主動開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、仔細(xì)履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行狀況，主動協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、剛好組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠嫻熟的`進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品運用狀況，定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算狀況，并依據(jù)檢查狀況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、主動組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫(yī)保考核管理制度 12
為全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)市級統(tǒng)籌，進(jìn)一步規(guī)范居民醫(yī)保基金管理,提高居民醫(yī)保基金使用質(zhì)效和運行效能，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2020〕9號)、《市人民政府關(guān)于印發(fā)孝感市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(孝感政規(guī)〔2021〕4號)文件精神,制定本辦法。
一、目標(biāo)任務(wù)
為全面完成全年居民醫(yī)保參保擴面、基金征繳等基金收入目標(biāo)任務(wù),加強對“兩定”機構(gòu)和居民醫(yī)保基金管理，提高居民醫(yī)保基金使用效率,增強居民醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力，確保我市居民醫(yī)保事業(yè)平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。
二、考核對象
市本級醫(yī)療保障服務(wù)中心、各縣(市)區(qū)醫(yī)療保障局及所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
三、考核內(nèi)容
1.年度目標(biāo)任務(wù)完成情況。包括參保擴面、基金征繳、基金歸集、基金上解等。
2.基金支付及結(jié)余。包括基金結(jié)算、基金年度結(jié)余等。
3.風(fēng)險管控。包括內(nèi)部基金財務(wù)制度、內(nèi)部廉政制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部控制制度、內(nèi)部業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程及系統(tǒng)上下和部門間對帳等。
4.醫(yī)療管理。包括總額預(yù)算管理、日常監(jiān)督管理、打擊醫(yī)保欺詐等。
5.預(yù)決算編制及報表報送。包括預(yù)決算編制、預(yù)決算調(diào)整和各類報表及表格的傳遞與上報。
四、考核方式
考核采取自評、復(fù)評和年度考核的方式進(jìn)行。每年十二月中旬，市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對照考核內(nèi)容和考核指標(biāo)進(jìn)行年度自評；每年十二月底市、縣醫(yī)保行政主管部門分別對市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自評的結(jié)果進(jìn)行復(fù)評，并將復(fù)評結(jié)果于次年1月上旬報市醫(yī)保行政主管部門；次年1 月中、下旬市醫(yī)保行政主管部門組織年度考核（或與市政府目標(biāo)考核相結(jié)合），并將考核結(jié)果在全市醫(yī)保系統(tǒng)通報。
五、考核分值
采取百分評分制,具體考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)見考核細(xì)則（附件）。
六、考核等級
考核分值共分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個等次。其中:考核得分高于90分(含90分,下同)的為優(yōu)秀；考核得分70分--90分的為合格；考核得分60分--70分的為基本合格；考核得分60分以下的.為不合格。
七、考核結(jié)果應(yīng)用
結(jié)果考核是加強基金預(yù)算管理、強化基金監(jiān)督、提高經(jīng)辦服務(wù)、防范基金風(fēng)險、增強管理服務(wù)效能的重要手段，考核結(jié)果作為市醫(yī)保行政主管部門對各縣(市、區(qū)）確定年度擴面征繳任務(wù)、基金收支計劃、“兩定”管理重點、風(fēng)險管控、報表報送的重要依據(jù)。此考核與市政府對縣市政府考核相結(jié)合，作為市政府對縣市政府的醫(yī)保考核指標(biāo)，考核結(jié)果在全市排序通報，并推薦為各級黨委政府及有關(guān)部門年度考核、評優(yōu)評先的重要考核內(nèi)容。
本考核辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。
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