醫(yī)保整改報告

時間：2024-11-23 13:37:40 整改報告我要投稿

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醫(yī)保整改報告（實用）

　　我們眼下的社會，報告使用的頻率越來越高，其在寫作上具有一定的竅門。相信許多人會覺得報告很難寫吧，以下是小編幫大家整理的醫(yī)保整改報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)保整改報告（實用）

　　醫(yī)保整改報告篇1

　　根據縣人社局 3 月 18 日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會組織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點醫(yī)療機構效勞協議及約談會精神，組織全院醫(yī)務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了積極整改。

　　一、加強醫(yī)院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任

　　1、院領導班子重新進行了分工，指定一位副院長親自負責社保醫(yī)療工作。

　　2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，具體負責對醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運行，對臨床科室醫(yī)保工作的管理設立了兼職醫(yī)保聯絡員，制定護士長收費負責制等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的社保醫(yī)保組織管理體系。

　　3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關社保醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī) 療保險效勞工作抓實做好。

　　二、加強了全院職工的培訓，使每一個醫(yī)務人員都切實掌握政策

　　1、醫(yī)院屢次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)療保險工作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員，并制定了相應的保證措施。

　　2、組織全院醫(yī)務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部門關于醫(yī)療保險政策和相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對社保醫(yī)保政策的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執(zhí)行規(guī)定。

　　3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫(yī)療保險有關政策及《根本醫(yī)療保險藥品目錄》和醫(yī)院十六項核心制度，使每位醫(yī)務人員更加熟悉各項醫(yī)療保險政策，自覺成為醫(yī)療保險政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

　　三、確立培訓機制，落實醫(yī)療保險政策

　　將醫(yī)療保險有關政策、法規(guī)，定點醫(yī)療機構效勞協議，醫(yī)療保險藥品適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策的理解與實施，掌握醫(yī)療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策有更多的理解。通過對護士長、醫(yī)療保險辦主任、醫(yī)療保險聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定、準確核查費用，隨時按醫(yī)療保險要求提醒、監(jiān)督、標準醫(yī)生的'治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或者減少不合理費用的發(fā)生。

　　四、加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設。

　　從標準管理入手。明確了醫(yī)療保險患者的診治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)療保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護人員不患上以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原那末，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，發(fā)動臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。

　　五、重視各環(huán)節(jié)的管理

　　醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與醫(yī)政管理關系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關部門重視醫(yī)療保險工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領導，還要接受上級行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫(yī)保局的各項規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務科、護理部通力協作，積極配合上級各行政部門的檢查，防止多收或者漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費工程的使用，嚴格掌握病員入院指征，全院標準住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤。

　　通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：

　　1、堅決遵守和落實定點醫(yī)療機構醫(yī)療效勞協議，接受各行政部門的監(jiān)督和檢查。

　　2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，標準自身醫(yī)療行為，嚴格把握入住院指針，取銷不合理競爭行為，加強臨床醫(yī)師四合理的管理。

　　3、加強自律建設，以公正、公平的形象參預醫(yī)院之間的醫(yī)療競爭，加強醫(yī)院內部管理，從細節(jié)入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口效勞的關系，把我院的醫(yī)療保險工作做好，為全縣醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應有的奉獻。

　　醫(yī)保整改報告篇2

　　根據《精河縣醫(yī)療保障局關于印發(fā)20xx年精河縣醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理工作方案的通知》（精醫(yī)保發(fā)【20xx】9號）文件精神要求，我局醫(yī)保基金專項行動領導小組對照工作方案，部署我局醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理工作任務，對我局醫(yī)保基金使用情況進行了自查自糾，現將自查情況報告如下：

　　一、無存在偽造醫(yī)療文書、處方、票據、病歷、檢查化驗報告單，出具虛假診斷證明、結論等行為。

　　二、無存在降低收住院標準、虛假住院、誘導住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。

　　三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫(yī)療費用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為；

　　但存在有違反限定適應癥(條件)用藥，不符合自治區(qū)醫(yī)保局藥品目錄里的限定適應癥(條件)，導致費用被報銷，我局加強用藥方面的`管理，要求科室存在問題進行落實整改，盡量減少此類事情發(fā)生。

　　1.無存在未按醫(yī)療服務價格亂收費、重復收費等行為。

　　2.無存在虛開發(fā)票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數據信息等行為。

　　3.有存在多收費行為，我院將加強醫(yī)療費用管理，認真核查費用，杜絕多收費，要求科室存在問題進行落實整改，盡量避免此類事情發(fā)生。

　　4.退回違規(guī)醫(yī)療費用共11.55萬元，關于違規(guī)醫(yī)療費用在年度醫(yī)保費用結算已清算退回。

　　今后我局將繼續(xù)依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強醫(yī)療保障基金使用的管理，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全。同時要進一步改善醫(yī)療服務行動，規(guī)范診療服務行為，提高醫(yī)療服務質量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)保基金安全，構建和諧醫(yī)患關系。

　　醫(yī)保整改報告篇3

xx醫(yī)保中心：

　　關于我店期間發(fā)生的醫(yī)保藥品匹配錯誤情況，經過認真調查，現就相關情況及自查處理辦法匯報如下

　　一、情況報告：自東軟公司醫(yī)保系統升級后我店隨后進行了新購醫(yī)保藥品匹配維護工作，由于相關醫(yī)保技術人員系新進員工，醫(yī)保相關政策、業(yè)務不熟悉，加上具體操作過程中粗心失誤將本歸類于“多種維生素類目”的產品歸類到“維生素B2類”，將類目外醫(yī)保產品錯誤匹配，造成了這次藥品匹配錯誤事故。

　　二、處理辦法：

　　1、通過自查已將錯誤匹配藥品全部刪除。

　　2、此次事故的直接責任人已被辭退，相關醫(yī)保刷卡人員處以嚴重警告，并責令定期學習相關醫(yī)保產品目錄

　　3、建立醫(yī)保藥品備案匯報制度，所有新增醫(yī)保藥品需上報醫(yī)保主管部門后方可進行藥品匹配維護，設制由總經理、店長領導的'專門小組，定期向醫(yī)保主管部門匯報經營情況并學習最新醫(yī)保政策法規(guī)。

　　4、全店所有人員加強醫(yī)保政策法規(guī)的學習，堅決杜絕類似事件發(fā)生。

　　三、通過此次自查自改我店深刻認識到在醫(yī)保經營中管理不足和監(jiān)管滯后，現已設立專門小組，管理、監(jiān)管我店的醫(yī)保工作。堅決防止此類事件發(fā)生。由于此次藥品匹配錯誤事故，主要系具體操作人員粗心失誤所致，非主觀故意，肯請醫(yī)保中心予以我店改正機會。

　　醫(yī)保整改報告篇4

　　一年以來，在區(qū)委區(qū)政府堅強領導下，在市醫(yī)保局指導支持下，堅持以人民健康為中心，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”總要求，始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務，扎實推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，全力維護醫(yī)保基金安全，突出一手抓宣傳，一手抓治理，兩手硬、兩促進，積極推進宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面，努力構建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，取得一定成效。

　　一、強化宣傳，積極營造維護醫(yī)保基金安全氛圍

　　1.精心組織，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀區(qū)醫(yī)保局及時研究制定了《宜秀區(qū)學習宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉暨醫(yī)保宣傳月活動實施方案》并以文件下發(fā)。同時迅速翻印國家頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)和國家醫(yī)保局制作的宣傳海報、宣傳折頁并下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和轄區(qū)定點醫(yī)藥機構。為了使醫(yī)保系統干部職工和醫(yī)療機構負責人深化理解《條例》及相關醫(yī)保法規(guī)，開展分級培訓。4月21日，局舉辦專題培訓班，組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦全體同志、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責人及負責醫(yī)保工作的同志就學習貫徹執(zhí)行《條例》和醫(yī)保業(yè)務進行專題培訓。隨后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦會同屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對本單位職工和轄區(qū)醫(yī)保定點村室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所等負責人進行培訓，醫(yī)藥機構組織對單位全體職工進行培訓。與此同時，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和定點醫(yī)藥機構結合實際，及時跟進，開展了系列學習宣傳活動，迅速掀起了學習宣傳貫徹《條例》及醫(yī)保法規(guī)新熱潮。

　　2.突出重點，現場宣講。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦和轄區(qū)定點醫(yī)藥機構紛紛設置醫(yī)保政策宣傳專欄，滾動播放宣傳標語，發(fā)放宣傳折頁、便民手冊等宣傳材料，開展現場宣傳咨詢活動。二是推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)保政策“進企業(yè)、進社區(qū)、進學校、進商場、進鄉(xiāng)村、進醫(yī)院”活動。4月23日區(qū)醫(yī)保局聯合市醫(yī)保服務中心、區(qū)直機關工委、區(qū)民生辦、區(qū)衛(wèi)健委赴楊橋鎮(zhèn)鳳水花苑小區(qū)開展醫(yī)保宣傳月暨“三走進、三服務”活動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦跟進采取多種形式開展醫(yī)保政策“進村入戶”活動。據統計，4月份以來，全區(qū)發(fā)放各種宣傳材料近萬份，開展醫(yī)保政策宣講活動12場。

　　3.廣泛宣傳，營造氛圍。一是及時召開宣傳《條例》新聞發(fā)布會4月12日區(qū)醫(yī)保局召開宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》新聞發(fā)布會就《條例》出臺背景、適用范圍、基金使用各相關主體的職責、強化監(jiān)管措施方面的規(guī)定以及對騙保等違法行為的懲處等五個方面進行解讀。二是利用宜秀有線電視臺持續(xù)一個月滾動播放國家醫(yī)保局制作的《條例》宣傳正片和動漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網、局微信公眾號等媒介相繼推送報道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙保活動情況。四是公布打擊欺詐騙保舉報電話。在全區(qū)公布舉報投訴電話：5939448和醫(yī)保咨詢熱線：5939445 兩部電話，暢通醫(yī)保投訴舉報渠道。

　　二、注重治理，不斷加大打擊欺詐騙保力度

　　1.積極謀劃，專題部署。全市醫(yī)保工作會議暨定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理會議召開后，局領導班子召開專題會議研究貫徹落實措施，制定出臺了《20xx年全區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》并以文件下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)。4月1日召開全區(qū)醫(yī)保工作會議暨定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為專項治理工作推進會。集中傳達學習了全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為專項治理工作會議精神和市局《20xx年全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》和《關于開展打擊基層醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項行動的通知》。重點就全區(qū)20xx年定點醫(yī)藥機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作及打擊基層醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項行動做了全面部署和安排。

　　2.迅速開展核查，做到全覆蓋。3月初區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委聯合下發(fā)了《關于印發(fā)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作包保督導方案的通知》，并會同區(qū)紀委監(jiān)委、衛(wèi)健委、宜秀公安分局聯合組織2個檢查組對轄區(qū)6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)重點就“三假”等違法違規(guī)行為和貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保局2號令等醫(yī)保政策法規(guī)情況進行現場檢查，并對檢查中發(fā)現的問題進行現場交辦，限期整改完成。同時組織6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦會同承擔村室一體化管理的衛(wèi)生院，按照省局制定《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構現場檢查清單》《醫(yī)療保障定點零售藥店現場檢查清單》項目對轄區(qū)65家村室(衛(wèi)生站)和53家定點藥房(店)進行逐項現場核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局《關于市區(qū)醫(yī)藥機構實行“網格化“監(jiān)管的通知》要求，我們聘請第三方國元保險公司專業(yè)人員對市局劃入我區(qū)網格化管理的經開區(qū)菱北辦事處轄區(qū)73家定點醫(yī)藥機構(村室診所25家、藥房48家)進行現場核查。通過三輪檢查，確保了市局分級網格化劃入我區(qū)管理的'96家定點醫(yī)療機構和101家定點藥房(店)現場核查全覆蓋。檢查表明，由于三年來打擊欺詐騙保專項治理工作的開展，轄區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)保法規(guī)意識明顯增強，醫(yī)療服務行為得有了明顯規(guī)范，但是少數村室、社區(qū)衛(wèi)生服務站仍然存在就診記錄不規(guī)范和上傳數據不精準等問題。對此，檢查組要求其立即整改。

　　3.扎實推進欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統籌基金專項整治暨基層醫(yī)療機構專項行動回頭看工作。11月份，區(qū)醫(yī)保局抽調專業(yè)人員組成專項檢查小組，以“四不兩直”方式圍繞市局《關于推進欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統籌基金專項整治暨基層醫(yī)療機構專項行動回頭看工作的通知》要求和市醫(yī)保管理中心提供的疑點數據對轄區(qū)內重點13家定點醫(yī)療機構(6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，1家民營醫(yī)院，6家村室)進行現場核查。本次檢查雖然未發(fā)現醫(yī)保重大違法違規(guī)行為，但是也發(fā)現部分村室門診報銷資料資料不全，少數定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費行為不規(guī)范等問題。對此，核查小組立即約談了定點醫(yī)療機構負責人，限期整改。局就此下發(fā)《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費行為的通知》要求轄區(qū)定點醫(yī)療機構立即開展自查自糾并將自查自糾整改情況上報區(qū)醫(yī)保局。

　　4.全面完成區(qū)委巡察反饋問題整改。高度重視巡察反饋問題，成立專班組織整改。在市局大力支持下，及時組織協調專業(yè)力量對區(qū)委巡察反饋的2家(安慶博愛醫(yī)院、安慶濟和醫(yī)院)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機構進行調查核實，并根據其存在的違規(guī)行為，依照醫(yī)保法規(guī)有關條款分別作出處理。拒付、追繳醫(yī)保基金和收取違約金共計43.69萬元。

　　一年來，宜秀醫(yī)保系統雖然持續(xù)推進打擊欺詐騙保維護醫(yī)保基金安全做了大量的工作，但是與上級組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問題和不足。一是醫(yī)保基金監(jiān)管力量單薄，監(jiān)管效果不夠明顯。二是定點醫(yī)療機構行業(yè)自律發(fā)展不夠平衡。通過近年來對定點醫(yī)療機構檢查情況反映，轄區(qū)定點公立醫(yī)療機構法規(guī)意識明顯比民營醫(yī)療機構強，執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南也比民營醫(yī)療機構好等。對此，我們將在今后的工作中著力予以解決。

　　三、下一步工作安排

　　下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護醫(yī)保基金安全這一主責主業(yè)，按照區(qū)委區(qū)政府和市局部署和要求，持續(xù)推進醫(yī)藥機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。重點做好如下工作：

　　一是堅持打宣并舉，持續(xù)開展醫(yī)保法規(guī)宣傳。重點是開展好醫(yī)保宣傳月，持續(xù)推動醫(yī)保政策“六進”;突出重點，適時開展線上宣傳，線下宣講活動。

　　二是認真落實市局定點醫(yī)藥機構分級網格化管理要求，持續(xù)做好轄區(qū)定點醫(yī)藥機構日常監(jiān)管。重點是全覆蓋現場核查和“雙隨機一公開”工作。

　　三是積極推進部門聯動，發(fā)揮職能優(yōu)勢，形成打擊合力。重點是發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，推進信息互通、資源共享;適時組織開展聯合執(zhí)法檢查，剛性兌現法規(guī)，推動形成強力監(jiān)管局面。

　　醫(yī)保整改報告篇5

　　根據xx年x月xx日縣食品藥品監(jiān)督管理局召開的全縣藥械經營質量管理暨藥品流通領域集中整治行動會議的精神，我藥房及時組織員工對藥房經營質量進行自查自糾，在檢查中發(fā)現存在幾方面缺陷。針對存在的.問題，我藥房及時組織人員逐薦進行整改糾正，現將整改情況報告如下：

　　一、個別供貨企業(yè)資質索證不齊全。

　　整改措施：及時組織員工對各供貨企業(yè)資質進行審核，并索取全部有效資質證明，并存檔。

　　整改結果：各供貨企業(yè)有效資質證明已全部索取，并存檔。

　　責任人：

　　檢查人：

　　完成日期：

　　二、個別品種處方藥與非處方藥未分開擺放。

　　整改措施：及時組織員工逐柜檢查，將處方藥與非處方藥分開擺放。

　　整改結果：處方藥與非處方藥分開擺放。

　　責任人：

　　檢查人：

　　完成日期：

　　三、養(yǎng)護設備未及時維護。

　　整改措施：及時將養(yǎng)護設備進行維護并記錄。整改結果：養(yǎng)護設備已維護并記錄。

　　責任人：

　　檢查人：

　　完成日期：

　　四、xxxx年度從業(yè)人員未進行健康體檢。

　　整改措施：及時組織員工到醫(yī)院進行健康體檢并記錄。整改結果：已組織員工進行健康體檢并記錄。

　　醫(yī)保整改報告篇6

　　根據《杭州市部分縣（市）醫(yī)療保險基金市級統籌專項審計調查報告》（杭審社調報〔20xx〕24號）的審計整改意見，我市高度重視，立即召集市財政局、市醫(yī)保局進行專題研究，制定整改方案，落實整改責任，現將整改情況報告如下:

　　一、整改情況

　　（一）關于“特殊人員醫(yī)療保險基金擠占基本醫(yī)療保險基金”問題。

　　整改情況：根據我市財力實際情況，同時保障特殊人員醫(yī)療保險基金收支平衡以及相應費用及時支付，經市財政局與市醫(yī)保局協商，擬定了五年補足方案，逐年落實整改。

　　（二）關于“職工醫(yī)保個人賬戶基金被職工醫(yī)保統籌基金擠占”的問題。

　　整改情況：我市財政局已安排相應配套補助調劑金，待杭州市調劑金下達，將補入基金以消除職工醫(yī)保統籌基金赤字。

　　（三）關于“醫(yī)保基金定期存款轉存配置不合理”的問題。

　　整改情況：對專戶有長期結存資金的基金，我市將嚴格按照《建德市財政局關于印發(fā)建德市財政專戶資金存放管理實施辦法的通知》（建財預執(zhí)〔20xx〕137號）的相關規(guī)定做好基金保值增值謀劃，優(yōu)化結余資金競爭性存放管理，提高存量基金收益水平，全面增強基金抗風險能力。

　　（四）關于“部分持證人員應享未享醫(yī)保繳費補助2.43萬元”的問題。

　　整改情況：市醫(yī)保局已將48名持證人員已繳的個人繳費部分退還至本人銀行賬戶。

　　二、下一步工作

　　（一）堅持不懈抓好后續(xù)整改工作。我市將堅持整改目標不變、整改勁頭不松、整改力度不減，進一步增強政治意識、責任意識和憂患意識，增強整改的責任感和使命感，切實把整改后續(xù)工作抓緊抓實抓好。對已完成的.整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成果，防止問題反彈；對仍在整改的問題，不松勁、不減壓，堅持一抓到底，務求取得實效。

　　（二）久久為功建立健全長效機制。以問題為導向，舉一反三，圍繞醫(yī)保基金預算管理、醫(yī)保基金預決算編制工作、規(guī)范醫(yī)保基金使用，提高醫(yī)保基金績效等重點領域、重要環(huán)節(jié)，加大制度建設力度，形成用制度管人管事管權的長效機制，鞏固問題整改成果。結合數字化改革，繼續(xù)完善醫(yī)保工作制度的相關細則，密切部門間的聯動配合，用制度促進作風轉變，通過制度提高醫(yī)保服務質量和服務水平，保障人民群眾的切身利益，維護醫(yī)保基金的安全高效運行。

　　醫(yī)保整改報告篇7

　　在區(qū)醫(yī)保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫(yī)務人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下:

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

　　為加強醫(yī)療保險工作的領導力，本院成立了醫(yī)保工作領導小組，由相關人員組成，并明確了各自的分工和責任。通過制度的規(guī)定，確保醫(yī)保工作目標任務能夠得到有效的.執(zhí)行。我們多次組織全體員工認真學習有關文件，并針對本院的實際情況，查找差距并積極進行整改。同時，我們也著眼于未來的發(fā)展，與時俱進地共同商討下一步的醫(yī)保工作計劃，努力打造和諧穩(wěn)定的醫(yī)保局面。在我們院里，我們將醫(yī)療保險工作視為重中之重，并積極配合醫(yī)保部門嚴格審核不符合規(guī)定的治療項目和不應使用的藥品，嚴防問題的發(fā)生。我們始終堅持遵守規(guī)范，決不越雷池一步，堅決杜絕任何弄虛作假、惡意套取醫(yī)保基金的違規(guī)行為。同時，我們也加強自律管理，推動院內加強自我規(guī)范、自我管理和自我約束。通過這些舉措，我們進一步樹立了醫(yī)保定點醫(yī)院良好的形象。

　　二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

　　為了更好地配合本院的工作實際，我們將嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費將會明碼標價，并提供詳細的費用明細清單。同時，我們會反復向醫(yī)務人員強調并貫徹執(zhí)行對就診人員進行身份驗證，以杜絕冒名就診等現象的發(fā)生。

　　四、經過自查發(fā)現，本院的醫(yī)保工作雖然取得了一些成績，但與醫(yī)保中心的要求還存在一定差距。首先，我們發(fā)現基礎工作方面仍有待進一步夯實。對于醫(yī)保政策和規(guī)定的宣傳和培訓不夠到位，導致醫(yī)護人員對相關政策和流程理解不深，執(zhí)行不準確。其次，我們的醫(yī)保信息系統還不夠完善，缺乏自動化處理能力，導致數據錄入和查詢等工作效率較低。此外，我們也發(fā)現對于醫(yī)保費用的審核和核算工作還存在一些問題，可能出現漏報、誤報等情況。另外，我們對于醫(yī)保政策的變化和更新了解不及時，對于新政策的落地推行有一定滯后性。最后，我們的醫(yī)保服務體驗仍有待提升，如患者辦理醫(yī)保報銷手續(xù)的等候時間較長，服務態(tài)度有待改善等。因此，我們需要進一步加強基礎工作建設，提升醫(yī)保信息系統的功能和效率，加強對醫(yī)保政策的學習和更新，以及優(yōu)化醫(yī)保服務流程，提高患者的滿意度。

　　1、有些醫(yī)務人員對醫(yī)保工作的思想不夠重視，對醫(yī)保相關業(yè)務的學習不夠深入，對醫(yī)保的認識還不夠全面，不清楚應該做哪些工作、不應該做哪些工作，以及哪些工作需要及時進行。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現象。

　　3、病歷書寫不夠及時全面

　　4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數據

　　五下一步工作要點

　　今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施:

　　1、加強醫(yī)務人員的有關醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

　　2、落實責任制，明確分工和職責，加強醫(yī)保管理人員對醫(yī)務人員的監(jiān)督教育和考核。建立健全醫(yī)療服務質量評價體系，以確保醫(yī)療質量和安全。同時，加強對醫(yī)務人員的培訓和學習，提高其專業(yè)技術水平和綜合素質。對于工作出色的醫(yī)務人員進行表揚獎勵，對于違規(guī)失職的人員進行懲處，使醫(yī)務人員深刻認識到個人責任和使命感。

　　3、今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構建和諧醫(yī)患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。

　　醫(yī)保整改報告篇8

　　根據《臨沂市居民基本醫(yī)療保險辦法》（臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動

　　實施方案》（臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神，為實現我區(qū)定點醫(yī)療機構檢查全覆蓋，進一步規(guī)范醫(yī)保服務行為，有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)保基金合理使用。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機構對全區(qū)醫(yī)保定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）進行專項檢查；11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查，下旬局相關科室、第三方機構又對交叉檢查情況進行復查。現將專項檢查、復查情況及處理意見通報如下：

　　一、檢查情況

　　（一）定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）專項檢查情況

　　通過專項檢查發(fā)現，大部分定點診所對此次檢查比較重視，能夠對照檢查標準，在短時間內開展自查自糾，不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務行為。但檢查中發(fā)現還存在許多問題和不足：一是部分定點診所未按協議管理要求設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，未設置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫(yī)保報銷系統中，長期采用同一種藥品進行刷卡或系統刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應的處方及門診登記。

　　（二）定點村衛(wèi)生室交叉檢查及復查情況

　　通過交叉檢查及復查發(fā)現，大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規(guī)定時間內對定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查。但在復查中發(fā)現還存在許多問題和不足：一是個別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應付情緒，未按規(guī)定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力，對衛(wèi)生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發(fā)票）審核把關不嚴，本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專（兼）職管理人員，未設置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范，門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報銷平臺不一致。五是部分定點村衛(wèi)生室發(fā)票報賬聯無患者本人簽字，或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字（手印）現象。六是部分定點村衛(wèi)生室未嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。

　　二、處理意見

　　（一）對定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）處理意見

　　依據《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點門診醫(yī)療服務協議》第十六條、第十七條相關規(guī)定，對在專項檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴重的定點診所（名單見附件1）作出如下處理：

　　1、約談該定點診所法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

　　2、從即日起暫停該定點診所職工醫(yī)保報銷業(yè)務一個月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報告，待區(qū)醫(yī)療保障局組織復查合格后按程序予以開通。

　　（二）對定點村衛(wèi)生室處理意見

　　依據《關于進一步加強定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的`通知》文件有關規(guī)定，對在檢查中存在發(fā)票報賬聯無患者本人簽字、代簽字（手印）及其它問題較嚴重的定點村衛(wèi)生室（名單見附件2）作出如下處理：

　　1、約談該定點村衛(wèi)生室法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

　　2、扣除該定點村衛(wèi)生室10月份報銷墊付居民醫(yī)保費用50%。（扣除金額見附件3）

　　3、從即日起暫停該定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷業(yè)務一個月。期滿后向當地街鎮(zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，待組織復查合格后按程序予以開通。

　　三、工作要求

　　（一）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負其責，加強對定點村衛(wèi)生室的管理，進一步加強報銷資金審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護參保居民合法權益，保障醫(yī)保基金安全運行。

　　（二）各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、定點衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)現的問題和不足，對照檢查標準舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時整改到位。

　　（三）各定點診所（門診部、小區(qū)衛(wèi)生室）、村衛(wèi)生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關科室將加大打擊力度，對違法違規(guī)問題嚴重的定點診所、村衛(wèi)生室，將取消醫(yī)保報銷業(yè)務，并移交有關部門嚴肅處理。

　　醫(yī)保整改報告篇9

社會保險管理局：

　　20xx年5月16日—17日，地區(qū)財政人社局、社保局聯合對我院的社保管理及運行情況進行了專項檢查，通過查病歷看資料，發(fā)現了一些存在的問題，主要表現在診斷與用藥不符、聯合用藥不合理、出院帶藥超量、預防性抗生素時間過長。針對出現上訴問題，說明我們在管理監(jiān)督上存在缺陷。為此，醫(yī)院針對持此檢查召開了院委會，討論分析了問題，提出了整改意見，具體如下：

　　一、進一步完善管理體系，強化監(jiān)督職能。為實施有效管理，監(jiān)督醫(yī)院形成多部門協作，立體監(jiān)控，有醫(yī)保辦、財務科、醫(yī)務科、信息科、藥劑科、護理部根據部門職能分工協作，立體監(jiān)控，形成合力。有效的實時、全程監(jiān)控。

　　二、利用醫(yī)院信息及電子病歷管理平臺，審核監(jiān)督，發(fā)現問題，及時反饋并整改。

　　三、加強培訓力度，采用集中培訓或自學的方式，學習醫(yī)保政策，提高意識規(guī)范醫(yī)療行為，認真執(zhí)行醫(yī)保協議。

　　四、強化合理用藥管理，藥劑科每月實行處方點評、臨床藥師查房制度，對處方診斷、用藥量進行點評，住院醫(yī)囑，用藥及診斷符合情況進行檢查，結合抗生素使用指導原則，對抗生素使用強度使用率等指標進行考核，不達標的進行處罰。

　　五、積極推行臨床路徑及單病種的實施，強化質量控制與管理，規(guī)范行為，控制費用，合理檢查，合理治療。

　　六、根據醫(yī)院臨床科室藥品比例控制方案，確定各科室的.藥品比例，醫(yī)院總體藥占比例為45%，超過者，根據醫(yī)院獎懲條例，予以處罰。

　　七、每季度組織一次院內的，醫(yī)保自查自糾活動對存在的問題予以反饋，通報整改，并書寫整改報告。

　　八、醫(yī)院與各臨床主任簽訂醫(yī)保責任書，明確責任，對不落實服務協議要求的實行責任追究制，并給以經濟處罰。相信通過積極有效的監(jiān)督管理，上述措施、目標的實施。我院的醫(yī)保管理更趨規(guī)范，在今后的服務過程中，我們將認真履行服務協議，減少和杜絕，不合理現象的發(fā)生，接收市社會保險管理局的監(jiān)督，努力為各族患者提供質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務。

　　以上措施即日起執(zhí)行。

　　醫(yī)保整改報告篇10

　　20xx年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下:

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

　　首先，為了加強醫(yī)療保險工作的領導，我院特設立了一個醫(yī)保工作領導小組。該小組由梁院長擔任組長，主管副院長擔任副組長，各科室主任作為成員。我們將明確分工責任，并通過制度的約束，確保醫(yī)保工作的目標任務得以有效落實。其次，我們將組織全體員工認真學習相關文件。并根據文件的要求，針對本院的實際情況，找出差距，并積極進行改進。我們將把醫(yī)療保險工作視為一項重要任務，全力以赴。同時，我們將積極配合醫(yī)保部門，嚴格審查不符合規(guī)定的治療項目和不應使用的藥品，始終遵循規(guī)定，做好監(jiān)督工作。我們堅決反對任何虛假和違規(guī)行為，杜絕惡意套取醫(yī)保基金的現象。我們將努力打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

　　為了保證各項制度的有效實施，本院積極完善醫(yī)保管理制度，并結合本院實際情況，注重抓好上級醫(yī)療保險工作目標任務。針對此，我們制定了一系列措施和規(guī)定，以加強醫(yī)療保險工作管理。同時，也明確了相應的獎懲機制，以激勵和約束相關人員的行為。

　　同時明確了各崗位人員的職責范圍。基本醫(yī)療保險制度得到完善，相關醫(yī)保管理文件一應俱全，并按照規(guī)范進行管理和存檔。認真負責地完成各類文書工作，準時書寫病歷并填寫相關資料，及時將真實的醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保部門。定期組織人員對醫(yī)保受益人的醫(yī)療費用使用情況進行分析，一旦發(fā)現問題，能夠及時解決。

　　三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

　　結合本院工作實際，我們堅決執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。我們對門診處方和住院醫(yī)囑進行了抽查，并及時糾正了不合理用藥情況。為了讓參保人明明白白消費，我們所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費都明碼標價，并提供費用明細清單。在病人每天出院前，我們會將費用清單發(fā)給他們，并要求病人簽字后才能轉交給收費處。此外，我們還反復向醫(yī)務人員強調要落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替的現象。對于需要使用目錄外藥品和診療項目的就診人員，我們要求事先征得參保人員的同意，并簽署知情同意書。同時，我們嚴格執(zhí)行首診負責制，杜絕推諉患者的現象。在住院方面，我們沒有掛床現象，也沒有分解住院治療行為，更沒有過度檢查、重復檢查和過度醫(yī)療行為。我們一直遵守臨床、護理診療程序，并嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)和聯合用藥原則。在財務與結算方面，我們認真執(zhí)行盛市物價部門的.收費標準，絕不亂收費，并且絕不將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍。

　　四、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證

　　一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。

　　二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。

　　三是員工熟記核。

　　心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。

　　四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。

　　五、系統的維護及管理

　　信息管理系統能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫(yī)保數據安全完整，與醫(yī)保網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。

　　六、存在的問題與原因分析

　　通過自查發(fā)現我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:

　　(一)相關監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格。

　　(二)有些員工對醫(yī)保工作缺乏足夠的重視，他們在學習醫(yī)保政策方面也不夠透徹，沒有深入了解醫(yī)保工作的要點，無法明確應該做什么、不應該做什么以及需要及時處理的事項。

　　(三)在病人就診的過程中，有些醫(yī)務人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。

　　七、下一步的措施

　　我院決定加強對醫(yī)療保險政策規(guī)定的嚴格執(zhí)行，自愿接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)管和指導。同時，我們將提出以下整改措施:

　　1. 加強內部制度建設：完善醫(yī)療保險管理制度，確保每一項政策規(guī)定都得到有效執(zhí)行。全面落實更嚴格的審核程序，以防止任何違規(guī)行為的發(fā)生。

　　2. 提升員工意識：通過開展相關培訓和教育活動，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策的理解程度和遵守意識。推動員工與醫(yī)療保險部門建立緊密合作關系，主動接受指導和監(jiān)督。

　　3. 強化信息管理：建立健全的醫(yī)療保險數據管理系統，確保所有相關信息及時、準確地統計、上報和更新。優(yōu)化內部流程，確保醫(yī)療費用結算的透明度和準確性。

　　4. 增強風險防控能力：建立風險評估機制，及時發(fā)現和解決潛在的問題和風險。加強對醫(yī)療保險欺詐行為的監(jiān)測和打擊力度，積極與警方及時配合。我們堅信通過以上整改措施的實施，我院能夠更好地履行醫(yī)療保險政策規(guī)定，提高服務質量，維護醫(yī)患權益的平衡。

　　(一)加強醫(yī)務人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。

　　(二)加強責任制落實，明確分工和醫(yī)保管理人員的職責。加強對工作人員的檢查和培訓，建立全面的考核制度，確保獎懲措施公正明確。

　　(三)加強醫(yī)患互動，優(yōu)化辦事流程，持續(xù)提升患者滿意度，確保廣大參保人群的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

　　(四)積極促進和諧醫(yī)保關系，通過加強對醫(yī)務人員的教育培訓，使其充分認識到執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的重要性。同時，我們也要努力引導改變人們的就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費用意識，使其逐漸意識到合理就醫(yī)和藥物購買的重要性。此外，我們還應該正確引導參保人員在就醫(yī)過程中合理就診、合理購藥，并提供給他們良好的醫(yī)療服務。為了達到這些目標，我們需要采取更具針對性的措施和政策，以確保醫(yī)保關系的平衡和穩(wěn)定發(fā)展。

　　(五)進一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質一流的服務為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。

　　醫(yī)保整改報告篇11

　　一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

　　二、規(guī)范管理，實現醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

　　幾年來，在市勞動局和市醫(yī)保處的正確領導和指導下，我們將建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度以及門診管理制度等。同時設立“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料，并公布咨詢和投訴電話，為參保人員提供熱心咨詢服務，并妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程，方便參保患者就醫(yī)和購藥，并設立醫(yī)保患者掛號、結算等專用窗口。我們將簡化流程，提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院和分解住院。同時，我們將嚴格掌握病人的收治和出入院標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療和合理用藥，杜絕偽造和更改病歷現象。我們將積極配合醫(yī)保經辦機構對診療過程和醫(yī)療費用進行監(jiān)督和審核，并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和相關資料。同時，我們嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，不收取自立項目費用或抬高收費標準。

　　加強醫(yī)療保險政策宣傳，我們以科室為單位經常性組織學習了《某市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《某省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等相關文件，讓每位醫(yī)護人員更加熟悉這些文件內容，成為醫(yī)保政策的宣傳者、解讀者和執(zhí)行者。同時，我們在醫(yī)院設立了專門的團隊，負責對門診和住院病人進行電話回訪，回訪率高達81.4%。通過回訪，我們了解到服務質量獲得了廣大參保人的高度滿意，滿意率達到98%，受到了社會各界的好評。

　　三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證

　　首先，要嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，確保醫(yī)療過程的規(guī)范化和標準化。同時，要認真貫徹實施首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)務人員工作的科學性、專業(yè)性和安全性。

　　二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。

　　三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

　　四是將醫(yī)療文書視為控制醫(yī)療質量和預防醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。我們對住院病歷進行評分，由科主任初步審核后，再由醫(yī)院質控人員進行審核。同時，積極展開病歷質量檢查和評比活動，以有效監(jiān)督病歷的.質量和運行情況，從而顯著提高醫(yī)療質量。

　　我們一直致力于加強醫(yī)療安全教育，以提高醫(yī)務人員的安全意識，并促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。為此，我們不斷規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全的醫(yī)患溝通制度。同時，我們通過多種方式與病人進行交流，耐心細致地向他們解釋病情，努力讓病人了解治療的過程和目標。在手術前，我們會謹慎準備；在手術中，我們會精益求精；在手術后，我們會嚴格護理。此外，我們還在不斷優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。以上都是我們對安全意識的強調，以及對醫(yī)患關系日趨和諧的努力。

　　通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

　　四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算

　　為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，確保醫(yī)療保險政策的全面落實，根據市醫(yī)保部門的要求，我們采取了一系列措施。首先，我們?yōu)獒t(yī)療保險參保的病人提供了專用的綠色床頭卡，以及在病歷上蓋上醫(yī)保專用章。其次，我們督促經治醫(yī)師在治療過程中遵循因病施治原則，并合理進行檢查和用藥。我們還加強了病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥。經治醫(yī)師應根據臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。如果病情確實需要使用《藥品目錄》外的自費藥品，特定藥品，"乙類"藥品以及需要自付部分費用的醫(yī)用材料和相關服務項目，經治醫(yī)師必須向參保人清楚說明理由，并填寫"知情同意書"。只有在患者或其家屬同意并簽字后，這些文件才能夠附在住院病歷上。我們還要控制目錄外服務項目費用在總費用的15%以下。

　　五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

　　醫(yī)療費用是參保患者特別關注的問題。我們醫(yī)院一直堅持實行費用清單制度，每天將費用明細發(fā)送給患者，并要求他們在明白后進行簽字后方可轉交至收費處，以確保患者對自己的消費有明確的了解。

　　六、系統的維護及管理

　　醫(yī)院注重維護和管理保險信息系統，及時解決系統故障，確保系統正常運行。根據市醫(yī)保處的要求，由專門的計算機技術人員負責管理，要求醫(yī)療保險專用計算機嚴格按規(guī)定使用，遇到問題需要及時與醫(yī)療保險處聯系。我們致力于避免因程序問題導致醫(yī)療費用結算的延遲，以確保參保人能夠及時、迅速地結算。

　　我們始終堅持以患者為中心，以質量為核心，以全心全意為患者服務為出發(fā)點，努力實施規(guī)范化的管理制度，推行人性化的服務理念，提高醫(yī)療質量的標準化水平，加強自律意識，積極為參保人提供優(yōu)質、高效、經濟的醫(yī)療服務和溫馨的就醫(yī)環(huán)境。這些努力得到了廣大參保人的認可和贊揚，同時也取得了良好的社會和經濟效益。

　　經過我們嚴格對照xx市定點醫(yī)療機構的《目標規(guī)范化管理考核標準》等文件要求進行自查，我院完全符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的設置和要求。

　　醫(yī)保整改報告篇12

　　為貫徹黨中央、國務院和國家醫(yī)療保障局關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的指示批示精神，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，根據《國家醫(yī)療保障局關于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔20xx〕1號）要求，我局緊緊圍繞醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要目標和重點任務，于20xx年10月19日至11月3日組織開展了全區(qū)范圍內飛行檢查，現將我區(qū)飛行檢查工作完成情況報告如下。

　　一、基本情況

　　為完成全年醫(yī)保基金監(jiān)管工作任務，我區(qū)按照“雙隨機、一公開”原則，采取“規(guī)定動作+自選動作”相結合的形式，對20xx年1月1日至20xx年9月30日期間全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥服務行為進行分類檢查。共抽檢定點醫(yī)藥機構306家，確認違規(guī)定點醫(yī)藥機構126家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2757.32萬元，被檢查定點醫(yī)藥機構處理率達到了41.18%。

　　二、查處情況

　　（一）定點醫(yī)療機構查處情況。本次飛行檢查定點醫(yī)療機構146家，檢查組移交疑似違規(guī)定點醫(yī)療機構線索90家，各統籌區(qū)最終確認違規(guī)醫(yī)療機構81家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2756.39萬元。其中，抽查三級醫(yī)療機構7家，確認違規(guī)7家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金836.02萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的30.32%；抽查二級醫(yī)療機構33家，確認違規(guī)33家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1700.56萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的61.67%；抽查基層醫(yī)療機構（一級及以下）106家，確認違規(guī)醫(yī)療機構41家，涉及違規(guī)醫(yī)保基金219.81萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的7.97%。從查處的違規(guī)金額來看，主要集中在二級以上醫(yī)療機構，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的91.99%。從定點醫(yī)療機構的違規(guī)類型來看，主要集中在不規(guī)范診療，重復收費，虛計、多計費用，超醫(yī)保支付限定，串換項目收費，套餐式檢查，違規(guī)收費，進銷存不符等8個方面。其中重復收費、超醫(yī)保支付限定、過度檢查和串換費用占違規(guī)總金額的50%以上。

　　（二）定點藥店查處情況。本次飛行檢查定點藥店160家，檢查組移交疑似違規(guī)定點藥店69家，各統籌區(qū)最終確認違規(guī)定點藥店45家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金0.93萬元，占本次查處違規(guī)醫(yī)保基金的0.03%。發(fā)現的主要問題集中在串換刷卡銷售藥品、違規(guī)擺放物品，執(zhí)業(yè)藥師不在崗、抗生素無處方銷售等四大類問題。其中串換刷卡問題較突出，比如，銀川市興慶區(qū)紫竹藥店將銷售的所有藥品串換為消腫止痛貼進行刷卡，銀川市興慶區(qū)樂明藥店將銷售的大部分藥品串換為醫(yī)保中草藥進行刷卡。考慮到我區(qū)定點藥店刷卡僅使用個人賬戶基金，未使用統籌基金的實際，加之定點藥店違規(guī)證據難以固定的現狀，各檢查組查處定點藥店的`違規(guī)問題主要以定性的形式移交，由各統籌進一步加強監(jiān)管或延伸檢查。

　　三、主要做法

　　（一）高度重視，加強領導。區(qū)內飛行檢查是打擊欺詐騙保專項治理的重要組成部分，其進展情況直接影響專項治理成效。我局高度重視，由局長辦公會專題研究飛行檢查工作方案和經費預算安排，由分管副局長牽頭，全面協調調度飛行檢查的人員和物資力量，駐衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組對飛行檢查進行全程監(jiān)督指導，確保飛行檢查工作順利推進。

　　（二）制定方案，統一部署。為確保飛行檢查工作高效有序,我局按照飛行檢查工作方案的相關要求，成立領導小組，組建專業(yè)飛行檢查隊伍（1個巡視組、1個檢查指導組和5個區(qū)域檢查組），全區(qū)統一部署、統一調度、統一領導，嚴格按照方案規(guī)定的工作任務、工作目標、檢查重點和工作步驟開展工作。

　　（三）屬地處理，督導落實。為進一步壓實市、縣（區(qū)）級醫(yī)保部門的監(jiān)管責任，確保飛行檢查發(fā)現疑似違規(guī)線索處理成效，我局按照屬地化管理原則，于11月6日召開區(qū)內飛行檢查工作匯報暨線索移交會，將各檢查組初步確認的疑似違規(guī)問題線索全部移交給各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門進行后續(xù)處理。同時，為確保公平公正，解決各市、縣（區(qū)）爭議多、處理難度大的共性問題，分別于12月7日、12月16日兩次召開后續(xù)處理工作推進會，以政策解讀、研究討論等形式為飛行檢查后續(xù)處理提出合法合規(guī)、切實可行的處理原則和意見，保證了后續(xù)工作的及時性和規(guī)范性。

　　四、下一步工作措施

　　（一）深入推進專項治理。一是不斷拓展打擊深度和廣度。既兼顧參保人、醫(yī)藥機構及醫(yī)保經辦機構，又重視對大型醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查。既兼顧公立醫(yī)療機構的過度診療，又聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據”等“三假”欺詐騙保問題。二是全面開展“清零行動”。針對自醫(yī)保局組建以來，經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現但未查處完結的問題，建立臺賬，逐項清查，逐個消號。三是主動督促各市、縣（區(qū)）對違規(guī)情形嚴重的案件進行從嚴處理并做延伸檢查，必要時由自治區(qū)本級直接進行查處，切實解決部分市縣后續(xù)處理不主動、不積極及處理成效不明顯的問題。

　　（二）建立完善體制機制。一是建立違規(guī)事項清單，總結專項治理和國家飛行檢查發(fā)現的共性問題，形成違規(guī)項目清單和違規(guī)數據分析策略，提升監(jiān)管成效、優(yōu)化政策制度。二是探索建立第三方考核制度，明確第三方的責任義務，并對其服務質量進行量化考評，督促第三方提升服務質量。三是加強部門協同聯動。強化醫(yī)保與紀檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門聯動，建立“一案多查、一案多處”等工作機制。實現基金監(jiān)管無縫銜接。

　　（三）建設專業(yè)人才隊伍。一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍培訓，以區(qū)外交流輪訓、法律法規(guī)宣貫、集中業(yè)務培訓、參與區(qū)內外飛行檢查等形式，對全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控人員進行全員培訓，切實提高醫(yī)保監(jiān)控的能力和素養(yǎng)。二是開展法制培訓，提高執(zhí)法隊伍依法行政意識，確保“三項制度”落到實處。三是積極引入第三方力量。化解醫(yī)保監(jiān)管隊伍人力不足，能力不強的矛盾。

　　（四）全面抓好落實整改。一是要求被檢查的醫(yī)藥機構結合飛行檢查發(fā)現的問題對本單位醫(yī)藥服務行為進行全面梳理，查找同類違規(guī)問題，及時整改，確保醫(yī)保基金管理工作更加高效、科學、規(guī)范。二是要求各市、縣(區(qū)）醫(yī)療保障局針對飛行檢查發(fā)現的問題，依法依規(guī)從嚴從快做好后續(xù)處理工作，督促醫(yī)藥機構加強整改、強化內控、規(guī)范行為。針對不同類型醫(yī)療機構的違規(guī)情形，分類施策，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為。三是要求各市、縣(區(qū)）醫(yī)保局將處理處罰結果及扣款憑證及時上報自治區(qū)醫(yī)療保障局，確保飛行檢查后續(xù)處理及后期整改按期完成。同時，自治區(qū)醫(yī)療保障局將20xx年區(qū)內飛檢發(fā)現的問題納入20xx年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作現場檢查清單，在全區(qū)范圍內進行清理整改。

　　醫(yī)保整改報告篇13

　　20xx年度，我院嚴格按照上級有關城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，為維護基金的安全運行。根據貴州省醫(yī)療保障局辦公室情況通報20xx第二期、第三期的精神，縣近期工作會議要求，我院對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，并認真排查與情況通報相符的問題，積極進行整改。現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

　　首先，我院特別成立醫(yī)保工作領導小組，由相關人員組成，旨在全面加強對醫(yī)療保險工作的領導。我們明確了分工責任，并確保每個人都能承擔起自己的職責，以制度的方式確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，我們組織全體人員認真學習了有關文件，并根據文件要求，針對本院的工作實際，查找差距并積極進行整改。我們將醫(yī)療保險工作視為一項重大任務，積極配合醫(yī)保部門，嚴格把關不符合規(guī)定的治療項目和不該使用的藥品，決不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假和惡意套取醫(yī)保基金的違規(guī)行為。我們從其他定點醫(yī)療機構違規(guī)案例中吸取了教訓，并引以為戒。我們致力于打造誠信的醫(yī)保品牌，加強自律管理，進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。請大家共同努力，為醫(yī)保工作的順利開展貢獻力量。

　　二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項制度得到有效執(zhí)行，本院在結合實際情況的基礎上，全面完善了醫(yī)保管理制度。我們著重關注上級安排的醫(yī)療保險工作目標任務，集中精力加以推進。同時，我們制定了有關加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，并明確各崗位人員的責任。在基本醫(yī)療保險方面，我們的制度健全，相關醫(yī)保管理資料齊備，并按規(guī)范進行存檔。我們認真、及時地完成各類文書、書寫病歷、護理病歷和病程記錄，并及時將真實的醫(yī)保信息上傳至醫(yī)保部門。此外，我們還定期組織人員分析醫(yī)保享受人員的各種醫(yī)療費用使用情況，一旦發(fā)現問題，及時給予解決。以上就是我們對于加強醫(yī)療保險工作管理的努力和成果，希望能夠得到您的認可和支持。如果有任何進一步的建議，我們也非常愿意傾聽和改進。謝謝！

　　三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯合用藥原則。無亂收費行為。

　　信息管理系統能夠滿足醫(yī)保工作的需求，日常維護系統非常完善，即使在出臺新政策或調整政策時也能及時進行相應修改，確保系統正常運行。同時，我們也能及時報告并積極解決醫(yī)保信息系統故障，以保證系統的順暢運行。為了加強醫(yī)保窗口工作人員的能力，我們會加強醫(yī)保政策的學習，并提升操作技能。此外，我們會定期進行查毒和殺毒操作，以確保信息系統中的醫(yī)保數據安全完整，并與醫(yī)保中心進行聯網服務。

　　定期積極組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，并隨時掌握醫(yī)務人員對醫(yī)保管理各項政策的理解程度。

　　四、存在的問題與原因分析

　　通過自查發(fā)現我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業(yè)務水平還有待進一步加強和夯實等。

剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、領導及相關醫(yī)務人員對醫(yī)保工作平時檢查不夠嚴格;

　　2、部分醫(yī)務人員存在對醫(yī)保工作的思想不重視，對醫(yī)保業(yè)務學習不深入，未完全掌握醫(yī)保工作的切入點，缺乏對應該做、不該做以及需要及時做的清晰認識。

　　3、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現象。

　　4、違規(guī)收費問題8項，但在本院審核過程中已及時發(fā)現未例如醫(yī)保資金報銷，未給醫(yī)保資金造成損失，具體違法違規(guī)問題如下：

　　(1)、收取“住院診查費”違反限定頻次（總次數超過住院總天數）+1，共計2人次，金額3 元。

　　(2)、收取“床位費”違反限定頻次普通病房床位費_3-4人間（總次數超過住院總天數）+1，共計6人次，金額56.22 元。

　　(3)、糖化血紅蛋白測定_乳膠凝集法、電泳法，違反非常規(guī)診療項目（臨床）非臨床指南常規(guī)檢查項目2人次，金額128元。

　　(4)、經檢測發(fā)現，兩位患者的B型鈉尿肽（BNP）水平采用了化學發(fā)光法進行測定。該項目不符合非常規(guī)診療項目（臨床）和非臨床指南中的常規(guī)檢查項目。總費用為178.2元。