醫療質量自查整改報告（通用21篇）
隨著社會一步步向前發展，報告有著舉足輕重的地位，通常情況下，報告的內容含量大、篇幅較長。那么一般報告是怎么寫的呢？以下是小編為大家收集的醫療質量自查整改報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療質量自查整改報告 篇1
在20xx年醫院將不斷加強醫院醫療質量持續改進措施，落實并發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫康復業務工作量；不斷改進病歷書寫持續改進整改措施；醫療技術管理持續改進整改措施；加強醫療質量持續改進考核與獎懲，整改具體措施如下：
一、發揮中醫藥特色優勢的措施
1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。
2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫院發展的根本，只有不斷的引進人才，醫院的服務質量才能得到提高，醫院的'業務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的社會知名度。20xx年度我院將繼續實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協作醫院襄陽市中醫醫院專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務及中醫重點專科建設工作。選派醫務人員到上級醫院學習，20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點專科醫院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫護人員及業務骨干進行相專業進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業人員素質，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業務人員技術創新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發開發和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優勢，在集團內及全市開展中醫適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規范臨床教學，培養合格醫學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核。考核結果列入績效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。20xx年將繼續申報中醫特色的重點專科。
四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實施
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。
5、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。
6、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。
2、針對醫療廢物暫存點缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。醫技組：
1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。
2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。
20xx年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。
醫療質量自查整改報告 篇2
根據市局要求，我店對20xx年度的醫療器械日常的經營活動，進行了嚴肅認真的自查，現將自檢自查情況匯報如下：
1、在醫療器械購銷存管理中，我店嚴格按照GSP的管理，醫療器械備案管理執行，制定管理制度對購進的醫療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質做出了嚴格的規定，保證醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入藥房，保證醫療器械的合法與質量，認真執行驗收制度，確保醫療器械安全使用。加強醫療器械的質量管理，有專管人員做好日常的醫療器械的維護工作，如有醫療器械不良事件發生，及時做好記錄，迅速上報市藥監局。
2、按照醫療器械經營質量管理規范要求，實行醫療器械分區管理，標志明顯。對購進的器械的外觀性狀以及內外包裝。標簽。說明書標示等內容進行了詳細檢查。不存在使用過期、失效、淘汰的.醫療器械的情況。醫療器械的儲存嚴格按照醫療器械說明書和標簽標示的要求完成。
3、根據GSP的管理要求，制定了醫療器械相關的管理規章、制度；完善醫療器械購進、銷售、驗收等記錄，對發現的問題立即制定整改方案并實施。通過這次自查活動，我店認真學習醫療器械規范經營使用行為，加強店員學習醫療器械管理制度，增強業務知識，提高整體水平。在以后工作中，我們將會進一步完善各項經營管理制度，提高經營管理水平，保證醫療器械經營安全。
醫療質量自查整改報告 篇3
醫院成立了以院長為組長，各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫療器械安全管理納入醫院工作重中之重。建立完善了一系列藥品、醫療器械相關制度，醫療器械不良事件監督管理制度，醫療器械儲存、養護、使用、維護制度等，以制度來保障醫院臨床工作的安全。
一、建立藥品、器械安全檔案，嚴格管理制度
制定管理制度，對購進的藥品、醫療器械所具備的條件及供貨商所具備的資質做出了嚴格的規定，保證購進藥品、醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格藥品、醫療器械進入醫院。保證入庫藥品、醫療器械的.合法及質量，認真執行出入庫制度，確保醫療器械安全使用。
二、做好日常的維護保管工作
加強儲存藥品器械的質量管理，有專管人員做好藥品器械的日常維護工作。防止不合格藥品醫療器械進入臨床，特制訂不良事故報告制度。如有藥品醫療器械不良事件發生，應查清事發地點，時間，不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報區藥監局。
三、為誠信者創造良好的發展環境，對于失信行為予以懲戒
加大行政、醫療問責力度，加強法律、法規、業務技能、工作作風、教育培訓，落實責任，安全治理。
四、合法、規范、誠信建平安醫院
樹立“安全第一”的意識，增加醫院藥品器械安全項目檢查，及時排查藥品醫療器械隱患，監督頻次，鞏固醫院藥品醫療器械安全工作成果，營造藥品器械的良好氛圍，將醫院辦成患者滿意，同行認可，政府放心的好醫院。
醫療質量自查整改報告 篇4
一、健全組織、完善制度
成立了醫院醫療廢棄物管理小組，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度、專用運送工具的消毒制度、醫療廢棄物收集人員個人防護制度，醫療廢棄物專職收集人員職責。醫療廢物轉移交接本。保障醫療廢棄物安全處置的.正常運行。
二、分類收集管理
分類收集規范，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物、傳染性廢物、損傷性廢物、傳染損傷性廢物），杜絕醫療廢棄物與生活垃圾混裝。將醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。醫療廢物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封、貼上標簽。
三、收集轉運及專業人員管理
運送醫療廢物專職人員在運送時，必須穿戴防護服、口罩、帽子、手套、防護鞋等，運送醫療廢物人員每天按規定的時間、路線運送至暫存地。收集轉運醫療廢棄物時，使用指定電梯，禁載人和運送醫療廢物同時進行，電梯運送醫療廢棄物后要立即進行消毒處理。運送車輛運送結束，及時清潔消毒。
四、暫存設施及醫院醫療廢物暫存地
醫院暫存點的警示標識清楚、交接記錄完整、消毒記錄及時。采用有效氯消毒劑進行浸泡或噴霧消毒。
醫院醫療廢物暫存點有專人管理，有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。對醫療廢物時間、去向、經辦人簽名等內容進行登記，登記資料保存3年。
醫療質量自查整改報告 篇5
我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。
一、存在的問題：
（一）醫療質量方面存在的問題
1.門診科室存在的問題
根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。
醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。
護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。
護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
2.藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生
（二）服務態度方面存在的問題
門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理
停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。
（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題
部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
（四）環境衛生方面存在的問題
長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。
二、整改措施
1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。
2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。
（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。
（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。
（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。
（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。
醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年計劃選送4名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。
3.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。
進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。
針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。
在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。
在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的`先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。
強化管理加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。
重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。
加強管理提高各人素質修養，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊團結精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫療氛圍。
4.加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。
我院為進一步改變醫院衛生環境，各科室和各人劃分。衛生區域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業余時間搞好醫院后面衛生死角的清理，使醫院的環境面貌有很大的改變。
5.加強新農合工作。
按照新農合方案修改后的運行情況，完善新農合運行管理制度，加強住院人次監管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農合受益面，提升新農合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發生。做好新農合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監督，讓群眾滿意。
通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。
醫療質量自查整改報告 篇6
余店鎮衛生事業全面發展，加強行業作風建設。根據醫療機構集中開展醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。
一、基本情況
（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工動員大會，使職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。
（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發滿意度調查意見表100余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。
二、自查的問題
通過本次自查，主要存在以下方面問題：
（一）在醫療服務中，有個別醫生用藥不合理，存在開“大處方”的現象。
（二）少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。
（三）有兩個服務窗口工作人員，有時工作責任性不強，態度不端正，遲到、早退、串崗現象時有發生“喊收費、喊發藥、喊護士”三喊現象沒有得到完全根治。對病人及家屬不能切實做到熱情服務、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。（四）針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。
三、整改措施
針對自查出來的`問題，采取以下整改措施：
（一）加強教育引導、強化服務理念。結合“三好一滿意”、“創先爭優”、治庸問責和“三抓一促”活動開展法律法規、紀律警示、職業道德教育，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。
（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。
（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。
（四）堅持嚴格國家物價政策，規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。
醫療質量自查整改報告 篇7
我院根據涉縣人民政府辦公室下發關于醫療質量安全隱患排查活動月的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過開會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院領導認真研究分析檢查中發現的問題，找出核心問題和整改措施，然后進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。
（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面。
能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）衛生院感染管理。
根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了衛生院感染控制小組。我院根據實際情況和任務要求，每年制定衛生院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛生院感染管理會議，總結近期衛生院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛生院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的衛生院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了衛生院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了衛生院感染率，從未發生院感爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。按需領取，做到先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因及時發現，未造成嚴重后果。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的.管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強衛生院感染的監控。
要進一步在衛生院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行衛生院各項感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛生院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到衛生院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮衛生院感染控制小組的職責，配合院感小組積極開展工作，杜絕院感事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫務人員在衛生院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。
患者在衛生院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。
（五）我院已經申請上級領導更換配電設備及部分老化線路。
醫療質量自查整改報告 篇8
根據美國食品藥品監督管理局在X區發布的27號、29號文件精神，我院組織有關人員對全院藥品和醫療器械進行了全面檢查，現將具體情況報告如下：
一、完善安全監管體系，強化管理責任
醫院成立了以院長為組長、各部門主任為成員的安全管理機構，將藥品和醫療器械的安全管理納入醫院工作的重中之重。建立健全一系列藥品和醫療器械相關制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、維護、使用和維護制度等。確保醫院臨床工作的安全。
二、建立藥品、設備安全檔案，嚴格管理制度
制定了管理制度，對采購藥品和醫療器械的條件和供應商的資質做了嚴格的規定，以保證采購藥品和醫療器械的質量和安全，防止不合格藥品和醫療器械進入醫院。確保儲存藥品和醫療器械的合法性和質量，認真執行倉儲制度，確保醫療器械的安全使用。
三、做好日常維護和保管
加強儲存的制藥設備的.質量管理，有專人做好制藥設備的日常維護。為防止不合格藥品和醫療器械進入診所，制定了不良事件報告制度。發生藥品和醫療器械不良事件時，必須查明不良反應或不良事件的地點、時間、基本情況，做好記錄，并迅速向美國食品藥品監督管理局區報告。
四、為誠實的人創造良好的發展環境，懲罰不可信的行為
加大行政和醫療問責力度，強化法律法規、業務技能、工作作風、教育培訓，落實責任和安全治理。
五、依法、規范、誠信創建平安醫院
建立“安全第一”提高認識，加大醫院藥品醫療設備安全項目檢查力度，及時排查藥品醫療設備隱患，監督頻次，鞏固醫院藥品醫療設備安全工作成果，營造良好的藥品設備氛圍，使醫院成為患者滿意、同行認可和政府信任的好醫院。
醫療質量自查整改報告 篇9
根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”
現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習
計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的'管理。
開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫療質量自查整改報告 篇10
為進一步加強新型農村合作醫療基金運行管理規范定點醫療機構服務行業行為，提高補償效益和加大監管力度等日常工作，切實把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發展，根據20xx年責任目標要求新農合自查工作情況如下：
一、工作開展情況
1、堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。
2、參合農民就診時確認身份后，使用新農合專用處方并認真填寫《新農合醫療證》和門診登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領資金。
3、在藥品上嚴禁假藥，過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規渠道進取。
4、新型農村合作醫療基金公示情況，為了進一步加強和規范，新農合醫療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。
二、存在的問題
有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠，對新的優惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續參加農合，未參加的'應積極參與進來。
部分醫務人員還不能完全掌握新型農村合作醫療的相關政策，及相關操作。需進一步加強學習。
醫務人員電腦錄入業務不熟悉。及時錄入不夠完善。
三、未來工作計劃
1、在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審處方報銷費用。
2、加強本轄區內定點醫療機構門診病人的處方和減免情況進行入戶核實力度。
3、加強管理人員和經辦人員的能力有待進一步提高，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫療政策及業務知識加大宣傳力度。
4、加強對醫務人員的業務培訓，指導醫務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。
通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我院新農合的健康發展。為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，今后本院院將按照有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。
醫療質量自查整改報告 篇11
根據《文山出入境檢驗檢疫局、文山州衛生局關于在全州醫療機構開展進口醫療器械監督檢查工作的通知》（文檢聯〔20xx〕21號）文件要求，我院積極參與配合，對全院的醫療器械質量安全情況進行全面摸查，現將自查結果匯報如下:
一、為保證購進醫療器械設備的質量和使用安全，杜絕不合格醫療設備進入，我院由專管后勤副院長及相關專業人員負責采購、質量驗收等工作；對購進的進口醫療器械嚴格按照政府招標采購要求進行報批、采購，并對設備生產商及供應商資質進行嚴格審查；
二、為確保醫療器械的'安全使用及計量準確，按照國家相關規定，每年對相關設備進行校驗和年檢；
三、為了保證設備運行正常和廣大醫護人員及患者的健康安全，由設備科專業人員對CT機、DR、彩超、自動生化分析儀等大型進口醫療器械的使用、運行情況進行檢查，設備運行正常；
四、為切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件發生，在今后工作中，我們打算:
1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。
2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫院。
3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果。
醫療質量自查整改報告 篇12
為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫療質量管理有待于進一步強化
（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。
（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。
（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。
（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的'合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
（2）、實驗室內質量控制項目不全
（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。
（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。
（4）、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
（5）、進一步加強醫院感染的監控 要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境
醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。
醫療質量自查整改報告 篇13
為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風建設 防范醫患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：
一、已開展的工作
區人民醫院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，并通過大查房等形式檢查醫療措施落實情況，取得了一定效果。區中醫院及時開展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質量及管理
1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書寫規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的'理由及術中、術后可能發生的情況及對策進行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫院感染管理
醫務人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫療質量監督管理
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區中醫院醫療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫療質量檢查。兩家區級醫院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫療質量未進行有效管理。醫療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫療安全工作的第一責任人，臨牀、醫技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫療質量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫院逐步走向規范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫務人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫療、護理質量持續改進工作機制。制訂醫療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優罰劣。
各醫院要針對檢查中發現的薄弱環節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫療質量和服務水平，更好地為羣眾健康服務。
醫療質量自查整改報告 篇14
按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關于進一步加強醫療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實防范醫療質量和醫療安全風險。
二、針對《通報》中反映的問題，組織領導班子成員及醫療安全領導小組，進行了全面檢查。發現問題如下：
1、門診醫生處方書寫欠規范，少數醫生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發現診療護理中違規操作和違規診療現象。
三、整改措施;
1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的'學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態度，保障醫療安全。
2、各科室認真學習處方和病歷書寫規范，提高醫療文書書寫水平。
3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規范學習，切實提高醫務人員醫院感染責任意識，風險意識。
醫療質量自查整改報告 篇15
一、醫療質量管理
我院狠抓效勞質量，嚴防醫療過失，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理指導小組，定期抽查處方、病歷，及時反應相關責任人，對全院醫療質量進展監視。各種單病重質量控制到達市、區標準。
二、醫療文書
嚴格遵守《病歷書寫根本標準》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完好的書寫各項醫護文書。
三、規章制度
我院完善并施行一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進展了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
四、根本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《《根本藥物目錄》》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德標準，實在做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品那么不用價格高的藥品，實在減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨到達目錄規定的.90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進展檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。
五、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門結合制定的收費標準進展收費。狠抓內涵建立，進步效勞質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制6 /住院費用。
六、醫療幫扶
今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進展醫療幫扶工作，對進步一線醫療人員專業知識程度，完善知識構造，更新最新專業動態，均有很大的幫助。
七、目前存在的缺乏
1、由于經費缺乏，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深化開展，專業性開展的后勁缺乏
2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。
3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業務主管部門的指導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷進步醫療效勞質量和技術效勞程度。
醫療質量自查整改報告 篇16
按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關于進一步加強醫療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實防范醫療質量和醫療安全風險。
二、針對《通報》中反映的問題，組織領導成員及醫療安全領導小組，進行了全面檢查。發現問題如下：
1、門診醫生處方書寫欠規范，少數醫生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發現診療護理中違規操作和違規診療現象。
三、整改措施;
1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的'.工作態度，保障醫療安全。
2、各科室認真學習處方和病歷書寫規范，提高醫療文書書寫水平。
3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規范學習，切實提高醫務人員醫院感染責任意識，風險意識。
醫療質量自查整改報告 篇17
為進一步落實xx區醫療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫療質量管理辦法》，落實國家衛生計生委關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛生計生委相關文件要求。配合豐臺區醫療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫療質量安全專項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。
一、醫療質量管理
（一）加強醫院三級質量管理體系建設，認真做好醫療質量和安全防范工作。
嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫療質量內涵管理，強化環節和流程管理，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。醫院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
為充分落實衛計委醫療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛計委醫療質量和安全專項檢查精神，對醫院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環節的監管，積極開展醫療夜查，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫療全過程的每個環節質量的檢查、督導上去，對發現的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫療質量監控管理的無縫連接。
（二）進一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實責任追究制。
醫院建立醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習和考核，建立醫療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛計委專項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。建立了健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。
結合衛計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。
（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發生。
醫院積極開展醫療質量和安全自查工作。對醫療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發現的問題，切實做好整改落實，建立醫療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫療質量持續改進的長效機制。
1、積極開展醫療質量基礎管理工作，加強日常質量環節的監管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術期病人的管理。
加大對手術安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。
4、積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。
完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發揮臨床藥學對臨床醫療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫院合理用血工作的提升。
二、護理質量管理
（一）完善制度，規范管理，提升風險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業執行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環節質量管理、護理工作質量管理、醫院重點部門管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規程》、《專科疾病護理常規》等100余項。
規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規范管理。制定下發護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
（二）規范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環節流程執行能力為重點，不斷強化培訓的'實用性和實效性。同時還將案例分析、現場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。
2、多途徑開展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等相關法律法規、規章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的`急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養和培養專科師資力量奠定了基礎。
（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發生。同時按照衛計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統計匯總和網絡直報工作。
2、規范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區管理責任制，落實對院內護理不良事件的現場跟蹤、監督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時、發生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
（四）加強護理質量動態管理，全面落實護理質量控制與管理措施。
1、加強環節質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術病人實現100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環節質量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環節質量的督導，加強護理人員在執行護理技術操作中的操作規程落實情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。
3、加強重點病歷的終末質量監管，實現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現100%復核。
4、加強護理交接班環節質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。
5、規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專業化質量管理隊伍，提升專業管理能力。加強對輸液環節的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發揮監管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數據進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環節質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統一管理，并在全院實施質量監控；定期組織相關院內培訓，每年2—3次，并依據臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統一管理和專業指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。
三、醫院感染管理
（一）結合實例重點剖析，提升全員醫院感染風險防控意識。
結合近期浙江醫科大學醫院5例艾滋感染和青島城陽醫院9例乙肝院感暴發事件，召開醫院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。
（二）對標新規范，完善醫院院感制度和流程。
多年來醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業流程，醫院感染辦公室根據年度醫院感染風險評估，確立年度醫院感染重點環節管理工作，并不斷依據出臺的相關法律法規進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫院感染行業規范12個，重點是對新規范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關重點科室和環節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。
根據法律法規和行業標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫學科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質量，確保患者安全。
（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫療安全。
對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環節，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統進行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和專科診室，督查內容：醫務人員的防護、手衛生管理和日常落實、環境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開展目標監測項目包括圍手術期手術切口監測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發病率監測等監測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫院感染質量改進和提升。
四、其他部門
結合衛計委醫療質量專項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫療質量和安全。
醫療質量自查整改報告 篇18
為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫療服務理念，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并c在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫患溝通，增進醫患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的'溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
5、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫院感染的監控。
1、要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫院感染知識的`培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
五、通過此次自查，我們也發現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。
2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。
醫療質量自查整改報告 篇19
為規范我院醫療保險服務行為，根據醫保中心關于對基本理療保險定點醫療機構進行專項監督檢查。我院對20xx年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：
一、加強領導，完善醫保管理責任體系。
我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓，定期檢查醫保工作，研讀醫保文件，分析參保患者的醫療和費用情況。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化。
建立健全的各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
三、加強監管，保障醫療服務質量安全。
抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫療安全。注重醫療質量的'提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。
四、加強住院管理，規范住院程序及收費標準。
我院能做到醫保病人住院及時上報，同時按規定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師根據臨床需要和醫保規定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。
此次專項自查，尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規章制度，切實執行并完成，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。
醫療質量自查整改報告 篇20
為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，根據河南省中醫管理局印發《河南省中醫醫療機構醫療安全管理專項整頓活動方案》的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：
一、充分提高思想認識
接到上級安排后，醫院立即召開全體員工會議，會議上認真學習文件，切實增加員工責任感與緊迫感，消除一切僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，認真安排自查工作，確保自查工作不走過場，不流于形式。
二、落實各項規章制度
結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，成立了“醫療安全管理領導小組”，由申立志任院長，承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實，同時配備專職人員，由醫務科閆俊華任專職人員，確保工作有效落實。
三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
在自查過程中，主要措施如下：
1、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、針灸理療科等科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
2、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料，對針灸理療室要求一人一針，一日一消毒等制度。
3、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。
通過以上工作，確保全院未發生一例醫院感染事件。
四、我院醫院感染管理工作存在的主要問題及整改措施
1、對醫院感染登記表填寫不重視；
整改措施：要求責任人按照規定如實填寫各項登記本。
2、部分科室消毒硬件未按時使用；
整改措施：督促理療科每天使用高壓滅菌鍋。
3、紫外線懸掛不合理、未檢測燈管強度；
整改措施：對紫外線消毒燈正確安裝，吊裝在天花板距離地面2米的高度，進行垂直正向照射；在使用過程中，督促責任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦拭。
4、止血帶未做到一人一帶一消毒；
整改措施：應準備兩個帶蓋方盤或一個84液浸泡桶帶蓋和一個干凈的布袋或帶蓋方盤存放。
5、手衛生設施不合格；
整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。
6、體溫計和血壓計、聽診器儲存不合格；
整改措施：體溫計應備有兩個盒子（一個干燥保存用的`，一個放有75%的酒精用來浸泡消毒的），血壓計和聽診器應每周用75%的酒精擦拭消毒。血壓計袖帶無污染，每周清潔消毒。
7、液體存放不合格；
整改措施：液體存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上，距離地面≥20cm,距離墻面≥5cm。
五、醫院感染管理下步工作計劃
1、醫院感染管理委員會進一步做好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、化驗室、理療室等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。
醫療質量自查整改報告 篇21
為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我服務站對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我服務站召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由任組長自查領導小組，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
（一）機構自查情況：單位全稱為“科苑街道豐苑社區衛生服務站”，性質為民辦非企業，位于；法人代表：；主要負責人：區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號20xx年12月23日。我服務站對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位6張，診療科目有預防保健、全科醫療；業務用房面積320平方米。
（二）人員自查情況：我服務站現有主治醫師1名，執業醫師1名，助理醫師2明、護士3名。我服務站從未多范圍注冊開展執業活動；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。
（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
（四）院內交叉感染管理情況：成立有服務站內交叉感染管理領導小組，由等組成。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集。
（七）藥品管理自查情況：經查我服務站從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。嚴格執行抗菌藥物制度規定。
三、存在不足
一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今后努力方向
我服務站一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。
自接到開展全國醫藥衛生服務價格大檢查的通知后，我院領導高度重視，要求各臨床及醫技科室對本科室的醫療服務收費項目逐項進行自查自糾，并進行深入的剖析，特別對于6月份自查發現的.問題進行了專項檢查，相關問題已經得到了落實與解決。目前我院嚴格按照《自貢市醫療服務價格》（試行）收費標準執行，沒有發現多收費、重復收費、分解收費、自立項目收費、自定標準收費、掛靠收費等違規收費行為。
但為做到防微杜漸，我院采取了以下措施：
（一）嚴格執行有關文件要求，組織各臨床、醫技科室醫務人員認真學習和掌握《自貢市醫療服務價格》（試行），所有收費標準一律按二乙以下下調20%的標準執行；堅持一切財務收支活動納入財務部門統一管理，醫療服務價格采用計算機統一劃價，各醫技、臨床科室不得劃價，杜絕人為亂劃價、亂收費現象。
（二）成立了物價監督領導小組。為更好地規范各項收費，醫院專職物價員定期對臨床科室、重點環節的物價計量進行監督、檢察；同時，為使小組成員了解和掌握有關物價、計量的法律、法規和規定，醫院還對小組成員進行了專門的培訓。
（三）為增加收費透明度，醫院在門診大廳制作了醫療服務價格公示欄，添置了價格流動顯示屏，接受患者監督；醫用材料價格一律
按規定程序上報物價部門批準后，按規定的加價率加價執行；認真建立健全醫療費用“一日清單”制度，讓病人“看明白病，花明白錢”。
（四）規范藥品購銷和使用工作
1、我院藥品采購完全在有相應資質的醫藥公司采購，并由投資人親自參與采購，控制了藥品購銷過程的不正當行為，真正做到所采購的藥品貨真價實，完全杜絕了藥價虛高問題。
2、在藥品購銷過程中，嚴格按照四川省衛生廳掛網價格標準執行，并根據國家相關藥品降價文件及時調整藥品價格。
3、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合我院抗菌藥物應用指南和管理辦法，堅持落實臨床用藥“雙十”制度和抗菌藥物出入及消耗登記制度，每月將銷售量居前10位的抗菌藥物進行統計上報，對全院醫生開藥量進行排名；建立健全臨床藥師評價病歷制度和臨床藥師查房制度等，每月底藥房組織臨床藥師對門診、住院處方進行檢查，堅決禁止大處方和濫用抗菌藥物的現象，做到以制度管事、用制度管人，杜絕濫用抗生素增加病人的經濟負擔。
4、嚴格管理特殊材料的上報和審批。對收費項目除外內容和說明中明確規定的可另外加收的材料費，按規定程序上報審核后，于規定的加價率范圍內執行，在未經批準前一律不準自行收費。
5、逐步調整用藥結構，提高國產、有效、低價藥品的用藥比重，降低進口、高價藥品的用藥比重，以控制過高的藥品費用，減輕了患者的經濟負擔。
（五）實行單病種最高限價，有效控制各類醫藥費用。醫院專門成立了以院長任組長的單病種限價管理領導小組，制定并印發了《單病種限價管理辦法》，組織相關科室根據本科室專業特點，確定了慢性扁桃體炎、骨性關節炎、膽囊結石伴膽囊炎等11種具有代表性的、以現代醫療技術能夠達到診斷明確、技術成熟、療效確切、極少發生并發癥（病）的常見病、多發病實行最高限價管理，縮短了患者術前住院時間和平均住院時間，有效地降低了醫療成本，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題。
（六）加強行政管理和監督。建立健全投訴接待制度，設立舉報箱、意見簿和舉報電話，并把處理結果及時通知當事人；財務科、監察室不定期到各科室巡查，并和護理部一起每季度組織各病房護士長進行交叉檢查，發現問題及時解決；同時醫院下發了《醫療服務亂收費責任追究制度》（試行），對于亂收費的現象，醫院將根據此制度追究相關責任科室及人員的責任。
醫療收費工作關系到廣大群眾的切身利益，我們將進一步加強管理，建立長效工作機制，嚴格按照《自貢市醫療服務價格》（試行）規定的收費級別計費，有效規范我院的醫療服務收費和藥品價格行為，增強價格收費自律意識，杜絕醫療亂收費現象，切實減輕廣大患者就醫負擔，使醫療收費工作健康、有序、規范運行。
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