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托老院入住服務協議書

時間:2021-11-10 16:08:43 協議書 我要投稿

托老院入住服務協議書

  在日新月異的現代社會中,我們都跟協議有著直接或間接的聯系,簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么什么樣的協議才是有效的呢?下面是小編為大家整理的托老院入住服務協議書,希望對大家有所幫助。

托老院入住服務協議書

  甲方:______________托老院(簡稱甲方)

  法定代表人:_______________

  地址:________________________

  聯系電話:____________________

  乙方:_________________________

  入住老人(簡稱乙方):__________

  姓名:_______________________

  年齡:_________________________

  性別:_________________________

  身體狀況:____________________

  身份證號:____________________

  生活來源:____________________

  原工作單位:____________________

  丙方:____________________入住人員家屬或本市擔保人(簡稱丙方)

  親屬(擔保人)姓名:______________

  與入住老人關系:_______________

  身份證:_________________________

  工作單位:____________________

  常住地址:____________________

  常用電話:____________________

  緊急電話:____________________

  為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚______年,乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務。現甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院,為明確三方的權利和義務,互相配合,經三方自愿協商,特訂立如下條款,共同遵守。

  一、月收費標準及結算方法

  入住費用為每月____________元整(人民幣),包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。

  結算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用,以現金或打卡形式均可。

  入住時間按天計算,如有病事假超過5天按每天每人返還_________元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。

  二、甲、乙、丙三方的權利和義務

  (一)甲方的權利和義務

  1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求,為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務,并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。

  2、乙方入住時,甲方為乙方進行身體體檢,建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級,并按規定的收費標準收取費用(護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調整)。

  3、乙方入住后,乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時,甲方直接為乙方提供住院等醫療服務,并不再收取醫藥費。

  4、乙方入住后,甲方發現并確認乙方(或丙方)所述乙方的病情嚴重不符,或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時,甲方有權單方終止協議的進行。如乙方隱瞞上述病情,所發生的一切后果,均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知后應立即為乙方辦理退院和結算手續,最遲不超過三天,如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續,甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。

  5、乙方病情加重,甲方認為需要轉院治療時,乙方(或丙方)應積極配合,因配合不及時耽誤乙方治療,造成的一切后果,均由乙方和丙方自行承擔。

  6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用,甲方在經多次催促無效的情況下,甲方有權單方終止協議的執行,并不再承擔對乙方的護理義務。

  7、如乙方入住后不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如:睡覺時從床上摔下,丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷,或外出病事假造成走失傷亡等,后果均由乙方(或丙方)負責。

  8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害(如毆打工作人員,毆打其他入住老人)和財產損失,乙方承擔全部責任,同時,丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。

  (二)乙方的權利和義務

  1、遵守甲方的各項規章制度,服從甲方管理。

  2、如實反映入院前所患病癥及病情,并提供相應的診斷及治療資料,不得隱瞞病情。

  3、按期交納所需的費用。逾期(三天)不交者,按乙方自動離院處理,甲方不再提供任何服務。

  4、乙方不得攜帶現金及貴重物品,否則若有遺失,甲方概不負責。

  5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫療服務時,應按甲方規定范圍進行(具體見醫療范圍)。

  6、凡因護理等級改變而調整收費標準時,應以甲方等級收費規定為準,乙方或丙XX及時支付。

  7、因乙方原因導致甲方財產損失的,乙方應予以賠償,丙XX代為賠償。

  (三)丙方的權利和義務

  1、丙方在乙方入院前,應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。

  2、乙方在入院期間,經診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時,丙XX及時領回。

  3、丙方在接到甲方關于乙方突發疾病或病情嚴重的通知時,應及時將乙方送上級醫院治療,因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的,由丙方負責。

  4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時,要負責乙方入住的全部費用。

  5、乙方故逝后,丙XX及時處理善后事宜。

  6、丙方作為乙方的監護人,有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準為入住人員提供服務,丙方有權利向有關部門投訴。

  7、乙方的權利義務可由丙方代簽。

  三、事件處理原則

  (一)對于乙方自備攜帶的日常醫用藥品及保健品,需報經甲方管理人員同意后方可服用。未經批準擅自服藥的,造成的一切后果由乙方承擔。

  (二)生活完全不能自理,意識障礙以及長期臥床不起的老人,其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的`各種防護措施,以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生,否則后果自負。

  (三)生活能半自理和自理意識清醒的老人,因個人原因摔傷,墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件,責任由當事人負責。

  (四)入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用,且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害,電起火,等事故責任均由乙方(或丙方)承擔,由此造成的經濟賠償由丙方賠償。

  (五)乙方未經批準,自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故,乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求,甲方不負任何責任。

  四、特殊待遇及特殊約定:

  (一)乙方的身體狀況,科學確定護理等級,根據護理分配居住樓層和房間,護理等級和房間不同收費標準不同,如乙方因身體健康狀況或經濟等原因,自行要求入住指定樓層和房間的,應在本條款的最后特殊注明,注明后視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級,由此因乙方自身原因導致的一切后果,由乙方自行承擔。

  特殊注明:乙方要求入住樓房間,本人簽名

  (二)乙方入住后,必須團結室友,不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人,影響團結,也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或床位,由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的,院方不返還剩余費用。

  (三)其他特殊情況另簽特殊護理協議。

  五、違約責任

  (一)乙方違約視為丙方違約,其他違約責任由丙方負責。

  (二)乙方違反協議二條(二)項中的義務視為違約。

  (三)丙方違反協議二條(三)項中的義務視為違約。

  其中:

  1、違反(三)項中2款情形“丙方及時領回”,應雙倍承擔延期領回產生的各項費用(含期間產生治療費用),因延期領回發生死亡事件等后果,由丙方自負全責。

  2、違反(三)項中3款情形,出現甲方無法聯系或無法通知丙方情況(包括緊急電話無法接通),甲方已采取適當合理的急救和治療等措施所產生費用,應由丙方負責。

  3、違反(三)項中4款情形,如丙方延期7日交付費用,則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用,立即無條件將乙方領回。

  4、違反(三)項中4款情形,如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索,則甲方有權申報公安等有關部門后按正常風俗習慣安葬死者,所產生的一切費用,由丙方一次性雙倍補償。

  (四)乙方入住服務期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用,且丙方拒絕將乙方領回,經甲方三次通知仍未果,視為丙方惡意滯留乙方在甲方處,丙XX雙倍承擔滯留期間費用。

  (五)甲方未按國家標準盡職服務,出現惡意、故意侵害乙方行為,應承擔違約責任。

  六、甲方免責條款

  (一)如遇乙方突發疾病或突發意外事件,甲方無法聯系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通,甲方根據病情及事件情況采取合理必要并符合常規,常理的措施情況后,乙方依然死亡的,甲方免責。

  (二)護理服務期間或入住期間,發生自殺或自然死亡的,甲方免責。

  (三)因突發疾病、吸食不當,經搶救無效的,甲方免責。

  (四)私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的,發生意外傷害事件或死亡的,甲方免責。

  七、協議未盡事宜,另行協商解決。協商不成,可通過法律渠道解決。

  八、此協議一式三份,經三方簽字蓋章之日起生效(特別提醒丙方需反復閱讀此協議后簽字),甲、乙、丙三方各執一份。

  九、此協議附有附件兩份,是本協議有效組成部分與本協議具有同等效力。

  十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協議,丙方簽字視為乙方真實意思表示。

  甲方:_______________托老院

  代表簽字:_______________

  乙方簽字:_______________

  丙方簽字:_______________

  _________年_________月______日

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