火災(zāi)賠償協(xié)議書（通用10篇）
在現(xiàn)實社會中，越來越多人會去使用協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的火災(zāi)賠償協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
火災(zāi)賠償協(xié)議書 1
甲方(出租方)：身份證號：
乙方(承租方)：身份證號：
甲方為位于江西省九江市________單元
室房屋的出租方，乙方為該房屋的承租方。 _____年___月___日乙方因用電不慎發(fā)生火災(zāi)事故，造成甲方房屋及相關(guān)財產(chǎn)損失如下：
房屋損失：裝修損失：家具損失：家電損失：其他物品損失：應(yīng)承擔的鄰居所受損失：共計______項，折合人民幣____元。火災(zāi)經(jīng)消防隊控制現(xiàn)無大礙，為妥善解決甲方因火災(zāi)所受損失事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、火災(zāi)所發(fā)生的所有損失全部由乙方承擔，其中以現(xiàn)金形式予以賠償?shù)?金額為：由乙方在 _____年___月___日之前以現(xiàn)金方式一次向甲方全部付清，逾期按每天全部損失金額的。
2、房屋需恢復(fù)原狀部分的損失為： _____年___月___日之前開始維修并須在 _____年___月___日之前完成恢復(fù)原狀的維修工程，逾期按進行處罰。
3、如因本次火災(zāi)造成鄰居損失的，應(yīng)由乙方負責全部賠償，乙方須在鄰居提起賠償要求30日內(nèi)妥善處理完畢，并將處理結(jié)果告知甲方，如乙方未能及時處理，甲方有權(quán)代鄰居進行追討。
4、本協(xié)議執(zhí)行過程中如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
火災(zāi)賠償協(xié)議書 2
一、協(xié)議三方
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現(xiàn)甲、乙、丙三方基于裕民家園13幢1104室12月13日火災(zāi)事故認定書在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損失達成如下責任及賠償協(xié)議。
二、事故事實
甲、乙、丙三方租住的裕民家園13幢1104室，在20____年12月13日發(fā)生火災(zāi)，無人員傷亡。后經(jīng)消防部門認定，事故原因為“遺留火種”，起火地點為南客廳東墻沙發(fā)，隨后陽臺移門燃燒垮塌，陽臺著火，而后火勢向南客廳西墻發(fā)展。火災(zāi)造成房屋裝修損失、電器損失及客廳存放物音響器材損失等。房屋復(fù)原約￥35000（叁萬伍仟元整）。（房東同意甲乙丙三方修復(fù)前提下）。 甲方損失：合計￥47388（肆萬柒仟叁佰捌拾捌元整）。
三、協(xié)議事項
1、因甲方與房東簽訂租房協(xié)議，經(jīng)甲方協(xié)調(diào)，甲、乙、丙三方在消防出具的火災(zāi)事故認定書下達后，根據(jù)火災(zāi)事故鑒定結(jié)果“遺留火種”，一致同意賠償損失方案按照“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”與“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”按比例賠償。因乙、丙雙方有吸煙史，“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所需賠償比例由乙、丙雙方共同承擔。“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”由甲、乙、丙三方共同承擔；
2、甲、乙、丙三方都充分知曉火災(zāi)造成的各項損失，并對其過火面積、實3、甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，商定“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”與“非煙頭引4、就“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所占責任，乙、丙雙方友好協(xié)商為平分，乙方5、就“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所占責任，甲、乙、丙三方友好協(xié)商為均分，際損失、損失數(shù)量、損失賠償金額、損失折舊等表示認同；發(fā)火災(zāi)因素”所占責任比例為6:4；需要承擔事故責任的30%，丙需要承擔事故責任的30%；甲方需要承擔事故責任的13.4%，乙方需要承擔事故責任的13.3%，丙方需要承擔事故責任的13.3%；基于上述協(xié)商與認同，甲方需承擔事故責任（賠償）的13.4%，乙方需承擔事故責任（賠償）的43.3%，丙方需承擔事故責任（賠償）的.43.3%。至本協(xié)議簽署之日，賠償部分包括房屋修繕、家具家電購置、音響器材等本協(xié)議所提損失部分，若此事故損害到其他相關(guān)利益，甲方作為與房東簽訂協(xié)議的承租人有權(quán)按照本協(xié)議約定的責任比例向乙、丙雙方行使追償權(quán)，乙、丙雙方需積極配合并履行相關(guān)賠償義務(wù)。
四、特別約定
1、本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，經(jīng)簽章后立即生效，關(guān)于對賠償支付。
2、甲、乙、丙三方認同各自所占責任（賠償）比例，該責任（賠償）比例。
3、房屋修復(fù)具體費用按照實際修復(fù)結(jié)算賠償金額。 付方式及時間的約定另紙協(xié)議確定。
不因日后賠償事項改變或增加而改變；
五、違約責任
因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，甲、乙、丙三方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地的人民法院受案審理。
六、協(xié)議簽署欄
甲方：
（簽字并按手印確認）
乙方：
（簽字并按手印確認）
丙方：
（簽字并按手印確認）
日期：
（注：本協(xié)議一式三份，每份兩頁，甲、乙、丙各執(zhí)一份）
火災(zāi)賠償協(xié)議書 3
甲方：
乙方：
20____年4月10日，甲方因火災(zāi)造成乙方世嘉汽車服務(wù)會所，損失嚴重。先經(jīng)甲乙雙方協(xié)商：
1. 甲方愿賠償乙方為8（扒萬）元損失。
2. 付款方式：20____年12月30日前一次性付4萬元；20____年12月30日一次性付4萬元。
3. 如到期不付，支付違約金30%。甲方愿用尉犁縣9號小區(qū)B5-2-502室，108.07平方米房屋作抵押。
甲方簽字：
乙方簽字：
_____年___月___日
火災(zāi)賠償協(xié)議書 4
甲方(用人單位)：_______________
乙方(工亡職工近親屬)：
配偶：_____(姓名)
身份證號碼：__________；
父親：_____(姓名)
身份證號碼：__________；
母親：_____(姓名)
身份證號碼：__________；
長子女：_____(姓名)
身份證號碼或出生日期：__________；
次子女：_____(姓名)
身份證號碼或出生日期：__________；
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。
三、甲方應(yīng)支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的`工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自己經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：
甲方：__________(公章)
法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________
委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
火災(zāi)賠償協(xié)議書 5
合同編號：
甲方：
委托代表人：
乙方：
男
漢族
年齡______歲
身份證號碼：
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議：
第一條：本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的資料，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條：乙方系甲方工地雇員，在________年____月____日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用元。
第三條：雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的`精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條：各方的身份狀況及保證狀況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限職責公司；
（2）其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議；
（3）本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
（1）其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議；
（2）乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的狀況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；
（3）本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)；
第五條：違約職責如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。
第六條：保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人保密負有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他
第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第七條：本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
委托代表人：
________年____月____日
________年____月____日
火災(zāi)賠償協(xié)議書 6
甲方：_________
乙方：_________
________年____月____日，甲方因火災(zāi)造成乙方世嘉汽車服務(wù)會所，損失嚴重。先經(jīng)甲乙雙方協(xié)商：
1.甲方愿賠償乙方為______元損失。
2.付款方式：________年____月____日前一次性付4萬元；________年____月____日一次性付4萬元。
3.如到期不付，支付違約金30%。甲方愿用尉犁縣9號小區(qū)B5-2-502室，108.07平方米房屋作抵押。
甲方簽字：_________乙方簽字：_________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
火災(zāi)賠償協(xié)議書 7
甲方(用人單位)：
乙方(勞動者)：
甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
一、受傷事實確認：________年____月____日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響；
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活；
3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力；
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對正常行動產(chǎn)生必須的影響；
5、左腳。第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間
第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的'情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償資料。
(一)醫(yī)療費
1、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費用。
3、傷殘補助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%2100)1785補助期限25個月44625元。
4、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計______。
5、停工留薪期盼
（1）停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
（2）停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；
（3）計算初始日期，________年____月____日
（4）計算標準月薪2100元
（5）生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
（6）停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
三、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方： 乙方：
(簽章)： (乙方代表簽名)：
經(jīng)辦人： 身份證號
________年____月____日
火災(zāi)賠償協(xié)議書 8
乙方（承租方）：_____。身份證號：_____
甲方為位于江西省九江市_____區(qū)_____街_____小區(qū)_____單元_____室房屋的出租方，乙方為該房屋的`承租方。20甲方：___________年月_____日乙方因用電不慎發(fā)生火災(zāi)事故，造成甲方房屋及相關(guān)財產(chǎn)損失如下：
房屋損失：
裝修損失：
家具損失：
家電損失：
其他物品損失：
應(yīng)承擔的鄰居所受損失：
共計_____項，折合人民幣_____元。
火災(zāi)經(jīng)消防隊控制現(xiàn)無大礙，為妥善解決甲方因火災(zāi)所受損失事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、火災(zāi)所發(fā)生的所有損失全部由乙方承擔，其中以現(xiàn)金形式予以賠償?shù)慕痤~為：_____。
由乙方在_____年_____月_____日之前以現(xiàn)金方式一次向甲方全部付清，逾期按每全部損失金額的予以罰息。
2、房屋需恢復(fù)原狀部分的損失為：應(yīng)由乙方在_____年_____月_____日之前開始維修并須在_____年_____月_____日之前完成恢復(fù)原狀的維修工程，逾期按_____進行處罰。
3、如因本次火災(zāi)造成鄰居損失的，應(yīng)由乙方負責全部賠償，乙方須在鄰居提起賠償要求30日內(nèi)妥善處理完畢，并將處理結(jié)果告知甲方，如乙方未能及時處理，甲方有權(quán)代鄰居進行追討。
4、本協(xié)議執(zhí)行中如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字：_____乙方簽字：_____
日期：_____日期：_____
火災(zāi)賠償協(xié)議書 9
甲方（受害方）：
姓名/公司名稱：
身份證號/營業(yè)執(zhí)照號：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
乙方（賠償方）：
姓名/公司名稱：
身份證號/營業(yè)執(zhí)照號：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
鑒于：
甲方在_______因_______________發(fā)生火災(zāi)，造成了____________________。
乙方承認該火災(zāi)事故的責任，并同意對甲方的`損失進行賠償。
現(xiàn)就火災(zāi)賠償事宜達成如下協(xié)議：
一、賠償金額
乙方同意支付甲方火災(zāi)損失賠償總金額為人民幣 _____元（ _____）。
賠償金額包括：房屋修復(fù)費用、財物損失費用、臨時安置費用以及其他合理的損失費用。
二、賠償方式
乙方應(yīng)在本協(xié)議簽署后_______內(nèi)將賠償金額一次性支付給甲方。
甲方提供的銀行賬戶信息：
開戶行：
銀行賬號：
三、賠償費用明細
房屋修復(fù)費用：人民幣 _____元。
財物損失費用：人民幣 _____元。
臨時安置費用：人民幣 _____元。
其他合理費用：人民幣 _____元。
四、責任聲明
乙方對本次火災(zāi)事故所造成的所有損失承擔全部賠償責任。
甲方在收到全部賠償款項后，乙方不再承擔其他任何相關(guān)責任。
五、爭議解決
本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。
如協(xié)商不成，任何一方可以向________提起訴訟。
六、協(xié)議生效
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（受害方）：
簽字：
日期：
乙方（賠償方）：
簽字：
日期：
見證人：
姓名：
簽字：
日期：
火災(zāi)賠償協(xié)議書 10
甲方（賠償方）：
姓名：____________________
身份證號：________________
聯(lián)系地址：________________
聯(lián)系電話：________________
乙方（受償方）：
姓名：____________________
身份證號：________________
聯(lián)系地址：________________
聯(lián)系電話：________________
鑒于______發(fā)生的火災(zāi)事故，給乙方造成了財產(chǎn)損失。經(jīng)雙方友好協(xié)商，就火災(zāi)賠償事宜達成如下協(xié)議：
一、賠償范圍及金額
甲方同意賠償乙方因本次火災(zāi)事故所遭受的直接財產(chǎn)損失，包括但不限于房屋及屋內(nèi)物品的`損毀，共計人民幣[具體金額]元。
上述賠償金額涵蓋了乙方因火災(zāi)而產(chǎn)生的維修、重置、清理等各項費用。
二、支付方式及時間
甲方應(yīng)在______之前，將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。
開戶銀行：________________
銀行賬號：________________
賬戶姓名：________________
若甲方逾期支付，應(yīng)按照未支付金額的[約定比例]向乙方支付違約金。
三、責任免除
乙方在收到甲方的賠償款后，不再就本次火災(zāi)事故向甲方提出其他任何賠償要求。
四、其他約定
本協(xié)議為雙方就本次火災(zāi)賠償事宜的最終解決方案，雙方均應(yīng)嚴格遵守。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，如有爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
甲方（簽字/蓋章）：________________
日期：________________
乙方（簽字/蓋章）：________________
日期：________________
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