糾紛調解協議書

時間：2025-01-13 15:29:56 登綺協議書我要投稿

糾紛調解協議書（通用17篇）

　　隨著社會不斷地進步，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。擬起協議來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的糾紛調解協議書，希望對大家有所幫助。

糾紛調解協議書（通用17篇）

　　糾紛調解協議書 1

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　調解事由：

　　乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

　　一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

　　二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的.水管必須保持同一高度，乙方（王____、王____）必須在自家安裝自動水塔。

　　三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

　　四、乙方引來的水只允許王____、王____兩家飲用。

　　如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

　　此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，____鄉政府保存一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　調解人員簽字：

　　20________年________月________日

　　糾紛調解協議書 2

　　甲方雙方：_________________公司

　　乙方：_________________公司

　　原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

　　1、甲方雙方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付；同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

　　2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢；

　　3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

　　4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

　　5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的`驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方雙方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

　　6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

　　7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

　　8、本案訴訟費用由乙方承擔。

　　甲方雙方：____________公司乙方：____________公司

　　________年_____月_____日

　　糾紛調解協議書 3

　　甲方：__________身份證號碼：_______________

　　乙方：__________身份證號碼：_______________

　　經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20________年____月____日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：__________；__年__月__日

　　乙方：__________；__年__月__日

　　見證人：__________；__年__月__日

　　糾紛調解協議書 4

　　甲方：______醫院

　　乙方：______（患者或其家屬）

　　鑒于患者____曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　__市____年度職工平均工資：__元。

　　__市____年度城鎮居民平均生活費：___元。

　　__市城鎮居民最低生活保障金：____元。

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：

　　第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的.款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　代表：____

　　日期：____年__月__日

　　糾紛調解協議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　通過鎮政府、社區干部的調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

　　一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

　　二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

　　三：甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的'鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。

　　四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹____元。

　　五：雙方統一思想，一致認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之后才能使用。

　　六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。

　　七：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。

　　八：調解人

　　社區民警以及執法局相關干部

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　日期：

　　糾紛調解協議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲乙雙方在物業服務過程中存在分歧和爭議，經過友好協商，雙方同意通過調解解決糾紛。為此，達成以下調解協議：

　　一、調解內容

　　雙方確認，在物業服務過程中，存在以下分歧和爭議：

　　（1）甲方認為乙方提供的物業服務質量存在問題，包括但不限于安保、清潔、綠化等方面。

　　（2）乙方認為甲方未能按時支付物業服務費用，導致其無法正常運營。

　　雙方同意，通過調解解決上述分歧和爭議，并達成以下協議：

　　（1）甲方承諾在調解協議簽署后的一定期限內，支付拖欠的物業服務費用。具體金額和支付方式由雙方另行協商確定。

　　（2）乙方承諾在收到甲方支付的物業服務費用后，加強物業服務質量，提高安保、清潔、綠化等方面的水平。

　　（3）雙方同意在調解協議簽署后的一定期限內，共同對物業服務質量進行評估和監督，確保物業服務質量的提升。

　　二、調解方式

　　1、雙方同意采用平等和公正的方式進行調解，不得采取任何暴力、威脅、恐嚇等行為。

　　2、雙方同意在調解過程中，充分聽取對方的意見和建議，尋求共同的'解決辦法。

　　3、雙方同意在調解過程中，遵守法律法規和相關規定，確保調解的合法性和有效性。

　　三、調解期限

　　1、本調解協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。

　　2、在調解期間，雙方應積極履行本協議約定的內容，不得擅自變更或解除本協議。

　　3、若在調解期間出現新的爭議或分歧，雙方應再次協商解決。若協商無果，可向相關部門申請仲裁或提起訴訟。

　　四、其他事項

　　1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　2、本協議未盡事宜，可由雙方協商補充。補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　3、本協議的解釋權歸甲乙雙方共同所有。如有任何爭議或分歧，應首先通過友好協商解決；協商無果的，可向相關部門申請仲裁或提起訴訟。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　日期：___________

　　糾紛調解協議書 7

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　____年__月__日，初三年級___與初二年級__發生口角廝打，廝打過程中致初二年級___腦部受傷，事發后學校立即將__送往鄉醫院治療，后轉__人民醫院、__人民醫院、__醫學院檢查。現在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生和其它應當由乙方支付醫療、檢查及其他費共計____元（大寫：____元人民幣），______各自支付____元。

　　2、乙方支付甲方可能發生后續治療、康復、生活等費用____元（大寫：____元人民幣）。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、甲乙雙方應堅持和平友好原則，教育各自孩子健康成長，認真做人。

　　5、本協議為雙方平等、自愿協商結果，是雙方真實意愿表達，并且公平合理。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式五份，甲乙雙方各執一份，學校執一份，派出所執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽字：__________________

　　乙方簽字：__________________

　　見證人：__________________

　　日期：________________

　　糾紛調解協議書 8

　　甲方：________

　　乙方：________

　　事由：______年________月________日早晨打水的過程，田同學的'暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張同學已基本痊愈。

　　根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

　　1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費____元，營養費____元；

　　2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

　　3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

　　甲方當事人：________

　　監護人：_________

　　_____年__月__日

　　乙方當事人：________

　　監護人：________

　　______年__月__日

　　調解人：________

　　______年__月__日

　　糾紛調解協議書 9

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　丙方：___________

　　鑒于甲、乙、丙三方就物業糾紛進行調解，經雙方協商一致，特訂立本協議書，以資共同遵守。

　　一、糾紛調解的背景

　　甲方作為物業管理公司，負責管理和維護小區的日常運營和維護工作，乙方作為業主委員會，代表小區業主的利益進行協調和管理，丙方作為小區業主，對小區的'管理和服務有一定的期望和要求。由于雙方在管理和服務方面存在一些分歧和糾紛，為了維護雙方的合法權益，特進行糾紛調解。

　　二、糾紛調解的內容

　　1、甲方承諾提供優質的管理和服務，包括但不限于小區清潔、安全、綠化等方面的管理和維護工作。

　　2、乙方承諾積極協助甲方開展管理和維護工作，同時代表業主委員會對甲方提出合理的建議和要求。

　　3、丙方承諾遵守小區規章制度，不違反相關管理規定，積極配合甲、乙方的工作。

　　三、糾紛調解的方式

　　1、雙方將建立定期溝通機制，定期召開業主大會，聽取業主的意見和建議，并及時向業主公布小區管理情況。

　　2、如有糾紛發生，雙方將通過友好協商的方式解決，并在必要時尋求法律援助。

　　四、糾紛調解的期限

　　本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，期限為一年。在協議期滿前，如有需要，雙方可協商延長期限。

　　五、其他事項

　　1、本協議一式兩份，甲、乙、丙三方各執一份，具有同等法律效力。

　　2、本協議的解釋權歸甲、乙、丙三方共同所有。

　　甲方（蓋章）：________________

　　乙方（蓋章）：________________

　　丙方（簽字）：________________

　　日期：________________

　　糾紛調解協議書 10

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費______________________元整，損失費___________元整，共計___________元整。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。

　　三、如乙方在_______________元整醫藥費沒有看好病的情況下，由甲方支付由于這次事故引起的（鼻骨骨折，右側眶下壁骨折，右側上頜竇積液，右眼瞼軟組織腫脹）發生的`病的費用，金文哲不再追究其它費用。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　七、此協議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　日期：

　　糾紛調解協議書 11

　　甲方：____________醫院

　　乙方(患者或患者近親屬)：_______________

　　患者基本情況：_______________

　　姓名：_______________

　　性別：_______________

　　年齡：_______________

　　住址：_______________

　　住院號：_______________

　　經過調解，_______________醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：

　　1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

　　2、甲方自愿賠償乙方。

　　3、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的'一切訴訟權利。

　　4、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

　　5、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　__________年_____月__________日

　　糾紛調解協議書 12

　　甲方：________________（醫療機構）

　　乙方：________________（患者）

　　鑒于：

　　1、乙方于____年____月____日至____年____月____日在甲方處接受治療，期間發生了醫療事故。

　　2、甲、乙雙方均同意通過友好協商的方式解決本次醫療事故引發的爭議。

　　3、現甲、乙雙方根據《中華人民共和國醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成以下協議：

　　一、事實確認

　　1、甲方確認在乙方治療過程中發生了醫療事故，對乙方造成了損害。

　　2、乙方確認已充分了解本次醫療事故的情況，并對甲方的確認表示認可。

　　二、責任承擔

　　1、甲方自愿承擔本次醫療事故的全部責任，并向乙方支付賠償金。

　　2、賠償金的具體數額為人民幣________元（大寫：________________圓整），包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。

　　三、支付方式

　　1、甲方應在本協議簽訂之日起____日內將賠償金一次性支付給乙方。

　　2、乙方收到賠償金后，應向甲方出具收據。

　　四、協議生效及終止

　　1、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　2、本協議生效后，甲、乙雙方因本次醫療事故引發的`爭議即告終結，乙方不得再就本次醫療事故向甲方提出任何要求或追究任何責任。

　　五、違約責任

　　1、如甲方未按本協議約定的時間支付賠償金，每逾期一日，應向乙方支付賠償金總額萬分之五的違約金。

　　2、如乙方違反本協議約定，向甲方提出無理要求或追究甲方責任，乙方應向甲方支付違約金人民幣________元（大寫：________________圓整）。

　　六、其他

　　1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　2、本協議未盡事宜，可由甲、乙雙方另行協商，并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　甲方（醫療機構）：________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（患者或其法定代理人/家屬）：________________

　　日期：____年____月____日

　　糾紛調解協議書 13

　　甲方：____，男，漢族，（戴桂華之配偶）

　　身份證：____________

　　乙方：____，男，漢族，（袁春霞之配偶）

　　身份證：____________

　　20____年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方____________

　　監護人：____________

　　乙方____________

　　監護人：____________

　　________________年________月________日

　　糾紛調解協議書 14

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　_____年__月____日，因為瑣事發生糾紛，袁______不慎將戴______打傷，被拘留；經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代袁______賠償戴______各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁______的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究戴______的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方。

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　四、本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　日期：__________

　　糾紛調解協議書 15

　　甲方：____（醫療機構名稱）

　　乙方：____（患者）

　　鑒于甲方與乙方在醫療過程中發生了醫療事故，經雙方協商決定通過調解解決糾紛，達成以下協議：

　　一、事故經過

　　1、事故發生時間、地點：____________

　　2、事故經過：____________

　　二、責任認定

　　1、甲方承認在醫療過程中存在疏忽或錯誤行為，導致醫療事故的發生。

　　2、乙方承認在醫療過程中存在一定的過失或不當行為，對事故的發生也有一定的責任。

　　三、調解內容

　　1、甲方將承擔醫療事故的.相應責任，包括但不限于賠償乙方的醫療費用、精神損失費等。

　　2、乙方將放棄追究甲方其他法律責任的權利，接受甲方的賠償方案。

　　四、賠償金額

　　1、甲方將賠償乙方的醫療費用共計____元。

　　2、甲方將賠償乙方的精神損失費共計____元。

　　五、協議生效

　　本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，自愿履行，不得撤銷。

　　甲方（醫療機構名稱）：_______

　　乙方（患者姓名）：_______

　　簽字蓋章日期：_______

　　糾紛調解協議書 16

　　甲方：

　　乙方：

　　茲因雙方于___年___月___日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：

　　一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。

　　二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償____元。

　　三、經濟損失一次結清，不得反悔；人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

　　四、其他需要約定的事項。

　　五、本協議生效條件

　　六、本協議份數，雙方各幾份，見證人幾份。

　　甲方：

　　乙方：

　　___年___月___日

　　糾紛調解協議書 17

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　__________年___________月____________日，甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至________路段與受害人乙方____發生碰撞。本起交通事故經______市公安局___________區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。___車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司，該車在______________保險公司_____________支公司投保了__________保險。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在____________市公安局___________區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成調解協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元整。（可寫明具體各項法定人身損害賠償項目）；

　　二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方（包括乙方其他利害關系人）再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決；

　　三、本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合；

　　四、甲方應在本協議生效之日（或其他時間）向乙方一次性支付賠償金_____元整；

　　五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的.時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明；

　　六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有；

　　七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任；

　　八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金_____元整；

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　交警部門：_____________

　　_____年_____月_____日