補償協議書

時間：2021-05-02 09:34:33 協議書我要投稿

補償協議書模板集合九篇

　　在生活中，用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。我們該怎么擬定協議書呢？下面是小編為大家收集的補償協議書9篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

補償協議書模板集合九篇

補償協議書篇1

　　甲方：_________（以下簡稱“甲方”）

　　乙方：_________（以下簡稱“乙方”）

　　甲方委托乙方負責_________公司的安全保衛工作，包括治安、保衛、防火、防盜等。經雙方協商達成如下協議：

　　一、乙方向甲方派遣保安員伍名，具體人員須經甲方確認，保安人員的招聘、錄用、勞動關系等相關事宜均由乙方負責。

　　二、所派保安人員必須恪守職責，服從雙方的管理，雙方均可提出給予調換保安人員的要求，一般應提前七天以書面形式通知。

　　三、保安員職責

　　1、保安員要嚴格遵守《保安員守則》的規定，忠于職守，責任心強，積極做好“防火、防盜、防破壞、防事故”的“四防”工作。

　　2、嚴格按規定著裝，佩戴保安標志和上崗證件，注重儀表儀容。著裝整齊，值班時不準擅離崗位，不準嬉戲打鬧，不準看書報、吃零食，不準聽收錄機及進行其他與值班無關的事。保持門崗內外清潔衛生。

　　3、堅持文明執勤，禮貌待人，不講臟話。處理問題時要講原則，態度和氣，不急不躁，以理服人，遇到爭執不下的時候，可向客戶匯報。

　　4、嚴格交接班制度，下班不接，上班不離。交接班時，應明確任務和上一班遺留問題并填寫交接班記錄。

　　5、做好來客登記及聯系工作，做好考勤監督與信件收發工作，不準私拆單位及個人的信件；不準打與工作無關的電話。

　　6、必須牢記火警、盜警和直屬上級領導的電話號碼和無線電通訊呼號，以備急用。

　　7、嚴格遵守甲方的規章制度，對違反甲方制度的保安員，如情節較輕且未造成甲方經濟損失，經甲方提出可以在7個工作日內更換人員；如造成了甲方的經濟損失，按本合同第七條執行。

　　8、每日認真填寫保安執勤記錄表，在甲方需要時及時提供。

　　四、甲方的權利及義務

　　1、應為保安人員提供必要的工作條件包括住宿、就餐及相應的辦公值班用具。

　　2、負責對保安人員進行單位規章制度的教育；

　　3、甲方有權對乙方保安人員進行現場指揮和按保安值勤安排表安排值班；如需安排值勤安排表時間外加班的，則加班費用由甲方直接支付給保安人員。

　　4、甲方對乙方保安人員提出的安全保衛方面的合理化建議應予以重視，為共同搞好本合同約定的區域內安全保衛工作創造條件。

　　5、所派保安員，每人每月_________元，隊長工資一名為_________元。合同生效后，在三天內一次性向乙方付清二年的保安服務費，合計_________元整。本收費未包括國家法定十天休息日加班工資，如甲方要求保安員加班，則加班費由甲方直接按國家規定發放給加班保安員。

　　五、乙方的權利及義務

　　1、乙方負責向甲方推薦30以上，身體健康、責任心強并經甲方確認的保安人員上崗，并向甲方提供保安人員的基本情況。

　　2、保安人員實行統一著裝，服裝由乙方提供。

　　3、乙方所派出的保安人員在派駐之前必須經過正式醫院體檢，確保保安人員沒有不適宜保安工作的任何疾病。

　　4、乙方負責對保安員進行治安、保衛、防火、防盜等崗前培訓，且培訓合格，定期對保安員進行崗位再培訓，不定期進行督查。

　　5、如保安人員因病或其它原因缺勤，乙方負責及時安排其他保安人員代替，如甲方對所派人員不滿意并提出正當理由要求換人，書面通知乙方，乙方在7天內換人，直至甲方滿意。

　　6、為保安人員投保人身意外險。如乙方保安人員在工作期間遭受意外傷害，由乙方負責向保險公司索賠，甲方在舉證等程序上給予配合。

　　7、乙方保安人員在本合同規定時間和范圍內為甲方服務而造成的人身傷害由乙方負責，甲方不承擔任何責任。

　　8、合同期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。合同期限為_________年，如到期雙方對原訂合同無異議，視作合同延期，延期期限為_________年。

　　六、賠償條款

　　在合同期間，并在合同規定責任區，因乙方所派保安人員失職，而造成甲方財產損失和在甲方責任區內的人員人身傷害，乙方將按照下列條款進行賠償。每次事故賠償金額最高為壹拾伍萬元，其中包括人身傷害最高賠償伍萬元，一年累計最高賠償金額為伍拾萬元（私人物品不在賠償范圍內）。

　　1、事故發生后，甲方應該盡力采取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則對因此擴大的損失，乙方不承擔賠償責任。

　　2、事故發生后，甲方或乙方保安人員（以先發現者為準）應立即向公安機關報案并通知乙方。對因甲方未及時通知，導致乙方無法對事故原因進行合理查勘的，乙方不承擔責任；對因未及時通知導致乙方無法核實損失情況，乙方對無法核實部分不承擔賠償責任。

　　3、不在乙方服務時間和區域內，或因甲方自身存在安全隱患，并經乙方提出整改建議后，甲方沒有采納或落實而造成財產損失或人身傷害的，乙方不予賠償。

　　4、如雙方對賠償金額有異議，經協商無效，可以向乙方所在地人民法院提起訴訟。

　　5、賠償程序：經甲、乙雙方協商，并按同類財產的重置價格為基礎，按會計制度使用年限折舊后來確認，乙方在70天內履行賠償義務。

　　6、解決糾紛方式：如本合同或與本合同履行有關方面發生糾紛，由雙方協商解決，協商不成，提交乙方所在地人民法院解決。

　　7、若任何一方違反本協議有關條款，則另一方可要求合同管理部門給予調解或仲裁。

　　8、本協議一式四份，雙方各執二份。

　　9、本協議經雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　授權代表（簽字）：_________ 授權代表（簽字）：_________

　　簽約日期：____年____月____日簽約日期：____年____月____日

補償協議書篇2

　　甲方：馬頭橋游馬村組

　　乙方：邵陽市金馬礦業發展有限公司

　　依照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經甲、乙雙方協商一致，就邵陽市金馬礦業發展有限公司（以下簡稱乙方）使用馬頭橋鎮游馬村組（以下簡稱甲方）土地修建一條寬8米的通車道路等事宣達成如下協議：

　　一、占地范圍：游馬村組。

　　二、占地補償及繳納方式：

　　修建道路是造福當地百姓的一件好事，應得到廣大村民的支持，現公司對占地進行適當的補償，該補償分1次支付（補償金額丈量后見附表）。

　　三、相關權利義務：簽訂合同后，甲方保證:

　　1、全力配合乙方進行山林土地面積的丈量工作，保證乙方正常修路施工;

　　2、負責清理好地上附著物、樹木等；

　　3、施工過程涉及本組中村民阻礙等問題，甲方應無條件配合處理。

　　4、道路修建完成后乙方企業享有免費使用該道路，同時甲方不得以任何灰塵、噪音等理由加以阻礙通行或索要任何費用。

　　5、道路修建完后乙方會經常進行不定期的維護工作，甲方應當積極性配合不得阻撓。

　　6、從修建完工，順利通行日算起，乙方保證對此道路在20xx年春對此路段進行硬化，如乙方在規定期限內未對此路面進行硬化，乙方有權對此通道進行管制，直止乙方把此路面硬化完工，除此之外，甲方無任何理由阻路。

　　四、違約責任：如甲方違約，需返還乙方付的占地補償費，并承擔給乙方帶來的所有經濟損失；乙方違約，甲方不退還占地費，并對土地重新享有處分權。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各壹份，當地政府一份。本協議自簽字日起生效。

　　六、合同履行期間，遇未盡事宣，雙方協商解決。當協商無法解決時，可通過法院訴訟。

　　甲方簽字（蓋章）

　　乙方（蓋章）見證人簽字

　　法定代表人

　　年月日年月日

補償協議書篇3

　　甲方：乙方：

　　身份證號碼：

　　經甲乙雙方平等友好協商，就甲方給予乙方經濟補償金一事達成如下協議：

　　一、年月日，甲乙雙方簽訂《勞務合同》，約定甲方雇傭乙方負責_______（乙方工作內容、工作時間等）。年月日星期日，乙方在住處被發現受傷暈倒，經救治乙方現已基本康復。但乙方卻對因何原因被誰所傷及其他相關情況全然不知，經報警，公安機關亦尚未查明。

　　二、鑒于乙方在甲方提供的住處，且可能系在從事勞務工作的過程中受傷等因素，經甲乙雙方協商，甲方視為乙方在從事雇傭活動中受到傷害，并參照國家關于雇主責任及工傷賠償的相關法律法規給予乙方一次性經濟補償人民幣________元，大寫（________），其中________元已支付，剩余________元在本協議簽訂后___天內支付。()本補償金包含但不限于：1、乙方因就醫治療支出的各項費用及因誤工減少的收入：如醫療費（含已發生、后發現未發生、傷病復發等醫療費）、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、治療期間工資福利待遇等；2、乙方因傷增加的必要支出、因勞動能力下降導致的收入減少、后續治療費等；3、一次性受傷補助金、一次性受傷津貼、一次性工傷醫療補助金、一次性就業補助金等；4、受傷精神撫慰金等；

　　三、甲方因認為乙方系在從事雇傭活動中受傷而給予乙方經濟補償，如經公安機關查明或有其他證據表明乙方非因此受傷，則甲方有權要求乙方退還協議項下經濟補償金。

　　四、甲方確保按時足額向乙方支付本協議約定經濟補償金。

　　五、協議項下補償金為一次性綜合補償金，甲乙雙方已充分考慮乙方因受傷所需支出的各項費用及損失，乙方保證不得以在雇傭中受到傷害或工傷等為由向甲方主張權利，同時也不得向甲方的合伙人、合作方（土地轉包人、發包人）等甲方確認的關聯方主張權利。

　　六、本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：**年**月**日日期：**年**月**日

補償協議書篇4

　　第一條：總則

　　規范本次遷墳行為、保護墳主利益、結合村委會維護社會秩序、穩定治安環境、統一步驟，圓滿完成遷墳任務。

　　第二條：本協議發生地點

　　1、被遷墳地址：龍津州前吳村祖山。東至蓮花湖水邊，南至城崗祖山，西至嶺背松林，北至鐘山口水庫。中心直徑：南北600米，東西1200米。

　　2、新墓地安置地址：曲江鎮蔣巷村委會鎮政府安置的吳村新墓地、具體范圍以鎮政府指定為限。

　　3、協議訂立地點：紅門村委會、吳氏宗祠。

　　第三條：遷墳時間

　　1、起始日期：自年月日始至年月日止。

　　2、工作時間：每天上午8時起至下午18.30分止。

　　3、乙方未經甲方許可，不準私自進入甲方新、老墳地。

　　4、如因政府有新精神需延期動遷或確屬天氣下雨大風等惡劣氣候影響，不能正常工作，時間可協商往后推移。

　　第四條：工作規范

　　1、凡棺木完好、并經墳主同意整體遷置者，必須整體搬遷。

　　2、棺木損壞、不能整體搬遷者，墳主均得以缸、罐盛裝，不準將亡者骸骨以它皿器物包裹草率了事。

　　3、甲、乙雙方均需各自做好衛生防護、勞動保護工作。

　　4、凡前吳村新墳方位朝向：男性：偏向西南15度。女性：正南、前無明顯樹木視覺障礙。

　　5、吳氏祖山不能遺留任何先祖遺骨。

　　6、凡亡者顱骨必須完整的放置缸、罐頂部，體骨置于中下部，不準截留遺骨于浮土之內，并做好具體包裹、防腐工作。

　　7、新墳坑體積長：寬：深：高：

　　8、挖掘墓棺，必須從墓土上部開始。棺木確系不能完整搬遷者，必須先移走棺蓋，再取骨骸。

　　9、凡墓中所有陪葬皿物，一律歸甲方墳主所有，乙方不得以任何理由和方式隱瞞或偷盜占有。

　　10、凡破裂的瓦罐或搬運途中發生的盛皿破裂，必須置換完整的瓦缸、罐重新盛好方能置入新墓。

　　11、新墓行距、排距必須整齊一致，不準偏斜。

　　12、新墳攏土完畢、必須立即豎立新碑以為標記。

　　13、以上一切勞務均由乙方完成。

　　第五條：款項 1、以新墓地一墳一主為原則計算墳數,計量單位‘座’。

　　2、經墳主同意以棺木遷移者，其一座修葺完畢價為：元/座。

　　3、以缸罐盛骨者，其一座修葺完畢價為：元/座。

　　4、原己有以骨灰盒安葬者，其搬遷價為：元/座。

　　5、有甲方墳主提出使亡者數人合葬一墳冢者，其搬遷價為：元/座

　　6、以上價格包含缸、罐、蓋、骨灰盒盛皿（由乙方出資購置）。

　　第六條：付款方式

　　1、現金結算。

　　2、全部遷墳工作結束，經甲方驗收合符協議條款后結算清楚，三天內由丙方負責并監督付清全部勞資費用。

　　3、乙方領取協議款項的同時，必須出具領取款項收據。

　　第七條：甲方的權利和義務：

　　1、負責召集墳主，引導、辨認墓主。

　　2、如乙方未能按協議精神投入工作，甲方有權臨時中止乙方當前工作。

　　3、檢查墓主棺木情況，登記造冊紀錄墓主碑記文載。

　　4、現場保管遠代墓主陪葬皿物。

　　5、協調墳主與乙方配合工作關系。

　　6、全程監督現場運作，處理一切突發事件。

　　7、如乙方不能按協議正常履行搬遷工作，甲方有權在12小時內單方中止本協議，并立即另請它人。

　　第八條：乙方的權利和義務

　　1、全面認識、履行以上協議條款。

　　2、乙方可選擇自老墳地至新墓地搬運路線。

　　3、一切挖掘、搬運工具由乙方自帶。

　　4、乙方自備餐飲，調節工序按排。

　　5、乙方自備安全防護物質，培訓指導參與搬遷工作人員知識。

　　6、負責將己定性的棺木或骨殖盛皿完好無損地搬遷至新的墓地，如在搬遷過程中發生的瓦缸罐碰裂，由乙方置換完整的新盛皿。

　　7、凡搬遷過程中發生的一切糾紛，由乙方自行處理、解決。（不含與甲方工作人員）。

　　8、因本條第七款所引起的一切損失，由乙方向甲方負責賠償。

　　9、乙方不得中途停頓遷墳工作，

　　10、凡本協議工作期內所發生的一切安全、工傷事故，均由乙方自行承擔責任，負責醫療賠償。與甲方毫無干系。

　　第九條：丙方的權利與義務

　　1、負責遷墳政策的落實。制訂搬遷程序。組織、宣傳、按排其體工作。

　　2、負責本次遷墳賠償款項的及時落實。

　　3、負責平息因遷墳可能發生的不穩定因素。調停各方關系。

　　4、監督本協議的順利履行。

　　5、如發現有故意阻擾遷墳工作，挑起事端，引發群體沖突，制造不穩定因素，擾亂社會秩序者。丙方有權扭送其人至公安河西分局歸案。

　　第十條：違約責任

　　1、如甲方違犯以上條約，則賠償乙方當日參與搬遷工作人員每人工資30元。

　　2、乙方未按本協議規范中的某項操作，則扣除本規范相應的金額款項，并處于本項目三倍的`罰款。

　　3、如乙方在搬遷過程中因與它人發生糾紛而拖延甲方的時間，乙方應向甲方賠償當日甲方工作人員每人30元，甲方有權扣除乙方的全部搬遷費，并且甲方有權單方解除甲方與乙方的本次協議。

　　4、乙方如有偷盜墳墓陪葬物者，一經發現，乙方應按陪葬物價值十倍罰賠給甲方。

　　5、乙方如中途退出合約，24小時內不能履行本協議。乙方自愿賠償甲方損失肆萬捌仟元整。

　　6、丙方因玩忽職守，不務實事，貪污受賄，收受回扣，無所作為。甲、乙雙方有權取消丙方資格，并上報上級部門備案論處。

　　7、丙方承擔甲乙雙方因遷墳釀起意外事故的主要責任，并承擔連帶的經濟責任。

　　第十一條：爭議的解決方式甲、乙、丙在履行本合同中發生的爭議，由三方協商或通過調解解決。協商或調解不成，可以向協議簽訂地人民法院起訴。

　　第十二條協議期限本協議由甲乙丙三方代理人或村委會授權人簽字并按指印，合同自簽訂之日起生效。遷墳工作完畢、完成結算后，本協議自然中止失效。

　　第十三條本協議正本一式三份，甲乙丙三方各執一份。

補償協議書篇5

　　甲方（單位）

　　法定代表人（負責人）

　　乙方（死者直系親屬）

　　身份證號碼：

　　乙方父親（死者）

　　（身份證號碼）

　　于xxxx年xx月xx日入職甲方，并于_____年___月___日________（下班時間）突發疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關事宜，在平等自愿的基礎上達成本協議：

　　一、乙方確認：

　　1、死者發病及死亡不在上班時間和上班地點，亦非工作原因，屬于非因工死亡；

　　2、甲方在事發第一時間通知了乙方，并支付了搶救費及乙方等人的食宿費余元；

　　3、乙方屬于死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人；

　　4、死者在甲方工作的工資、福利已經發放完畢。

　　二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補償款（包括但不限于供養直系親屬一次性救濟金、喪葬費、一次性撫恤金等所有有可能需要甲方承擔的款項）人民幣_____元。

　　三、乙方指定如下收款方式：

　　1、現金；

　　2、銀行轉賬：

　　戶名：

　　賬號：

　　開戶行：

　　四、乙方收到上述款項后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責任。

　　五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權利，則乙方應當從已收補償款中依法分配給權利主張者，確保其不向甲方主張權利，否則乙方應退還補償款并承擔違約責任。

　　六、乙方應對本協議事項內容保密。

　　七、本協議一式兩份，雙方各執一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。

　　甲方（蓋章） xxx

　　乙方（簽字）xxx

　　xxxx年xx月xx日

補償協議書篇6

　　甲方：有限公司

　　乙方：，身份證號碼：

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，經甲方與乙方協商一致，雙方同意解除勞動合同。達成協議如下：

　　1.甲乙雙方于年月日簽訂了合同期限從年月日至年月日的勞動合同，解除勞動合同日期為年月日，雙方的勞動關系隨之終止;

　　2.乙方應于本協議簽訂之日起日內按照甲方的要求歸還屬于甲方所有的文件、資料、辦公用品、電子文檔以及其他一切物品，并按甲方要求妥善辦理工作業務移交手續。

　　3.甲方根據《中華人民共和國勞動合同法》的有關規定，在乙方辦理完本協議第2條所述事項并經甲方確認后，甲方支付乙方經濟補償金。

　　4.乙方在甲方的最后工作日至年月日止，甲方支付給乙方的報酬也結算亦至年月日止，社會保險金、公積金于次月繳交。

　　5.甲方根據相關規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續。

　　6.乙方保證對于甲方的商業秘密及其他信息，乙方不會以任何形式進行復制、保留或帶離甲方經營場所。離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

　　7.除上述所列事項外，在各自履行完相應義務后，甲乙雙方不再存有任何勞動和經濟糾紛。

　　8.本協議書壹式叁份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執壹份，另外壹份用于辦理退工手續。

　　9.本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：有限公司乙方(簽字)：

　　年月日年月日

補償協議書篇7

　　甲方：

　　乙方：身份證號：乙方配偶：身份證號：甲乙雙方就甲方在開發建設的項目A區對居住在項目北側的乙方住宅構成遮光一事，經平等友好協商，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方本著公平公正、互諒互讓的原則自愿達成本協議。

　　二、甲乙雙方同意本協議對經司法鑒定認定的遮光房屋，通過進行一次性經濟補償，一次性徹底解決因房屋遮光引起的糾紛。

　　三、乙方被遮光房屋情況：房屋所有權人：，房屋坐落：。房屋產權證號：。

　　四、本協議生效后，甲方在日一次性支付乙方遮光經濟補償金人民幣萬元整。

　　五、乙方收到本協議確定的經濟補償金后，開具乙方本人及配偶簽字的收據，并積極配合甲方建設，不應發生妨礙甲方項目建設的行為，否則甲方有權追究相關責任。

　　六、乙方承諾：本協議生效后將不再以甲方該項目的建設對乙方產生遮光影響為由而主張其他任何權利，將不再通過上訪、訴訟和仲裁等方式追究甲方的責任。一旦乙方違反該承諾，甲方有權追究相關責任并不再支付本協議約定的補償金。

　　七、乙方必須對經濟補償金和本協議內容保密，不得將該協議出示或泄露給本協議以外的任何第三方。

　　八、雙方對本協議的約定完全理解并同意，不存在任何異議。

　　九、本協議為打印版，除簽字外其他手寫內容無效。

　　十、本協議配備附件一份，附件與本協議具有同等法律效力：附件包含：乙方夫妻雙方身份證、遮光房屋產權證明復印件一份，（須經雙方確認無誤）；

　　十一、本協議經雙方簽字蓋章并經有效公證后生效，協議一式三份，公證處一份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）：乙方（簽字捺印）：

　　乙方配偶（簽字捺印）：

　　年月月日

補償協議書篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方友好協商一致，現甲方針對20xx年與乙方就蘋果園交通樞紐H地塊廉租房項目工程施工工地噪音、夜間施工、揚塵等情況造成的擾民事宜，達成如下補償協議：

　　一、甲方一次補償給乙方擾民費每戶￥800.00(捌佰元整)

　　二、付款時間及方式：

　　付款時間：20xx年10月30日

　　付款方式：現金支付

　　三、乙方需保證不再向甲方索要任何費用，不再投訴甲方，或干擾甲方項目工程施工運行。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，甲乙雙方已經全文閱讀并無異議。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方當事人各應以此為據，信守承諾，全面切實履行本協議。

　　六、本協議有效期至20xx年12月30日，簽字生效。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　電話：

　　時間：

補償協議書篇9

　　拆遷人: (以下簡稱甲方)

　　被拆遷人：（系鎮村組村民，以下簡稱乙方）

　　因項目建設用地需要，甲方根據《中華人民共和國土地管理法》、《四川省【中華人民共和國土地管理法】實施辦法》、《峨眉山市征收土地地上附著物和青苗補償暫行辦法》（峨眉山市人民政府令第6號）的有關規定，搬遷乙方位于鎮（鄉）村組的建、構筑物等地面附著物，經現場調查核實，現甲、雙方就補償標準及金額達成如下協議：

　　一、補償內容:見《用地范圍內建筑物、構筑物等補償計算明細表》。

　　二、補償金額：元（大寫___拾___萬___仟___佰

　　___拾___元___角___分）（具體詳見《用地范圍內建筑物、構筑物等補償計算明細表》）。

　　三、甲方只對乙方進行補償，不涉及安置。

　　四、本補償協議一式叁份，甲、乙雙方各執壹份，其余作為備份，每份均具有同等效力。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：代表人：

　　經辦人：

　　年月日

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