新農合醫療管理規章制度（精選5篇）

　　新農合醫療的重要性主要體現在減輕醫療費用負擔、提高醫療服務可及性、建立多重保障體系、促進健康公平、支持特殊疾病管理、提升居民健康水平、支持農村經濟發展、促進政策完善和調整等方面。以下是小編整理的新農合醫療管理規章制度（精選5篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　新農合醫療管理規章制度1

　　第一章總則

　　第一條為規范管理新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構，根據《醫療機構管理條例》和原衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》等有關新農合政策規定，結合我省實際，制定本制度。

　　第二條本制度所稱新農合定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指與縣級及以上衛生計生行政部門簽訂服務協議，履行為參合人員提供質優價廉醫療服務職責，遵守新農合相關規定，接受新農合管理機構、參合人員及社會廣泛監督的合法醫療機構。

　　第三條定點醫療機構分為省、市、縣、鄉、村五級。定點醫療機構資格在全省范圍內互認。

　　第四條各級衛生計生行政部門依據本制度規定，按照分級管理的原則，負責定點醫療機構的認定、管理與監管。各級新農合管理經辦機構負責對定點醫療機構相關業務實施管理、檢查和指導。

　　第五條各級衛生計生行政部門應按照方便就醫、結構合理、動態管理的原則審查確定定點醫療機構，對定點醫療機構的資格認定、日常管理及考核評估不得收取費用。

　　第二章申請與認定

　　第六條定點醫療機構資格實行分級認定：

　　（一）省級衛生計生行政部門負責省直醫療機構定點資格認定；

　　（二）市級衛生計生行政部門負責對轄區內市直醫療機構定點資格認定；

　　（三）縣級衛生計生行政部門負責對轄區內縣級醫療機構、鄉級醫療機構、村級醫療機構定點資格認定；

　　（四）民營醫院、中外合資及外商獨資醫院等社會辦醫療機構實行屬地化管理。設在縣（市）的，由縣（市）級衛生計生行政部門負責；設在省轄市城區的，一級以下由所在區衛生計生行政部門負責，二級以上原則上由省轄市衛生計生行政部門負責。

　　第七條各級衛生計生行政部門在認定醫療機構定點資格時，應根據其執業地點及機構級別等確定新農合基金補償級別：

　　村級：村衛生室、社區衛生服務站及個體診所、門診部；

　　鄉級：鄉（鎮、街道辦事處）衛生院、社區衛生服務中心及設置在鄉鎮的一級定點醫療機構；

　　縣級：在縣城或省轄市市區執業的一級定點醫療機構、在縣域內執業的二級以上定點醫療機構（包括實際開放床位數達到二級醫療機構標準的），各地可根據實際分為Ⅰ類、Ⅱ類；

　　市級Ⅰ類：二級以下（含二級）市級定點醫療機構；

　　市級Ⅱ類：三級市級定點醫療機構；

　　省級Ⅰ類：二級以下（含二級）省級定點醫療機構；

　　省級Ⅱ類：三級省級定點醫療機構。

　　各定點醫療機構新農合補償級別相對固定，不得在一個服務有效期內頻繁變更。

　　第八條申請定點資格的醫療機構應同時具備下列條件：

　　（一）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，嚴格執行有關部門規定的醫療服務和藥品價格、收費政策；

　　（二）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可；

　　（三）自愿承擔新農合定點醫療服務，執行新農合有關政策規定，制定有健全的醫療服務管理制度、完善的診療技術規范、控制醫療費用的各項措施，配備必要的管理人員和設施設備；

　　（四）具備承擔定點醫療服務的信息管理系統，實現醫院信息系統與新農合信息管理系統聯網對接，按規定推送相關住院信息，并按要求開展即時結報；

　　（五）衛生計生行政部門規定的其它條件。

　　第九條具備上述條件的醫療機構，可向同級衛生計生行政部門提出書面申請，并提交以下材料：

　　（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；

　　（二）新農合定點醫療機構申請書；

　　（三）遵守新農合管理規定的承諾書（應包括嚴格遵守新農合各項規章制度，履行定點服務協議，推行新農合支付制度改革，做好新農合政策宣傳、參合患者身份識別、相關政策告知簽字、服務行為實時監控等內容）；

　　（四）大型醫療儀器設備清單；

　　（五）近兩年醫院的統計和財務報表，包括醫療業務收入情況，門診人次、次均門診費用、住院人次、次均住院費用、平均住院日等（新審批醫院除外）；

　　（六）衛生計生行政部門規定的其它材料。

　　第十條定點醫療機構的認定程序：

　　（一）醫療機構自愿提出申請；

　　（二）衛生計生行政部門組織專家評審；

　　（三）經評審合格的醫療機構，由衛生計生行政部門頒發定點醫療機構資格證書，并與定點醫療機構簽訂定點醫療服務協議。

　　第十一條各級衛生計生行政部門應當自受理醫療機構申請之日起30個工作日內進行資料及現場審核。審核合格的，頒發定點醫療機構資格證書，并向社會公布。審核不合格的，將審核結果以書面形式通知申請單位，并說明原因。

　　第十二條新農合定點醫療服務協議內容應包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用控制措施、補償級別和支付標準、監督考核和違規行為處罰辦法等內容，明確雙方責任、權利及義務。實行即時結報的，要明確參合患者補償款的支付形式，墊付補償費用的'結算形式、結算程序等。

　　省、市、縣級衛生計生行政部門與各級醫療機構簽訂的定點醫療服務協議實行全省互認。

　　第十三條定點醫療服務資格有效期為三年，服務協議一年一簽。定點醫療機構應當于有效期結束前二個月提出延續協議申請。衛生計生行政部門應對申請延續的定點醫療機構進行認真考核，考核不合格的，可在30日內經認真整改后申請再次考核。逾期不申請延續、考核不合格未提出再次考核申請或經再次考核仍不合格的定點醫療機構，終止定點資格。

　　第十四條村級醫療機構定點資格申請、審核、認定程序及考核管理辦法，由縣級衛生計生行政部門規定。

　　第三章職責與任務

　　第十五條定點醫療機構應依據國家有關法律、法規及新農合有關政策為參合人員提供醫療服務，加強內部管理，規范醫療行為，提高服務質量。

　　第十六條定點醫療機構應獨立設置新農合管理機構，有一名院級領導負責新農合工作，按照每150張床位1人的標準，配備不少于2名專職工作人員（包括財務和醫務人員）管理經辦新農合具體業務，并配備必要辦公設施。

　　第十七條定點醫療機構應在顯著位置懸掛定點醫療機構標牌，設置新農合政策宣傳欄和投訴箱，對新農合的主要政策規定、主要醫療服務項目和藥品價格、就診及補償程序及參合人員醫療費用情況等進行公示，并公布新農合監督、咨詢電話，主動接受參合人員和社會監督。

　　第十八條定點醫療機構應制定落實新農合政策法規的相應管理措施，對醫務人員進行新農合政策全員培訓。建立新農合患者登記核查制度、新農合費用控制和即時結報情況定期分析制度，并將新農合政策執行情況納入本院日常監管和績效考核范圍，定期進行監督檢查和考核評估。

　　第十九條定點醫療機構應嚴格執行有關技術標準、操作規程，確保醫療質量和醫療安全。應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的參合人員收入院，也不得拒收符合住院條件的參合人員。對本院無診治能力的，應按新農合轉診轉院管理的相關規定開具轉診證明，并協助辦理轉診手續。

　　第二十條參合患者入院后，定點醫療機構應及時核對其參合身份，并在參合患者住院病歷的適當位置標注參合標識。發現就診者與所持新農合證身份不符時，應及時通知其所在統籌地區經辦機構，出院時也不得為其出具病歷復印件等報銷材料。

　　第二十一條定點醫療機構應認真執行相關疾病臨床路徑或診療指南，嚴格掌握入出院標準和手術指征，因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，正確引導參合患者就診，制定明確的控制醫療費用不合理增長的具體措施。

　　第二十二條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行河南省新農合報銷基本藥物目錄和診療項目目錄，逐步降低參合患者自負費用所占比例，目錄外藥品費用占藥品總費用的比例、不予報銷診療費用占診療總費用的比例不得超過規定標準，并按規定嚴格執行告知簽字制度。

　　第二十三條定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查指征，能夠用常規檢查確診的不得使用特殊檢查。上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，不得重復檢查。

　　第二十四條定點醫療機構應嚴格執行處方管理有關規定，對處方藥一律使用藥品化學名或通用名（可以標注商品名），不得單獨使用商品名。應嚴格控制出院帶藥量，一般不超過7天量，帶藥品種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有關規定前提下適當延長。

　　第二十五條定點醫療機構應嚴格執行政府有關部門關于藥品及醫療服務管理的有關規定，認真落實與藥品及耗材供應商的談判機制。社會辦定點醫療機構的藥品零售價，不得高于同期、同廠家、同品規藥品集中采購結果確定的限價。

　　第二十六條定點醫療機構應認真落實臨床路徑下新農合按病種付費、重大疾病保障有關政策，嚴控變異率，提高入徑率，保證服務質量。

　　第二十七條充分發揮中醫藥在醫療衛生服務中的特點和作用，提倡使用中醫藥，推廣中醫藥適宜技術。

　　第二十八條定點醫療機構按規定開展參合人員門診或住院醫療費用即時結報，并提供審核、結算所需的相關診療資料和帳目清單。

　　除相鄰縣（市、區）之間外，縣級及以下、省轄市城區一級以下定點醫療機構不實行跨區域即時結報。

　　第二十九條定點醫療機構應加強新農合信息管理系統建設，實現新農合信息管理系統與醫院信息系統（HIS）實時聯網對接。內部局域網應設置全省統一的新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目及服務設施范圍目錄等。

　　第三十條定點醫療機構應規范新農合補償票據管理，對出院時即時結報新農合補償費用的參合患者，按要求使用住院收費票據，在住院收費票據上顯示補償費用信息。

　　第四章管理與監督

　　第三十一條各級衛生計生行政部門應制定詳細考核方案，對定點醫療機構進行年度綜合考核，實行動態管理。

　　第三十二條各級衛生計生行政部門應建立運行分析通報機制，對定點醫療機構新農合管理、服務質量、費用控制及參合農民補償等情況進行分析和評價，對主要指標超出協議控制標準的定點醫療機構予以警示通報。

　　第三十三條各級衛生計生行政部門應落實定期督導檢查和日常考核機制，強化日常管理考核，促使各定點醫療機構健全管理制度，規范服務行為，強化內部監管，嚴格控制醫療費用不合理增長，日常考核情況計入年終考核成績，年終考核不合格的，應按規定時間認真整改，并在30天內申請復核。復核仍不合格的，終止協議。

　　終止協議的，醫療機構一年后方可重新申請定點資格。

　　第三十四條各級衛生計生行政部門應建立服務行為實時監控機制，通過監管平臺對參合人員在各醫療機構醫療費用明細及補償情況進行實時監測，對定點醫療機構的不規范服務行為進行及時查處，并按規定拒付不合理費用。

　　第三十五條各級新農合管理、經辦機構應落實完善新農合患者住院病歷抽查審核制度，定期對各級定點醫療機構出院患者的醫療費用情況進行抽查審核。定點醫療機構應當及時、如實向新農合統籌地區經辦機構提供有關資料，主動接受有關方面的審核檢查。

　　第三十六條根據新農合定點醫療機構服務暨即時結報協議，定點醫療機構有下列情形之一，導致新農合基金損失的，統籌地區新農合經辦機構應全額拒付違規部分醫療費用。

　　（一）擅自將新農合目錄外藥品和不予報銷診療項目納入新農合支付范圍，或串換成目錄內藥品和可報銷項目的；

　　（二）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍提供醫療服務項目的；

　　（三）違反臨床診療技術規范過度檢查、過度治療的；違反用藥管理規定、超適應癥用藥的；

　　（四）重復收費、分解收費、超標準收費、私設項目收費、串換藥品或診療項目收費等違反物價政策的。

　　（五）對外出租、承包科室的；

　　上述第三款情節較重的，同時將相應藥品、診療項目（含植入類耗材）暫停納入該醫療機構新農合補償范圍3個月以上。

　　第三十七條根據新農合定點醫療機構服務暨即時結報協議，定點醫療機構有下列情形之一的，統籌地區新農合經辦機構應全額拒付當次住院的新農合補償費用。

　　（一）將不符合入院指征的參合人員收治住院，造成新農合基金不合理使用的；

　　（二）對不符合條件的參合住院患者出具急診證明的；

　　（三）掛床住院、分解住院、向門診或院外轉嫁醫藥費用的。

　　第三十八條根據新農合定點醫療機構服務暨即時結報協議，定點醫療機構有下列情形之一，造成新農合基金損失或損害參合人員權益的，統籌地區新農合經辦機構將全額拒付當次住院醫療費用。

　　（一）因冒名頂替在定點醫療機構結報造成的新農合基金損失的；

　　（二）弄虛作假，騙取或者指使、授意、串通他人騙取新農合基金的；

　　（三）超出核準的診療科目開展診療活動的；

　　（四）使用非衛生技術人員從事衛生技術工作的；

　　（五）通過使用劣質材料、重復使用一次性耗材等方式降低服務質量的。

　　第三十九條根據新農合定點醫療機構服務暨即時結報協議，定點醫療機構有下列情形之一的，新農合管理經辦機構應通過約談定點醫療機構主要負責人形式予以警示，限期整改，并對定點醫療機構進行通報批評：

　　（一）發生第三十七條、第三十八條情形，造成新農合基金損失和不良社會影響，情節較重的；

　　（二）連續兩個季度診療項目、藥品及費用管理指標達不到規定標準的；

　　（三）不按規定向參合人員或統籌地區新農合經辦機構提供報銷或結算資料的；

　　（四）被參合人員或統籌地區新農合經辦機構投訴，并查證屬實的；

　　（五）編造、虛報、瞞報、遲報有關新農合基金統計數據及相關信息的；

　　（六）其他違反新農合基金運行政策監管規定的行為和造成新農合基金損失的行為。

　　第四十條根據新農合定點醫療機構服務暨即時結報協議，經查實定點醫療機構在醫療服務過程中有下列情形之一的，新農合管理經辦部門可視情節輕重給予暫停3-6個月即時結報服務、暫停3-6個月新農合定點資格或終止協議：

　　（一）發生第三十九條情形，嚴重侵犯參合人員權益、造成新農合基金嚴重損失和惡劣社會影響的；

　　（二）通過以回扣、醫托等手段招攬或推介參合患者的；

　　（三）采取不正當減免醫療費用、變相優惠、虛假宣傳等手段誘導參合人員住院的；

　　（四）受到衛生計生行政部門吊銷診療科目或《醫療機構執業許可證》處罰的；

　　（五）不按照規定執行新農合基金財務制度和會計制度的；

　　（六）其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

　　第四十一條定點醫療機構三十六、三十七、三十八、三十九、四十條違規行為責任人為醫務人員的，衛生計生行政部門應視情節輕重，給予警告、暫停3個月至1年以下新農合服務資格處理，并根據《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規規定給予相應處罰。

　　第四十二條定點醫療機構三十六、三十七、三十八、三十九、四十條違規行為責任人為國家工作人員的，應按有關規定提出行政處分建議；違規行為責任人為聘用工作人員的，聘用單位視情節輕重給予相應處分，直至解除聘用關系；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第五章附則

　　第四十三條各級衛生計生行政部門可根據本制度制定實施細則。

　　第四十四條本制度自公布之日起施行，以前下發的新農合定點醫療機構管理辦法同時廢止。

　　第四十五條本制度由河南省衛生計生委負責解釋。

　　新農合醫療管理規章制度2

　　第一章總則

　　第一條根據《國務院辦公廳轉發衛生部關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》、《中共云南省委、云南省人民政府關于進一步加強農村衛生工作的意見》、《云南省新型農村合作醫療管理辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金財務管理辦法》、《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》、《云南省衛生廳關于啟動2007年新增新型農村合作醫療試點籌資工作的通知》等文件精神，為提高我縣農民健康水平，切實解決農民因病致貧、因病返貧、看病難、看病貴問題，促進農村經濟發展，維護社會穩定。結合我縣實際，制定本制度。

　　第二條新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是在政府組織、引導、支持下，農民（包括本轄區內農民和在我縣轄區內居住已滿3個月的縣外農業人口，簡稱“縣外流動農業人口”）自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的醫療互助共濟制度。

　　第三條建立新農合制度遵行的原則

　　（一）自愿參加、多方籌資的原則。農民以家庭為單位自愿參加，遵守當地新農合的各項規章制度，按時足額繳納新農合費用；鼓勵社會團體、組織和個人積極資助貧困農民參加新農合；有條件的鄉（鎮）、村集體要給予資金扶持。隨著農村經濟社會的發展和農民收入的增加，逐步提高新農合的籌資水平及新農合制度的社會化程度，增強抗風險能力。

　　（二）以收定支、保障適度的原則。新農合制度以大病統籌為主，兼顧門診和預防保健。堅持以收定支、收支平衡的原則，科學合理地確定起付標準、支付比例和最高支付限額，既保證制度可持續發展，平穩運行，又能使參合農民最大限度享有醫療保健服務。

　　（三）科學管理、民主監督的原則。建立新農合組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，加強對新農合制度的組織領導、科學管理和民主監督。

　　（四）公開、公平、公正的原則。符合參合條件的農民（包括本轄區內農民和縣外流動農業人口）都有權利參加新農合，凡參加新農合的農民群眾都平等享有醫藥費用補償的權利。新農合工作人員要公平、公正對待每一個參合群眾，及時審核、補償醫藥費用。

　　第二章參加新農合的對象及其權利、義務

　　第四條參加新農合（以下簡稱“參合”）的對象為我縣轄區內所有農業人口（包括鄉鎮企業職工和個體工商業者只要是屬于農村戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的，都可以參加新農合）和在本縣轄區內居住已滿3個月的縣外農業人口。原則上以“戶”為單位參加，做到戶不漏人。

　　第五條參合人員的義務

　　（一）按時足額繳納新農合自籌資金，并且是當年繳納，下一年享受服務；

　　（二）遵守和維護新農合的有關辦法、細則及規定；

　　（三）積極配合醫療衛生單位做好各項醫療、預防、保健工作；

　　（四）妥善保管好《馬關縣新型農村合作醫療證》及看病時所發生的憑證；

　　（五）對違反新農合制度規定的行為進行舉報或投訴；

　　（六）參合農民門診就醫或住院時必須出示《馬關縣新型農村合作醫療證》和《戶口冊》或身份證，并配合指定醫療機構和相關管理部門做好相關材料的登記、統計和核對工作。

　　第六條參合人員的權利

　　（一）獲得新農合制度規定的基本醫療、預防保健、健康教育等服務；

　　（二）按規定報銷一定比例的醫藥費；

　　（三）監督新農合基金的使用和管理；

　　（四）對新農合工作的管理和服務提出合理化建議和意見；

　　（五）對違反新農合制度規定的行為進行舉報或投訴。

　　第三章新農合機構建設及職責

　　第七條縣、鄉（鎮）人民政府分別成立由政府牽頭，相關部門及參合農民代表（由各鄉鎮推薦1名參合農民代表參加鄉鎮合管委，全縣推薦1名參合農民代表參加縣合管委）組成的縣、鄉（鎮）農村合作醫療管理委員會（以下簡稱縣、鄉鎮合管委）。縣合管委主任由縣長兼任，副主任由分管副縣長兼任，成員由相關部門、人民團體的負責人及參合農民代表組成；各鄉（鎮）合管委主任由鄉（鎮）長兼任，副主任由分管副鄉（鎮）長兼任，成員由相關部門負責人及參合農民代表組成。縣合管委下設辦公室（簡稱“縣新農合管理中心”）于縣衛生局，為衛生局下屬財政全額撥款的副科級事業單位，辦公室主任由縣衛生局副局長兼任或組織考察任命；各鄉（鎮）合管委下設辦公室于各鄉（鎮）人民政府。

　　第八條新農合機構職責

　　（一）縣新農合管理委員會職責

　　1.負責組織、協調、宣傳、動員群眾參加新農合制度，做好新農合的籌資工作；

　　2.制定新農合實施辦法及相關配套政策；

　　3.組織籌集、管理新農合基金；

　　4.審核年度新農合實施方案；

　　5.監督患者獲得等量的醫療服務質量和要求；

　　6.定期聽取新農合運行情況和資金管理情況匯報，及時研究解決工作中存在的問題和困難。

　　（二）縣新農合管理中心職責

　　1.在縣衛生局的領導下，承擔新農合日常工作事務；

　　2.認真貫徹落實新農合有關政策，負責全縣新農合的組織協調、業務指導工作及全縣新農合補償基金劃撥；

　　3.建立健全各項管理制度，建立和完善新農合信息管理系統；

　　4.協同有關部門管理和使用好新農合基金，確保新農合資金運行安全；

　　5.監督省、州、縣級定點醫療機構醫療費用的核銷工作；

　　6.監督參合者的就醫行為；

　　7.制作新型農村合作醫療有關卡、證、表、冊；

　　8.為參合農村居民提供咨詢服務，負責調解新型農村合作醫療制度運行中發生的爭議和糾紛；

　　9.建立健全新農合信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新農合運行情況，做好新農合文書檔案管理工作；

　　10.負責全縣新農合定點醫療機構的資格審查、確認和管理，對定點醫療機構醫療服務質量和費用水平進行審查和監管；

　　11.定期或不定期按比例抽查和入戶核實參合患者的報銷補償情況；

　　12.制定和調整新農合實施方案，上報各種報表；

　　13.接受縣新農合管理委員會及廣大人民群眾的監督；

　　14.定期或不定期向縣合管委匯報工作情況及基金運作情況；

　　15.按時向群眾公布全縣新農合政策和基金運行情況。

　　（三）鄉鎮社會保障服務中心新農合崗位工作職責

　　1.認真貫徹落實新農合有關政策，在鄉鎮黨委、政府的領導下開展轄區新農合工作的監督和管理，接受縣合管中心的業務指導；

　　2.負責轄區定點醫療機構（衛生院和衛生室）新農合基金使用情況的監督和管理，負責轄區參合農民到縣外政府舉辦的非定點醫療機構（私立醫院除外）住院、慢性病門診、大病門診回來報賬情況的審核、報銷補償工作；

　　3.協助上級部門籌集和管理好新農合基金；

　　4.規范新農合檔案管理，新農合報銷補償資料按月存放按年歸檔；

　　5.對轄區定點醫療機構的住院病人入院條件、診療項目、用藥目錄、出院標準、補償費用核算等進行審核；

　　6.對轄區定點機構的門診醫療費用的減免情況進行審核；

　　7.加強對轄區定點醫院機構醫療服務質量、費用審查和監督管理，為農民提供新農合政策咨詢服務；

　　8.報告、公布本轄區新農合基金和收支情況；

　　9.接受縣、鄉（鎮）新農合管理委員會及廣大人民群眾的監督；

　　10.負責本鄉鎮新農合定點醫療機構業務培訓和指導；

　　11.完成上級交辦的工作任務。

　　（四）成員單位職責

　　衛生部門：負責牽頭組織制定新農合的規劃和實施方案，嚴格對定點醫療機構的管理，為參合農民提供醫療保健技術服務。

　　1.開展基線調查，草擬實施方案；

　　2.培訓管理人員，制定規章制度和管理規定；

　　3.對經辦機構執行政策規定和管理制度情況進行檢查督導；

　　4.對定點醫療機構執行規章制度和提供醫療服務情況進行檢查監督，規范服務，嚴肅查處違規行為；

　　5.及時研究分析和解決合作醫療運行中存在的問題；

　　6.按規定收集、匯總、統計、分析新農合信息并及時上報；

　　7.定期向新農合管理委員會匯報工作運行情況等。

　　財政部門：負責新農合資金的調撥、管理，會同衛生部門制定相應的資金管理辦法，提供新農合收費票據；將新農合經辦機構的人員工資、工作經費等納入財政預算。年度工作經費：縣級按參合人員1元/人的標準列入縣級財政預算，劃撥到縣新農合管理中心。

　　民政部門：負責做好農村貧困人口醫療救助工作，全額解決全縣農村低保對象、農村五保供養對象、農村優撫對象及邊境一線的行政村轄區內邊民參加新農合的費用，并做到底子清楚，資料詳實，救助人員名單、人數核對一致，救助資金劃撥及時、足額。同時，對因患大病經合作醫療補助后個人負擔醫療費用過高，影響家庭基本生活的，按有關規定給予適當醫療救助。

　　殘聯：負責協調有關部門做好農村殘疾群眾參合工作。

　　審計部門：每年主動對新農合資金運行和管理情況進行一次審計，確保新農合資金專款專用。

　　食品藥品監督管理部門：加強藥品醫療器械監管，嚴厲打擊制售偽劣藥品及非法經營使用藥品醫療器械行為，凈化藥品醫療器械市場。

　　人口與計劃生育部門：負責審核確定“農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女”和“只生育了兩個女孩且采取絕育措施的農村夫婦”人員名單，做到底子清楚，資料詳實，救助人員名單、人數核對一致，救助資金劃撥及時、足額。

　　人力資源和社會保障部門：負責解決新農合經辦機構的人員及機構編制；加強對農村衛生人力資源的調研，逐步解決農村衛生技術人員缺乏的問題；協助做好新農合資金的管理和外出務工人員的新農合政策宣傳。

　　發展和改革部門：把新農合制度納入國民經濟和社會發展計劃，并對醫療服務、藥品價格、收費項目及價格實施監督檢查。

　　監察部門：對新農合制度建設、工作管理，基金的使用情況進行監督，及時將監督情況向縣合管委報告。

　　宣傳、文化廣播電視部門：做好全縣新農合宣傳工作，突出重點，宣傳典型，為新農合政策宣傳做好正確的輿論導向，每季度一次專題宣傳，積極組織、開展有關新農合政策的文藝宣傳活動。

　　鄉（鎮）人民政府：負責本鄉（鎮）新農合工作的領導和組織協調；負責本鄉（鎮）新型農合政策宣傳和基金籌集；負責本鄉（鎮）新農合基金使用安全監管，確保轄區新農合工作穩步推進和健康發展。

　　其他各部門要在自己職責范圍內履行職責，協調配合好全縣新農合工作的開展。

　　第四章新農合基金的籌集、管理和使用

　　第九條進一步建立健全個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的新農合籌資機制，積極鼓勵企事業單位、社會團體和個人資助新型農村合作醫療。

　　第十條籌資方式和構成

　　我縣新農合年度基金構成為：一是自籌資金。參合農民2012年每人每年交納自籌資金50元，由鄉鎮人民政府按年度組織籌集后統一存入縣財政新農合收入專戶；二是代繳資金。代繳人員名單由縣民政和計生部門審核確定，其自籌資金由民政和計生部門根據確定名單將代繳資金（人均50元）存入縣財政新農合收入專戶；三是中央和省級財政補助資金。中央和省級財政分別按當年參合人數給予每人每年156元和84元的補助。三者共同構成2012年新農合年度基金，人均290元。

　　第十一條新農合制度實行當年籌資，下一年享受。參合人員要在每年的12月31日前交納下一年的參合資金。未參合人員不得在中途參合，參合人員不得在中途退合。

　　第十二條新農合統籌基金的分配

　　（一）基本醫療補償基金

　　1.門診統籌基金：[籌資基金總額-風險基金（籌資基金總額×當年風險基金提取比例）]×30%；

　　2.住院統籌基金：[籌資基金總額-風險基金（籌資基金總額×當年風險基金提取比例）]×70%。

　　（二）風險基金

　　按照《云南省新型農村合作醫療風險基金管理暫行辦法》的有關規定，風險基金暫按當年統籌基金總額的3%提起，實施年度結束后，當風險基金規模達到當年籌資總額的10%后，不再繼續提取風險基金。風險基金上交州財政風險基金專戶統一管理，專項用于彌補新農合基金非正常超支的臨時周轉。

　　（三）基金的用途

　　風險基金和醫療基金及其發生的利息收入必須用于參加新農合患者門診和住院補償，當年結余的合作醫療基金轉入下年滾動使用，不得挪作他用。

　　第十三條建立大病醫療救助基金，對貧困農民實行大病醫療救助。大病醫療救助基金由中央、省、州、縣財政安排的大病醫療救助資金和社會募捐等資金組成，用于支付住院費用達到最高封頂線后，因自付部份過高可能致貧、返貧的參合農民的.大病醫療救助。大病醫療基金統一由縣財政專戶進行管理，由縣民政局對符合救助標準的人員進行救助。

　　第五章新農合基金的管理及監督

　　第十四條基金監督。實行民主監督、行政監督、財政監督、審計監督和社會監督相結合。

　　第十五條基金管理

　　（一）嚴格遵循新農合基金“以收定支，收支平衡，專款專用，專戶儲存”的原則，設置縣新農合基金財政收入專戶和支出專戶，制定《新農合基金管理制度》、《新農合資金籌集制度》、《新農合財務管理制度》。

　　（二）參合農民當年的積余資金不得用于充抵下年個人應繳納的自籌資金，也不得把賬戶資金重新發放給個人。每次報銷補償的醫藥費用由指定的醫療衛生服務機構或管理機構在《新農合證》上登記。

　　（三）縣新農合管理中心根據資金使用情況，制定或調整資金使用計劃，報請縣財政局批準后，劃撥補償資金。做到縣財政局“管錢不管賬”，縣合管中心“管賬不管錢”。

　　第六章參合就診、補償方法及報銷程序

　　第十六條就診及補償方法

　　（一）參合農民在我縣新農合定點醫療機構就診發生的門診或住院費用，出示《馬關縣新型農村合作醫療證》、《戶口冊》或《身份證》及民政部門頒發的《云南省重點優撫對象撫恤補助領取證》、《云南省農村居民最低生活保障金領取證》、《農村五保戶定補領取證》、《馬關縣軍隊參戰人員生活補助領取證》，殘聯頒發的《殘疾人證》（以下簡稱“五證”），經定點醫療機構或管理機構核實身份后，按規定實行即時結報。

　　（二）參合農民到縣外定點醫療機構住院，報銷程序同縣內，享受即時結報。

　　（三）參合農民到縣外政府舉辦的非定點醫療機構住院，先行全額墊付醫療費用，出院后在三個月內憑《馬關縣新型農村合作醫療證》、《戶口冊》或《身份證》、“五證”、出院證明、診療清單、醫療機構收費票據原件到戶口所在地鄉鎮社會保障服務中心審核報銷，超過三個月的新農合不予報銷補償。

　　（四）參合農民同時購買商業保險（含學校保險）的，在費用結算時，新農合按規定報銷補償，不受商業保險（含學校保險）影響，報銷補償時，可使用加蓋保險公司印章并注明賠償金額的住院發票復印件，新農合補償金額最高不超過保險公司賠償后的個人自付部分；其它參合人員在辦理新農合報銷時，必須提供就診發票、診療清單、病情證明等原件。

　　（五）外籍人員與我縣農村居民通婚，已形成事實婚姻的，自愿參加新農合后，其就診時由當地村委會出具身份證明，即可享受新農合政策補助。

　　（六）參合人員可以自主選擇統籌地區新農合定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，按“逐級轉診”和“先審批后轉診”原則，定點醫療機構為參合患者填寫《云南省新型農村合作醫療轉診治療審批表》（詳見附件1）到縣新農合管理中心進行審批，審批時限7天。

　　（七）外傷患者補償：在我縣新農合定點醫療機構住院治療時，醫療機構提供《馬關縣新型農村合作醫療外傷責任承諾書》（詳見附件2），由患者或家屬填寫并承諾“本人所述情況屬實，若經查不實，由本人承擔一切責任”，簽字和按手印；在縣外發生外傷回來報銷的，到本鄉鎮社會保障服務中心填寫《馬關縣新型農村合作醫療外傷責任承諾書》，并提交住院病情證明、診療清單、住院發票，社會保障服務中心對參合人員外傷的相關材料進行審查復核，分析致傷原因，確認所致外傷是否屬于新農合補償范圍。

　　第七章新農合報銷范圍和非報銷范圍

　　第十七條報銷范圍

　　（一）因病情需要，在《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物云南省補充目錄》、《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品費用和《云南省新型農村合作醫療基本診療項目目錄》內的診療項目費用。

　　（二）因病情需要的各種檢查費、檢驗費、放射費、手術費、治療費、放療、化療、介入治療、住院床位費、中醫針灸、推拿治療費用、輸氧費、院前處置費、輸血或血制品、新生兒溫箱費等。

　　（三）醫用耗材（包括進口耗材、合資耗材、國產耗材）的使用：單價收費在200元（含200元）以下的醫用耗材無論國產還是進口的都給予報銷；單價收費在200元以上的進口耗材，費用由患者全額自付，新農合不予報銷，醫療機構在使用前需向患者或家屬告知，征得同意后方可使用；單價收費在200元以上1500元以下的中外合資耗材、國產耗材，患者首先自付20%后再進入新農合報銷范圍內減免補償；單價在1500元及以上的中外合資耗材、國產耗材，在征得患者同意使用的基礎上，由定點醫療機構填寫《馬關縣新型農村合作醫療大額醫用耗材/特殊藥品使用審批表》（詳見附件6）到縣新農合管理中心進行審批，由患者自付20%后再進入新農合報銷范圍內減免補償。

　　（四）參合農民在新農合定點醫療機構住院，因病需做特殊檢查及特殊治療項目的，如：彩色B超、動態心電圖、CT（Χ線計算機體層攝影）、MRI（核磁共振）等物理檢查或治療項目，單價在100元以上的，醫療機構在征得患者或家屬同意后，由患者先自付20%再進入新農合報銷范圍內減免補償。

　　（五）參合患者因患大病（詳見附件5）必須使用《國家基本藥物》、《國家基本藥物云南省補充目錄》及《云南省新型農村合作醫療用藥目錄》外特殊藥品的，在征得患者同意使用的基礎上，由定點醫療機構填寫《馬關縣新型農村合作醫療大額醫用耗材/特殊藥品使用審批表》（詳見附件6）到縣新農合管理中心進行審批，由患者自付20%后再進入新農合報銷范圍內減免補償。

　　（六）意外傷害：參合農民在家勞動和日常生活中因個人非故意原因（如家務勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，意外燒燙傷等）造成意外傷害。

　　（七）交通事故：造事者逃逸、死亡或無法確定造事者的、無第三責任人承擔醫療費用的，受害者在持有公安部門相關證明的情況下，其所發生的醫療費用新農合可以報銷。

　　（八）刑事案件：通過公安部門立案查辦，犯罪嫌疑人在逃、死亡和無法確定的、無第三責任人承擔醫療費用的，受害人在持有公安部門相關證明的情況下，其所發生的醫療費用新農合可以報銷。

　　（九）誤服誤食農藥、中草藥等所發生的醫療費用。

　　（十）醫療康復項目（共9項，詳見附件3）：運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定。

　　第十八條非報銷范圍

　　（一）各種不屬于新農合基金支付的藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、日用品、化學制品和化妝品。

　　（二）掛號費、出診費、伙食費、特別營養費、住院陪護費、產婦衛生費（衛生紙、棉墊等）、證書費、擔架費、損壞公物賠償費、醫療單據費（記賬單費、門診病歷費）、押瓶費、中藥煎藥費（住院除外）、藥引子費、中藥加工費、電爐費、電話費、電視費、電冰箱費、取暖費、空調費等。

　　（三）購買器官和組織的費用、滋補藥品費、就醫路費、急救車費、會診交通費、點名和預約手術（檢查、治療）費。

　　（四）醫療咨詢費、特約上門服務費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費、計劃生育五術（含放環術、取環術、人流術、非病理性引產術、男女結扎術）及性功能檢查治療費等。

　　（五）各種例行體格檢查費、各類保健和預防服藥，以及預防接種、中風預測、健康預測、圍產期保健、司法醫療鑒定、勞動醫療鑒定、各種病情證明等費用。

　　（六）各種整容、美容、矯形、健美的手術和治療、藥品等費用。個人使用矯形、健美器具的一切費用：如雀斑、粉刺、面部色素沉著、黑斑、痦痣、打耳眼、平疣、面膜、結齒、染發、治療白發、口吃、鑲牙、配眼鏡、裝假眼、假肢、矯形鞋、畸形鞋墊、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、拐杖等。

　　（七）各種按摩、理療器具費用，如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降血壓手表、按摩床、按摩椅等。

　　（八）胃托、腎托、頸托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、護膝帶、提睪帶、藥枕等費用。

　　（九）住院病人不遵循醫囑拒絕不出院者，自醫院通知出院的第二天起的一切費用；掛名住院或不符合條件住院的醫療費用。

　　（十）酗酒、自殺、自殘等行為造成自身傷亡的，各定點醫療機構在患者入院時嚴格把關，其所發生的醫療費用新農合不予報銷補償。

　　（十一）打架、斗毆、偷盜等犯罪行為造成自身傷亡的，各定點醫療機構在患者入院時嚴格把關，其所發生的醫療費用新農合不予報銷補償。

　　（十二）交通事故：除本制度第七章第十七條第（五）款規定以外所發生的醫療費用新農合不予報銷。

　　（十三）醫療事故：經有關部門鑒定為醫療事故的，其所發生的醫療費用新農合不予報銷。

　　（十四）刑事案件：除本制度第七章第十七條第（六）款規定以外所發生的醫療費用新農合不予報銷。

　　（十五）參合農民在外務工，與雇主發生雇傭（經濟支付）關系，在雇傭過程中發生傷亡的，其所發生的醫療費用新農合不予報銷。

　　（十六）出國和赴港、澳、臺地區探親等所發生的醫療費用。

　　（十七）參合農民自備（買）的常用藥品以及用于環境衛生、防暑降溫、預防保健的藥品費。

　　（十八）無特殊原因三個月內未報銷的醫療費，《合作醫療證》遺失、毀損、涂改期間所發生的醫療費。

　　（十九）治療期間與病情無關的醫療費，處方與診斷不符的藥品費。

　　（二十）經衛生、財政和物價部門批準，未經縣新型農村合作醫療管理委員會確認的醫院自定項目、新開展的檢查、治療和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用。國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用，超出規定差率收取的費用。

　　（二十一）參合農民到非定點民營醫療機構就診所發生的醫療費用。

　　（二十二）各新農合定點醫療機構將其醫療服務項目或者科室轉租或承包給他人經營所發生的醫療費用，新農合不予報銷。

　　（二十三）其他由新型農村合作醫療管理委員會規定不應在合作醫療基金中支付的費用。

　　第八章新農合報銷補償

　　第十九條門診、住院補償方式

　　（一）參合農民到縣外政府舉辦的非定點醫療機構住院，出院時患者先全額墊付住院費用，出院后持病情證明、診療清單、住院結賬發票原件。《新農合證》、戶口冊或身份證到戶口所在地鄉鎮社會保障服務中心審核報銷。

　　（二）參合農民在我縣新農合定點醫療機構就診，實行現場減免。各定點醫療機構將參合農民就診費用（門診或住院）錄入（或導入）新農合信息系統，以報表的形式每月報縣、鄉（鎮）新農合管理經辦機構審核報銷。

　　（三）參合農民患大病、慢性病到縣外政府舉辦的醫療機構就診，由患者先全額墊付門診醫療費用后，持門診處方（附門診發票）原件及大病、慢性病審批表（患大病、慢性病的參合農民，持二級以上醫療機構出具的病情證明、檢查報告單、新農合證、身份證或戶口冊到縣新農合管理中心審批，原鄉鎮新農合管理所不再開展審批工作）、《新農合證》、戶口冊或身份證到戶口所在地鄉鎮社會保障服務中心審核報銷。

　　（四）門診一般診療費：包括普通掛號費、普通門診診查費（含急診診查費、門急診留觀診查費）、注射費（含肌肉注射、皮試、靜脈注射、靜脈輸液，不含一次性醫用耗材和藥品費）及藥事服務成本。收費標準為每人次9元，新農合基金支付6.5元，不足部分（2.5元）醫療機構自行解決，不得向就診參合農民收取。執行“門診一般診療費”的基層醫療衛生機構是：鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構。

　　（五）中草藥及中醫適宜技術：在新農合政策規定報銷范圍內，在各級報銷比例的基礎上提高5%進行補償，并且，中醫門診處方不實行平均處方額限制。

　　（六）使用《國家基本藥物目錄》及《國家基本藥物云南省補充藥物目錄》范圍內的藥品，報銷比例在非基本藥物的基礎上提高10%。

　　第二十條門診費用補償

　　（一）補償模式：實行“門診統籌”和門診總額包干付費相結合的補償模式，門診總額包干付費的具體辦法按門診總額包干付費制改革方案執行。

　　（二）補償范圍：限于縣內新農合定點醫療機構的補償（縣外大病、慢性病除外）。

　　（三）門診處方實行平均處方額限制：以月平均處方額（即“月平均處方額=月處方總金額÷月處方張數）為標準計算，村衛生室不得超過30元，鄉（鎮）定點醫療機構不得超過35元，縣級定點醫療機構不得超過50元，平均處方額超過規定的部分新農合不予報銷。

　　（四）門診“輔助檢查”處方不實行平均處方額限制。

　　（五）國家Ⅱ類疫苗（10種，即甲肝疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗、HAD（流行性嗜血桿菌疫苗）、23價肺炎疫苗、兒童流感疫苗、成人流感疫苗、狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白、乙肝免疫球蛋白）門診接種費用的報銷補償：在患者病情需要的情況下使用，不設起付線，不實行平均處方額限制，報銷比例縣級定點醫療機構35%，鄉、村兩級定點醫療機構40%。

　　（六）普通門診補償：不設起付線、按比例補償，鄉、村兩級定點醫療機構按40%的比例補償，縣級醫療機構按35%的比例補償。

　　（七）普通門診封頂線：每人每年累計300元。

　　（八）大病和慢性病門診補償：

　　1.慢性病的種類（共17類，詳見附件4）：精神病、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴張（含支氣管哮喘）、肺心病、心力衰竭、腦萎縮、腦血管意外（包括腦出血、腦血栓、腦梗塞及后遺癥）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ度和Ⅲ度）、慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥及隱匿性腎炎）、結核病、慢性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓Ⅱ～Ⅲ期、嚴重風濕類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進（減退）。

　　2.大病的種類（共13類，詳見附件5）：惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病及顱內實質腫瘤）、腎功能衰竭、器官移植、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱、重癥肌無力、重性精神病、心血管病介入性治療及0-14周歲兒童患6種先天性心臟病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄）。

　　3.大病和慢性病的審核依據及標準（詳見附件4和附件5）。

　　4.報銷補償時必須出具經縣新農合管理中心（原鄉鎮新農合管理所不再開展大病、慢性病審批工作）審批過的大病或慢性病審批表方可進行減免補償。

　　5.大病、慢性病門診費用補償：不受平均處方額限制，不設起付線，不分醫療機構級別，均按門診醫藥費用的40%標準給予補償，每人每年累計補償封頂線為5000元（含一般疾病封頂線金額300元）。

　　第二十一條　住院費用的補償

　　部分疾病住院按臨床路徑實行“單病種付費”，具體補償辦法按單病種付費制改革方案執行。

　　（一）一般疾病住院補償：在我縣新農合政策規定范圍內，實行起付線、封頂線、分級按比例報銷。

　　1.住院費用補償起付線（持“五證”的取消住院起付線）：鄉級定點醫療機構為60元；縣級定點醫療機構為200元（其中馬關縣中醫院起付線為180元）；州級定點醫療機構為300元，省級定點醫療機構為600元。參合農民在一年內患同一種疾病多次住院治療的，在進行報銷補償時，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。

　　2.住院費用補償封頂線：參合農民一次住院或當年累計住院補償最高限額為50000元。

　　3.住院費用分級報銷比例：鄉（鎮）級新農合定點醫療機構住院的費用超過起付線部份按80%的比例進行報銷；縣級定點醫療機構住院費用超過起付線部份按70%的比例進行報銷；州級定點醫療機構住院費用超過起付線部份按50%的比例進行報銷；省級定點醫療機構住院費用超過起付線部份按40%的比例進行報銷。持有“五證”的參合農民住院補償比例按住院同級醫療機構比例上調5%執行。

　　（二）患大病住院補償：在新農合政策規定范圍內，實行起付線、封頂線、分級按比例報銷。

　　1.大病的種類（共13類，其內容詳見附件5）：惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病及顱內實質腫瘤）、腎功能衰竭、器官移植、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱、重癥肌無力、重性精神病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和心血管病介入性治療的（包括8種介入性治療）。

　　2.大病病情證明：以縣級及其以上醫療機構出具的病情證明為準。

　　3.大病報銷補償審核依據及標準（詳見附件5）。

　　4.大病住院費用補償起付線（持“五證”的取消住院起付線）：鄉級定點醫療機構為60元；縣級定點醫療機構為200元（其中馬關縣中醫醫院為180元）；州級定點醫療機構為300元；省級定點醫療機構為600元。參合農民在一年內患同一種疾病多次住院治療的，在進行報銷補償時，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。

　　5.大病住院費用補償封頂線：參合農民一次住院或當年累計住院補償最高限額為80000元（含一般疾病住院封頂線50000元）。

　　6.大病住院費用分級報銷比例：鄉（鎮）級新農合定點醫療機構住院的費用超過起付線部份按85%的比例進行報銷；縣級定點醫療機構住院費用超過起付線部份按75%的比例進行報銷；州級定點醫療機構住院費用超過起付線部份按60%的比例進行報銷；省級定點醫療機構住院費用超過起付線部份按50%的比例進行報銷。

　　（三）在省內州外〔含地（市、州）、縣、鄉級〕政府舉辦的非定點醫療機構（昆明市的醫療機構按省級標準執行）住院，其起付線、封頂線和報銷比例按州級標準執行。

　　（四）在州內縣外政府舉辦的非定點醫療機構住院，其起付線、封頂線和報銷比例按縣內同級醫療機構標準執行。

　　（五）在省外政府舉辦的非定點療機構住院，不分醫療機構級別，其起付線、封頂線和報銷比例均按省級標準執行。

　　第二十二條門急診留觀補償

　　（一）留觀時間：不超過3天。

　　（二）留觀起付線及報銷比例：馬關縣疾控中心和馬關縣皮防站，起付線100元，報銷比例70%；鄉鎮衛生院，起付線60元，報銷比例80%；村衛生室，起付線30元，報銷比例70%。

　　（三）留觀補償資金從住院補償基金中支付。

　　（四）村衛生室申請開展門診留觀的審批：村衛生室不得開展住院醫療工作，對開展了鄉村一體化管理，符合收治門診留觀病人條件的村衛生室，需報經縣新農合管理中心按相關規定審批。

　　（五）門診留觀的醫療文書書寫：嚴格按國家、省、州、縣有關醫療文書書寫規定執行。

　　第二十三條孕產婦住院分娩補償

　　（一）農村孕產婦住院分娩正常產（含會陰切開、陰道壁裂傷、宮頸裂傷等的縫合修補術）。

　　鄉鎮衛生院每例限價750元以內（含750元，超出750元的部分醫療機構自行承擔），農村孕產婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農合補助，最高補助350元。

　　縣級醫療機構每例限價950元以內（含950元，超出950元的部分醫療機構自行承擔），農村孕產婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農合補助，最高補助550元。

　　（二）農村孕產婦住院分娩陰道手術助產(胎頭吸引、產鉗、臀位助產、臀位牽引術)。

　　鄉鎮衛生院每例限價950元以內（含950元，超出950元的部分醫療機構自行承擔），農村孕產婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農合補助，最高補助550元。

　　縣級醫療機構每例限價1200元以內（含1200元，超出1200元的部分醫療機構自行承擔），農村孕產婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農合補助，最高補助800元。

　　（三）農村孕產婦住院分娩剖宮產。

　　鄉鎮衛生院每例限價1500元以內（含1500元，超出1500元的部分醫療機構自行承擔），農村孕產婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農合補助，最高補助1100元。

　　縣級醫療機構每例限價2000元以內（含2000元，超出2000元的部分醫療機構自行承擔），農村孕產婦住院分娩資金補助400元，不足部分新農合補助，最高補助1600元。

　　剖宮產手術比例控制：鄉鎮衛生院剖宮產手術比例不能超過5%（以縣為單位計算）；縣級及其以上醫療機構剖宮產手術比例不能超過20%（以縣為單位計算）；對于無剖宮產指征而家屬要求實施剖宮產的，按順產給予補助，超出部分由產婦及其家屬負擔。

　　（四）危急孕產婦搶救及嚴重產科并發癥救治。

　　危急孕產婦搶救及嚴重產科并發癥（如產科出血、妊娠期高血壓病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）醫療費用按新農合住院補償標準進行補償。新農合補償后，對家庭確有困難的由“危急孕產婦救治資金”解決自付部分。

　　（五）農村孕產婦在縣外政府舉辦的非定點醫療機構住院分娩。

　　農村孕產婦在縣外政府舉辦的非定點醫療衛生機構住院分娩，其補償和報銷，參照縣級醫療保健機構補償標準執行。超限價部分費用由產婦及其家屬負擔。

　　（六）當年出生的新生兒，免繳當年參合費用，隨其父母享受新農合補償政策，記入其父母的賬戶合并結算報銷，無論父母是否持“五證”，其報銷起付線、報銷比例、封頂線均按一般疾病門診和住院標準執行。

　　第九章新農合定點醫療機構管理

　　第二十四條新農合定點醫療機構的認定

　　根據“方便群眾就診，技術、功能合理，機構屬性平等”的原則，按照發布公告、自愿申報、專家評估、文件確定等程序，對州、縣、鄉各級政府舉辦的公立醫療機構，其定點資格由縣新農合管理中心審核認定，并向社會公布；對民營醫療機構，其定點資格由縣新農合管理中心初審報州新農合管理辦公室審核認定。省級定點醫療機構（共12家，其資格由省新農合管理辦公室審核認定）：云南省第一人民醫院（昆華醫院）、云南省第二人民醫院（省紅會醫院）、云南省第三人民醫院、昆明醫學院第一附屬醫院（云大醫院）、昆明醫學院第二附屬醫院（云南省工人醫院）、昆明醫學院第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院）、云南省中醫院、云南省婦幼保健院、昆明市第一人民醫院、昆明市延安醫院、解放軍昆明總醫院（昆明四十三醫院）、昆明同仁醫院。州級定點醫療機構（共4家）：文山州人民醫院、文山州中醫院、文山州保健院、文山州皮膚病防治所；縣級定點醫療機構（共8家）：文山市人民醫院、馬關縣人民醫院、馬關縣中醫院、馬關縣計生服務站、馬關縣保健院、文山鄭氏骨科醫院、馬關縣疾控中心、馬關縣皮防站（縣疾控中心和縣皮防站只承擔門診留觀及門診病人的診治）；鄉（鎮）級定點醫療機構（共16家）：馬白預防保健所、八寨衛生院、大栗樹衛生院、篾廠衛生院、古林箐衛生院、坡腳衛生院、仁和衛生院、木廠衛生院、都龍衛生院、夾寒箐衛生院、小壩子衛生院、金廠衛生院、南撈衛生院、山車衛生院、浪橋衛生院、健康衛生院；村級定點醫療機構為：全縣124個村衛生室。

　　第二十五條新農合管理協議簽訂

　　縣合管中心與鄉級及以上定點醫療機構簽訂管理協議，鄉（鎮）社會保障服務中心與村衛生室簽訂管理協議，實行協議管理。

　　第二十六條新農合定點醫療機構服務行為管理規定

　　（一）定點醫療機構對參合人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核所需的診治資料及賬目清單。定點醫療機構要免費如實為參合患者提供處方、病歷、統一的門診票據、住院票據、病情診斷證明書、診療費用清單、出院證明、大病、慢性病審批表、轉診審批表、特殊材料/特殊藥品審批表等相關報銷材料。嚴禁編造假病歷、開具假證明、假處方、假票據等套騙合作醫療基金的行為。

　　（二）定點醫療機構要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并加強醫德醫風建設，不斷完善內部監督機制，并接受新農合經辦機構的監督管理，及有關職能部門和群眾的監督。定點醫療機構損害參合農民利益的，參合農民據實向縣新農合管理中心及鄉鎮社會保障服務中心投訴、舉報，經縣合管中心查實后報縣衛生局進行處罰。

　　（三）嚴格執行國家基本藥物制度。鄉、村兩級定點醫療機構基本藥物使用率達100%，縣級定點醫療機構按比例配備使用一定的基本藥物（其中，馬關縣醫院35%，馬關縣中醫院、馬關縣保健院、馬關縣疾控中心、馬關縣皮防站、馬關縣計生服務站按10%的比例配備），每低于1個百分點,按藥品進購總額的1%進行扣款,扣款金額自行繳納或從新農合補償金中扣除。

　　（四）定點醫療機構實施現場減免后，3個月內未將補償資料報鄉（鎮）社會服務中心及縣新農合管理中心的，其所發生的醫療費用新農合不予報銷，由定點醫療機構自負。

　　（五）各定點醫療機構應當在明顯位置設置宣傳欄與公示欄，宣傳新農合補償政策，公布就診及補償流程，公示新農合報銷藥物目錄，診療項目目錄及其價格等。

　　第二十七條定點醫療機構違規處理

　　在國家、省、州未出臺相關法律法規前，定點醫療機構違反了我縣新農合管理規定，嚴格按《馬關縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理制度》和《馬關縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理協議》規定進行處理。

　　第十章新農合藥品使用管理

　　第二十八條嚴格安照《國家基本藥物》、《國家基本藥物云南省補充目錄》及《云南省新型農村合作醫療用藥目錄》規定用藥。

　　第二十九條醫療機構購進“健、宣、試、飲、臨、妝、消、衛用、衛教”字號的非藥品，及各種藥酒、各種含用藥功能的生活保健品、有國家同類產品的進口藥品，一律不得報銷。

　　第三十條為確保藥品統一競價采購、統一配送工作平穩運行，縣新農合管理中心要督促縣內各新農合定點醫療機構嚴格按我縣藥品統一競價采購、統一配送管理實施方案及其它相關管理規定執行，通過云南省藥品集中采購平臺統一采購、配送和使用，違規造成嚴重后果的，縣新農合管理中心將取消配送公司的配送資格或醫療衛生機構的定點資格。實施國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心）按云南省實施國家基本藥物制度的有關規定執行，實行零差率銷售，通過云南省藥品集中采購平臺統一采購、配送和使用，未通過平臺私自采購的，其所發生的醫療費用新農合不予報銷。

　　第十一章新農合信息管理

　　第三十一條新農合信息系統指定專員管理。縣合管中心、各鄉鎮社會保障服務中心及各定點醫療機構分別指定一名信息管理員，對新農合信息系統進行維護管理，保障信息系統通暢。

　　第三十二條新農合信息系統使用。所有新農合崗位工作人員，要熟悉新農合信息管理系統，熟練使用新農合信息管理系統核對和修改參合人員信息，審核參合患者就診及補償情況，統計參合信息及補償情況。

　　第三十三條信息保密。各信息管理員及其他工作人員，必須對涉及隱私的參合人員參合信息、就診信息、補償信息等進行保密，以維護他們的隱私權。

　　第三十四條信息公示。縣合管中心、各鄉鎮社會保障服務中心及各定點醫療機構每月對轄區報銷補償情況進行公示，公示內容不能涉及患者個人隱私。

　　第十二章新農合違規處罰

　　第三十五條參合人員有下列行為之一者，向其追回已補償的費用，并進行相應處罰，情節較輕的給予批評教育；情節嚴重的取消其戶享受當年新農合補償資格和下一年的參合資格；構成犯罪的，移交司法機關處理，并取消其戶享受當年新農合補償資格和下一年的參合資格。

　　（一）將本人《農村合作醫療證》轉借他人使用的；

　　（二）開虛假醫藥費用收據冒領新農合補償資金的；

　　（三）因本人原因，不遵守有關管理規定，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的；

　　（四）私自涂改醫藥費收據、住院病歷、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；

　　（五）利用新農合定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的；

　　（六）采取非法手段使住院費用多報、重報的；

　　（七）就診時隱瞞事實真相，欺騙醫療機構，騙取新農合補償基金的；

　　（八）其他違反新農合管理規定的行為。

　　第三十六條違反資金管理及使用的處理

　　（一）各級新農合經辦機構人員，必須嚴格遵守執行財經紀律，不得利用工作之便貪污、截留、挪用醫療補償基金，或以其他借口吃、拿、卡、要、索賄受賄、擅自設置報銷項目，更改報銷比例。如有上述情況一經查實后將給予黨紀、政紀處分，情節嚴重夠成犯罪的，移交司法機關處理。

　　（二）利用工作之便，出具假的發票、假證明等，挪用、套用、占用資金行為者，視情節輕重，給予相應處理。鄉村醫生違紀的，取消鄉村醫生執業資格；國家工作人員違紀的，根據情節進行查處。情節嚴重，構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　第三十七條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節，給予通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其醫院新農合定點醫療機構資格。違紀人員情節較輕的當年履職考核不得評為優秀；情節較重的，履職考核當年不得評為合格；構成犯罪的，移送司法機關處理。

　　（一）不嚴格執行收費標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；

　　（二）不嚴格執行診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院標準、隨意檢查的；

　　（三）不嚴格執行新農合關政策、規定，虛開發票，造成合作醫療資金流失的；

　　（四）醫務人員不驗證、不登記診治情況而補償費用，或為冒名就醫者提供方便的；

　　（五）違反新農合管理規定，開人情方、大處方、假處方的；

　　（六）利用工作之便，開搭車藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成新農合用藥的；

　　（七）未征得參合患者本人或家屬同意而發生新農合補償費用的；

　　（八）定點醫療機構或醫務人員在收治參合住院病人時，對“非報銷范圍”項目審核把關不嚴，或與患者聯手套騙新農合基金的；

　　（九）其他違反新農合管理規定的行為。

　　第十三章附則

　　第三十八條以下人員暫不納入新農合參合對象：

　　1、出國、出境務工或定居人員；

　　2、在勞教和緩刑期間的勞教、緩刑人員；

　　3、城鎮居民。

　　第三十九條對傳染病暴發流行以及自然災害因素造成的大范圍、危重病人救治及其費用，由縣人民政府解決。

　　第四十條報銷補償公示。縣新農合管理中心、鄉鎮社會保障服務中心、新農合定點醫療機構報銷補償公示內容詳見《馬關縣新型農村合作醫療報銷補償公示制度》。

　　第四十一條本制度由縣新農合管理中心負責解釋。

　　第四十二條本制度自20xx年1月1日起執行。

　　新農合醫療管理規章制度3

　　第一章總則

　　第一條為完善新型農村合作醫療制度，規范新型農村合作醫療管理，減輕農民醫療負擔，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度的意見》、遼寧省衛生廳等七部門《關于進一步加強新型農村合作醫療工作的指導意見》等有關規定，結合我市實際，制訂本制度。

　　第二條本制度所稱新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是指在各級政府組織、引導和支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助共濟醫療保障制度。

　　第三條在我市轄區內居住且具有我市農業戶口的農村居民（以下簡稱參合農民）均可按照本制度的規定參加新農合。

　　未參加城鎮居民醫療保險的失地（海）農轉非人員、外出務工農民、農村民辦教師，可在戶籍所在地參加新農合。

　　第四條新型農村合作醫療遵循以收定支、收支平衡、保障適度、因地制宜、自愿量力、科學管理、民主監督的原則。

　　第五條參合農民享有規定的服務和醫藥費補償及對合作醫療進行監督的權利，承擔按期繳納合作醫療費用和遵守新農合規章制度的義務。

　　第二章組織機構及職責

　　第六條市新農合領導小組和各市（縣）、區新農合管委會負責本行政區域內新農合的組織領導、綜合協調、政策制定等工作。

　　市新農合領導小組下設新型農村合作醫療監督管理辦公室（以下簡稱新農合監管辦），辦公室設在市衛生局。各市（縣）、區新農合管委會下設的新農合監管辦設在各市（縣）區衛生局。各級新農合監管辦負責本轄區內新農合日常管理和監督工作。

　　第七條各級財政部門負責新農合基金的管理與劃撥；審計部門負責新農合資金的監督與審計；民政部門負責建立和完善農村醫療救助制度及民政救助對象個人繳納參合資金的籌集；食品藥品監管部門負責新農合藥品的監管；農業、計生、新聞等部門按照各自職責做好新農合有關工作。

　　第八條中國人壽保險營口分公司為本市新農合業務的經辦機構，負責定點醫療機構和轉診病人新農合墊付資金的審核結算、定點醫療機構計算機操作人員及結算人員的業務培訓、新農合計算機網絡系統的管理與維護。

　　第九條與新農合監管辦簽訂協議的.定點醫療機構，應當為參合農民提供優質低廉的醫療服務并按規定墊付結算資金，遵守新農合相關規定，接受監管機構、參合農民及社會監督。

　　第三章基金籌集與管理

　　第十條新農合實行政府補助為主、參合農民個人繳費為輔的籌資機制，鼓勵企業、社會團體及個人捐款，多渠道籌措資金。

　　第十一條參合農民按規定定期繳納合作醫療費用。各級財政根據本地區參合人數按比例安排專項補助資金。有條件的鄉（鎮）、村集體可以對新農合給予適當扶持。

　　五保戶和低保戶參加新農合個人應繳資金由民政部門負責繳納。

　　第十二條農民個人繳費及村集體扶持資金，由鄉（鎮）政府收繳，開具財政統一專用票據，連同鄉（鎮）政府扶持資金于每年11月15日前存入市（縣）、區新農合基金專用賬戶。

　　第十三條新農合基金的管理按照“收支分離、管用分離、專戶儲存、專款專用”的原則，實行經辦機構，新農合監管辦，市（縣）、區財政局三級審核。

　　第十四條市財政部門應當對各級財政新農合資金籌集和參合農民繳費情況進行監督，按照國家、省有關規定嚴格管理新農合基金。對新農合基金使用情況定期檢查，保證新農合基金安全。對市（縣）、區財政部門、經辦機構、定點醫療機構財務情況進行監管。

　　市（縣）、區財政部門應當加強本市（縣）、區新農合基金的監管工作，每年至少公布一次新農合基金使用情況并接受審計部門的專項審計，及時為新農合服務中心提供加蓋公章的記賬憑證。

　　第四章參合及基金的分配和補償

　　第十五條農民應當以戶為單位參加新農合。每年10月份持戶口本、身份證到戶口所在地村（居）民委員會辦理參合及繳費手續。

　　第十六條新農合實行住院和門診雙統籌。新農合基金由門診統籌基金、住院統籌基金、風險基金構成，各項基金按照以下比例計算：

　　（一）門診統籌基金按每年籌集的新農合基金扣除風險基金后的30%提取。

　　（二）住院統籌基金按每年籌集的新農合基金扣除風險基金后的70%提取。

　　（三）風險基金按每年籌集的新農合基金的3%左右提取，風險基金總額保持在年籌集的新農合基金的10%。風險基金用于彌補新農合基金非正常超支造成的資金臨時周轉困難。

　　門診和住院統籌基金累計結余不應超過籌資總額的25%，當年門診和住院統籌基金結余不應超過當年籌資總額的15%。

　　第十七條新農合門診醫療補償按下列標準執行：

　　（一）在村級定點醫療機構就診補償10%，累計補償不超過15元；在鄉（鎮）級定點醫療機構就診補償20%；在市（縣）區級定點醫療機構就診補償15%。市（縣）、區和鄉（鎮）兩級定點醫療機構累計補償不超過200元。

　　（二）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）血液透析、惡性腫瘤放化療、碎石、門診介入治療、伽瑪刀治療、糖尿病慢性并發癥治療和組織移植術后抗排異，視為門診特殊大病，其費用按住院標準補償，使用住院統籌基金。

　　第十八條新農合住院醫療補償按下列標準執行：

　　（一）起付標準

　　1.鄉（鎮）級定點醫療機構50元/次，市（縣）、區級定點醫療機構100元/次，市級定點醫療機構300元/次，市級以上定點醫療機構500元/次；

　　2.農村醫療救助對象在市（縣）、區內定點醫療機構就診不設起付標準。

　　（二）住院醫療費除去自費部分及起付標準后補償比例

　　1.鄉（鎮）級定點醫療機構1000元以下（含1000元）補償60%，1000—3000元（含3000元）補償65%，3000元以上補償70%；

　　2.市（縣）、區級定點醫療機構1000元以下（含1000元）補償50%，1000—5000元（含5000元）補償55%，5000元以上補償60%；

　　3.市及市以上定點醫療機構5000元以下（含5000元）補償40%，5000元以上補償45%。

　　4.住院醫療費全年累計補償不超過2.6萬元。

　　第十九條根據農民收入的改變，市新農合領導小組可對新農合繳費標準及醫療補償標準進行調整。

　　第二十條參合農民及其家屬憑《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿、住院診斷證明、出院小結、清單、門診收據、住院收據到就診的定點醫療機構審核結算，轉診參合農民持以上憑證到戶口所在地新農合服務中心審核結算。

　　第五章定點醫療機構的管理

　　第二十一條定點醫療機構應當嚴格遵守《遼寧省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行規定》，有關部門應當建立定點醫療機構準入和退出機制，實行年檢制度，對定點醫療機構進行動態管理。

　　第二十二條定點醫療機構應當公開新農合政策、補償手續和補償流程，每月公示參合農民的住院和大額補償情況，設立舉報電話、舉報信箱接受社會監督。

　　第二十三條參合農民次均門診、住院費用不得高于非參合農民。鄉（鎮）定點醫療機構單次住院費用超過2000元的，應報本市（縣）、區新農合監管辦備案。

　　第二十四條定點醫療機構應當嚴格執行《遼寧省新型農村合作醫療藥品目錄》和《遼寧省新型農村合作醫療診療項目范圍》，使用藥品目錄和診療項目以外的藥品和項目，應征得參合患者或其家屬同意并簽字。應當合理進行輔助檢查，X光、彩超、CT、MRI等大型醫療設備檢查指征明確，陽性率在65%以上。

　　第二十五條市（縣）、區級以下的定點醫療機構應當納入全市新農合計算機網絡聯網管理，實時輸入參合住院、門診患者有關信息，使用財政部門統一印制的新農合收據。

　　市級定點醫療機構要在參合農民住院24小時內通過網絡、電話或傳真等向參合患者所在市（縣）、區新農合監管辦上報參合農民的住院信息。

　　第六章業務承辦機構的管理

　　第二十六條中國人壽保險營口分公司和各市（縣）、區中國人壽保險支公司成立新農合服務中心。

　　市（縣）區新農合服務中心負責編制新農合基金預、決算，新農合檔案管理，建立醫療費用補償臺賬，制定完善的管理制度和規范。

　　市新農合服務中心負責全市新農合信息網絡建設和日常維護，保證網絡系統安全有效運行。

　　第二十七條市（縣）區新農合服務中心應嚴格執行財政部、衛生部印發的《新型農村合作醫療基金財務制度》、《遼寧省新型農村合作醫療基金財務制度》、《遼寧省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》等有關規定，做到基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全。要加強對定點醫療機構新農合基金補償情況的審查，對補償額較大和可疑補償應進行調查核實。

　　第二十八條市（縣）區新農合服務中心對定點醫療機構墊付資金的審核結算應在15個工作日內完成，對轉診患者的墊付資金審核結算應在當日完成。

　　第二十九條市新農合監管辦負責全市新農合信息統計工作。市（縣）、區新農合服務中心于每月5日前將新農合統計報表報送本市（縣）、區新農合監管辦審核，各市（縣）、區新農合監管辦審核后報市新農合監管辦進行匯總、監測、分析、評價。

　　第三十條市（縣）、區新農合服務中心應于每月10日前在村委會和鄉（鎮）定點醫療機構公示上月享受新農合大額補償人員的姓名、住址、補償金額，并公開舉報方式，接受社會監督。

　　第七章監督與管理

　　第三十一條各市（縣）區成立市（縣）、區新農合監督委員會，負責監督檢查相關部門、新農合經辦機構和定點醫療機構執行新農合政策情況，各級財政新農合補助資金及五保戶、貧困戶醫療救助政策落實情況，新農合基金的管理及收支使用情況、定點醫療機構服務質量、醫療收費情況。

　　第三十二條各級審計部門要將新農合基金審計納入年度審計計劃，定期或不定期的進行專項審計并提交審計報告糾正和處理審計中發現的問題。

　　第三十三條各級財政部門應當建立健全新農合財務管理制度，組織落實新農合基金的計劃、核算、分析和考核工作，對新農合基金的使用情況定期進行檢查，確保新農合基金安全。

　　第三十四條各級新農合監管辦應加強對定點醫療機構和經辦機構的日常監管，建立新農合基金監管預警機制，對定點醫療機構報銷的醫療費進行監督，對定點醫院的服務行為、醫療質量、醫藥價格、資金墊付、兌現補償、信息管理等進行監管。

　　各級新農合監管辦負責接受新農合違規行為的舉報和投訴，調查處理新農合工作中發生的違規行為。對監督檢查中發現的問題應及時下達整改意見書，并監督整改。對上級交辦及實名舉報和投訴，應在15個工作日內調查處理，并將處理結果及時向上級匯報或反饋投訴人。會同財政、審計、藥監、物價、監察等相關部門，開展聯合監督檢查，查處新農合工作中發生的違法違紀案件。

　　第八章獎懲

　　第三十五條在新農合工作中做出突出成績的單位和個人，由各市（縣）、區新農合管委會給予表彰。

　　第三十六條參合農民有下列行為之一的，視其情節輕重給予警告，暫停、取消其參加新農合資格，已領取醫療補償金的，予以追回；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理：

　　（一）將《新型農村合作醫療證》轉借他人使用的；

　　（二）利用虛假醫藥費收據、處方冒領醫療補助金的；

　　（三）不遵守新農合辦理程序，無理取鬧影響新農合工作秩序的；

　　（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員弄虛作假的；

　　（五）其他違反合作醫療管理規定的行為。

　　第三十七條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重給予警告、限期整改、取消定點醫療機構資格。對違反規定的醫務人員由所在單位或上級主管部門作出相應的處分，直至吊銷其執業資格證書、開除或解聘；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理：

　　（一）多次違反新農合規定，影響新農合工作正常進行的；

　　（二）不嚴格執行合作醫療服務和藥品價格標準，分解收費、亂收費及其他違反價格法規的行為；

　　（三）不嚴格執行診療規范，延誤搶救治療，造成不良后果或隨意轉診、放寬入院指征、濫用大型物理檢查及重復檢查的；

　　（四）未嚴格執行新農合有關政策，開人情方、大處方，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品冒充基本用藥，出具假證明、假處方、假病歷、假票據等騙取新農合補助資金的；

　　（五）診治時不驗證、登記，或為冒名就醫者提供便利的；

　　（六）自費藥品、特殊檢查和治療超出基本范圍，診療服務項目未征得患者本人或家屬同意而發生醫療費用的；

　　（七）新農合信息不及時輸入計算機網絡系統，不使用新農合專用收據的；

　　（八）其他違反新農合管理規定的行為。

　　第三十八條新農合業務承辦機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節給予通報批評、責令限期改正，拒不改正的，取消其承辦業務或新農合從業資格；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理：

　　（一）新農合承辦業務工作落實不到位，影響新農合工作正常進行的；

　　（二）不嚴格執行《遼寧省新型農村合作醫療藥品目錄》和《遼寧省新型農村合作醫療診療項目范圍》等規定，審核不細、把關不嚴，造成新農合基金損失的；

　　（三）擅自變更支付項目、調整支付標準、降低或提高支付比例造成新農合基金損失的；

　　（四）擠占、挪用、截留、貪污新農合基金的；

　　（五）未嚴格執行服務規范，故意拖延兌付或向定點醫療機構、參合農民索取、收受好處，態度不好、推諉造成不良影響的；

　　（六）與定點醫療機構或患者惡意串通，弄虛作假，騙取新農合基金的；

　　（七）利用職務之便以權謀私、營私舞弊的；

　　（八）編造、虛報、瞞報合作醫療統計數據信息的；

　　（九）其他違反合作醫療管理規定的行為。

　　第三十九條新農合監管人員不履行監管職責的，由有關部門給予行政處分；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理。

　　第四十條各市（縣）區可根據本制度規定制定實施細則。

　　第四十一條本制度自發布之日起施行。

　　新農合醫療管理規章制度4

　　第一章總則

　　第一條為進一步完善新型農村合作醫療制度，發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本衛生服務的功能，擴大農民的受益面，引導農民及時合理就醫，提高合作醫療基金的使用率，確保新農合制度健康持續發展，根據省衛生廳印發的《新農合門診統籌指導意見》和《市區新型農村合作醫療管理辦法》，特制定本制度。

　　第二條新型農村合作醫療門診統籌（以下簡稱門診統籌）是為切實保障門診基本醫療待遇，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求，從新農合基金中提取一定比例的資金，以統籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫療機構門診就診所發生的有效醫藥費用按規定比例實行補償的制度。

　　第三條新農合門診統籌堅持以下原則：

　　1、區籌區管、適度保障、鄉村直補；

　　2、門診統籌基金獨立運行，專賬管理；

　　3、實行總額預算、資金預付、績效掛鉤、結余歸己的管理辦法；

　　4、嚴格供方準入，實行契約管理；

　　5、報銷實行單人定標、按戶封頂，取整結算。

　　6、堅持組織監督、行業監督和社會監督相結合。

　　第二章組織機構

　　第四條經區合管辦審批確定的街道衛生院（社區衛生服務中心）和村級醫療機構是門診統籌的定點醫療機構，在區合療經辦中心的統一管理下，負責門診統籌補償的具體實施工作，并接受區新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會的監督管理。試點工作啟動前按一定比例確定首批定點醫療機構，運行一季度后再適當增加定點醫療機構。

　　第五條街道、村兩級合療組織機構負責門診統籌政策的宣傳、參合信息管理、補償公示等，監督區域內門診統籌工作的運轉情況及定點醫療機構服務行為，監督街道衛生院（社區衛生服務中心）管理行為。

　　第六條區新型農村合作醫療技術專家組負責全區門診統籌定點醫療機構的績效考核。各街道設立由街辦相關人員、衛生院院長、合療科成員、衛生院醫護、財務人員、村醫代表等人員組成的門診統籌績效考評小組，在區新農合技術專家組的指導下負責實施對村級定點機構的績效考核工作。

　　第七條各街道衛生院（社區衛生服務中心）負責組織村級定點醫療機構的門診統籌試點工作，由專人負責管理，并報區合療經辦中心備案。

　　第八條街道衛生院（社區衛生服務中心）門診統籌的主要職責：

　　1、貫徹和落實上級有關合作醫療的方針、政策，組織宣傳，實施合作醫療制度及其它有關規定。

　　2、負責轄區門診定點醫療機構資格初審和上報。

　　3、負責對轄區合作醫療門診補償資金的審核和劃撥工作。

　　4、對區域內門診定點醫療機構的服務行為和參合人員的就醫行為實施監督管理。

　　5、定期組織績效考評工作。

　　6、負責門診統籌的培訓、宣傳、公示及信息統計工作。

　　7、完成區合療經辦中心交付的其他工作任務。

　　第九條門診統籌定點醫療機構的確定，須嚴格執行《市區新農合門診統籌定點醫療機構管理細則》的規定。由符合條件的街道、村醫療機構自愿申請，街道衛生院（社區衛生服務中心）初審、區合管辦審批。堅持慎重選點，穩步推進，實行動態管理，嚴格準入、退出機制。

　　第三章基金管理

　　第十條在新農合基金中提取一定比例資金作為門診統籌資金，基金實行分賬管理、專款專用，由全區統一管理使用，當年門診統籌資金結余部分沉淀累積，在下年度門診統籌中調劑使用。

　　第十一條實行以定點醫療機構為單位總額預算、定額包干、結余歸己（試點期間，結余不超過15%時歸己、結余超過15%時超出15%部分扣歸基金）、超支自負。各衛生院必須設立門診統籌基金專賬，按相關制度做好村級定點醫療機構資金撥付工作。

　　第十二條區合療經辦中心根據各定點醫療機構門診統籌基金預算總額實行按季預撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結果作為下一季度的撥付依據。

　　第十三條各門診定點醫療機構建立門診補償臺賬，賬目登記實行微機記賬與手工記賬并行，做到門診補償登記表、合作醫療證、處方和臺賬相符，準確無誤。

　　第四章門診統籌補償

　　第十四條參合人員在本街道轄區內門診統籌定點醫療機構就醫，按規定獲得門診醫療補償，采取直通車補償。

　　（一）補償范圍

　　門診范圍：

　　1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導尿、換藥、小型清創縫合、針灸、火罐；

　　2、醫技檢查（限衛生院）；B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

　　3、材料費；

　　4、藥品費（合療目錄內的藥品）。

　　（二）補償標準

　　1、補償比例：參合人員在門診發生在補償范圍內的費用，執行整數補償，街道衛生院（社區衛生服務中心）報銷比例為40%，村級報銷比例為50%。

　　2、封頂線：參合人員以家庭為單位，每年按照參合人數×32為每年封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用。

　　（三）補償辦法

　　1、參合人員門診就醫發生的醫療費用，由接診的醫療機構，按補償標準當場辦理結報補償手續，由醫療機構經辦人員填寫《合療門診統籌補償登記表》和《合作醫療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

　　2、村級定點機構每月25日前將各種資料報街道衛生院（社區衛生服務中心）審核，街道衛生院（社區衛生服務中心）每月30日前將本院和村級醫療機構的資料上報區合療經辦中心審核。

　　第十五條當年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當年12月31日可享受門診統籌補償（家庭封頂線按照實際參合人數計算）。

　　第十六條區外務工、探親的參合患者，憑當年外地門診就醫的有效材料回本街道合療科辦理補償手續，具體補償辦法另行制定。

　　第十七條下列情況不屬于門診補償范圍

　　1、在本街道之外的醫療機構或本街道非門診統籌定點醫療機構所發生的費用。

　　2、《合療用藥目錄》外的藥品費用。

　　3、與疾病無關的各種檢查及藥品費用。

　　4、經調查屬舞弊行為的醫療費用。

　　5、本制度施行日之前產生的門診費用。

　　6、其它按規定不列入合作醫療基金支付范圍的費用。

　　第五章服務管理

　　第十八條街道衛生院對村級醫療機構進行資格初審驗收后，報區合管辦復審，審核合格的發給“合作醫療門診定點醫療機構”證牌，并在本街道、村內公示。

　　第十九條區合療經辦中心與街道衛生院（社區衛生服務中心）簽訂服務合同，街道衛生院（社區衛生服務中心）與村級定點區療機構簽訂服務合同，合同中應明確權利、責任、義務。

　　第二十條參合人員憑合療證、身份證（當年隨母享受補助的新生兒享受補助時需提供出生醫學證明）在本街道轄區的定點醫療機構就診，定點醫療機構必須為參合人員門診就醫進行補償，不得以各種理由拒絕。

　　第二十一條定點醫療機構，在接診時，應先驗證、后補償。應認真書寫門診病歷、門診日志，使用合療專用處方，出具專用票據，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。

　　第二十二條定點醫療機構要將門診統籌補償項目、門診收費項目標準、合療用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監督。

　　第二十三條醫務人員應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴禁開大處方、分解處方、濫用藥。按服務合同，給患者提供服務。

　　第二十四條嚴格執行基本用藥制度。街、村兩級門診統籌定點醫療機構開展門診統籌服務時應該使用《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》之內的藥品。

　　第二十五條各街道轄區內門診統籌定點醫療機構的藥品應由街道衛生院（社區衛生服務中心）統一采購、統一價格、統一管理。嚴格執行物價部門規定的藥品加成率。

　　第二十六條門診統籌定點醫療機構門診復診率必須控制在20%以內，村轉街道轉診率不超過20%。

　　第二十七條定點醫療機構醫務人員應恪守醫德規范，不得擅自停診、推諉參合患者。

　　第二十八條街道、村門診定點醫療機構及工作人員，應認真學習并嚴格執行國家及省市區有關新型農村合作醫療的.政策和規定，要本著方便群眾、合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量，保障農民身體健康的原則，努力為參合人員提供規范的、價格適度、質量良好的醫療服務。

　　第六章監督管理

　　第二十九條街道衛生院（社區衛生服務中心）及村級定點醫療機構每月要將門診補償情況進行公示，接受群眾監督。

　　第三十條建立舉報投訴制度。區合療經辦中心、街道衛生院（社區衛生服務中心）公布投訴電話，并設立舉報箱。對群眾的投訴及時查處和回復。

　　第三十一條街道新農合管理、監督領導小組和街道衛生院（社區衛生服務中心）負責本轄區門診統籌定點機構的監督檢查與指導。

　　第三十二條建立門診統籌定點醫療機構績效考評制度，對各定點醫療機構的服務質量、藥品價格及對政策執行情況等進行考核，考核結果與撥付門診統籌金掛鉤，具體細則另行制定。

　　第三十三條區合療經辦中心每月對各定點醫療機構門診統籌基金使用情況進行檢查，并定期向上級有關部門匯報。

　　第三十四條對在實施門診統籌工作中，能認真履行義務，嚴格執行門診統籌工作的各項規定，工作無差錯的醫療機構，區合療中心按時全額撥付門診統籌金。

　　第三十五條對有下列行為之一者，根據情節輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛生行政部門處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　1、未實行“直通車”報銷者；

　　2、弄虛作假、合伙套取合療基金者；

　　3、擅自批準不屬合療報銷項目者；

　　4、未執行公示制度者；

　　5、違犯合療規定，提高或降低補償標準者；

　　6、各種合療報表、文書不規范、不按時上報者或不如實填寫門診補償登記，不及時填證下賬導致門診基金損失者；

　　7、其它違反合療管理規定者。

　　第三十六條參合人員有下列行為之一者，除追回已補償的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育，乃至暫停合療待遇。

　　（一）將本戶《合療證》轉借他人使用。

　　（二）利用假的發票、處方、冒領合療補償資金的。

　　（三）因本人原因，不遵守合療辦事程序，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的。

　　（四）私自涂改《合療證》門診發票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

　　（五）非法倒賣合療定點機構開出的藥品的。

　　新農合醫療管理規章制度5

　　第一章總則

　　第一條為了增強我縣農民群眾抵御疾病經濟風險的能力，提高農民健康水平，有效防止因病致貧、因病返貧，全面推進社會主義新農村建設，根據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》和國務院辦公廳《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》精神，結合本縣實際，特制定本制度。

　　第二條本制度所稱的新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。

　　第三條新農合制度遵循的原則是：

　　（一）與縣域經濟社會發展水平和農民承受能力相適應的原則；

　　（二）政府引導支持、農民自愿參加的原則；

　　（三）新農合基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合及以縣為單位統籌的原則；

　　（四）解決農民群眾基本醫療服務，重點防止因病致貧、因病返貧的原則；

　　（五）以收定支、量入為出、收支平衡、適度保障的原則。

　　第二章 參加對象及其權利和義務

　　第四條參加新型農村合作醫療（以下簡稱參合）的對象是：全縣所有農業戶籍人口（以當地公安派出所戶籍為準），以戶為單位參加。

　　第五條參加新農合者享有以下權利：

　　（一）享受規定的醫藥費用補助；

　　（二）享受規定的醫療衛生保健服務；

　　（三）監督新農合基金的管理和使用；

　　（四）對新農合制度提出建議和意見。

　　第六條參加新農合者必須履行以下義務：

　　（一）按時足額繳納個人應承擔的新農合基金；

　　（二）自覺遵守新農合的各項政策和規章制度；

　　（三）積極配合定點醫療機構做好醫療和預防保健工作；

　　（四）檢舉揭發和抵制各種干擾破壞新農合制度的人和事。

　　第三章管理機構及職責

　　第七條成立由縣政府主要領導任主任，分管領導任副主任，縣衛生、財政、農業、民政、審計、計劃發展、扶貧開發、藥品監督等部門主要領導為成員的丹鳳縣新農合管理委員會。其主要職責是：

　　（一）負責新農合方案、長期規劃、年度計劃的制定和組織實施；

　　（二）負責新農合政策制定、工作指導與協調；

　　（三）管理新農合基金，對年度新農合基金預、決算情況進行審查；

　　（四）監督檢查各鎮和各有關部門對新農合政策、制度的執行情況并實施獎懲；

　　（五）督促協調各成員單位按照各自職能開展工作；

　　（六）審查批準新農合定點醫療機構。

　　第八條丹鳳縣新農合管理委員會下設新農合管理辦公室，作為縣新農合管理委員會的辦事機構，辦公室設在縣衛生局，由縣衛生局局長兼任辦公室主任。同時，成立丹鳳縣新農合經辦中心，屬縣衛生局下設的全額事業單位，經辦中心的主要職責是：

　　（一）負責實施新農合制度，收集情況、報告工作，解決新農合運行中的具體問題；

　　（二）負責新農合的各項業務工作；

　　（三）負責全縣新農合基金的管理和使用；

　　（四）編制新農合基金的預算、決算方案；

　　（五）監督檢查定點醫療機構的工作開展；

　　（六）負責相應的配套服務及信息的統計和反饋。

　　第九條各鎮成立鎮新農合工作領導小組，鎮政府主要領導任組長、分管領導任副組長，有關單位負責人為成員。領導小組下設辦公室，鎮分管領導兼任辦公室主任，工作人員從相關單位抽調，明確一名專職人員具體負責日常事務。主要職責是：

　　（一）負責轄區內新農合制度推行工作的組織、領導和協調，解決新農合工作中的具體困難和問題；

　　（二）開展新農合政策的宣傳，承擔轄區新農合的業務、咨詢工作；

　　（三）負責轄區新農合基金農民交納部分的收繳、上解工作；

　　（四）負責新農合工作信息的統計、反饋與報告；

　　（五）負責做好縣新農合管理辦公室委托鎮辦理的新農合日常業務工作。

　　第十條成立由縣衛生局、縣級醫療單位臨床醫技人員組成的縣新農合醫療技術委員會。其主要職責是：

　　（一）負責新農合各種醫療技術方案及標準的制訂；

　　（二）負責全縣各住院定點醫療機構醫療質量的檢查與評審。

　　第四章基金的籌集、管理與使用

　　第十一條新農合基金由縣財政部門和各鎮政府共同負責籌集。縣財政部門負責籌集政府為參加新農合農民的補助資金，鎮政府負責農民個人繳納參合基金的籌集。籌資時由各鎮統一出具省財政廳印制的新農合專用發票。縣財政局及各鎮財政所負責專用發票的發放、回收與管理。

　　第十二條新農合基金實行年度定期繳納、一次繳費、全年使用制度。農民自行繳納基金以戶為單位每年籌繳一次，當年12月底前交清下年度基金。逐步探索鼓勵農民定時定點交納、行政村統一收繳、委托金融機構代繳等方式。

　　第十三條農民個人繳納參合基金為每人每年50元，以戶為單位整戶繳納。

　　第十四條五保戶、特困戶、傷殘軍人、孤兒等無力繳納個人費用的農民，由縣民政部門解決。農村雙女戶、獨生子女戶、無子女戶由縣計生部門代繳。

　　第十五條大力鼓勵社會團體和社會各界人士捐資、捐助，倡導經濟條件好的村委會為農民統一繳納基金，多渠道籌措新農合基金。

　　第十六條參加新農合的農戶若終止繳納下年度基金，則不再享受各項補助政策。參合農民如中斷參合，再參合時需收取中斷期間個人應繳的參合費用。

　　第十七條新農合基金以縣為單位實行“兩印三戶”的管理辦法，在縣管委會認定的國有商業銀行設立財政專戶、收入專戶和支出專戶。新農合基金管理辦法另行制定。

　　第十八條新農合基金的使用范圍為參合農民的門診統籌基金（含特殊慢性病）、住院補助基金和大病補助基金。基金劃分比例為門診統籌基金60元（含特殊慢性病10元、個人門診統籌補償金50元）；住院補償金219元；大病補償金12元；風險金提留上解9元。

　　第十九條新農合住院補償金的使用范圍為參合農民在定點醫療機構住院治療，符合規定的藥品費、一般檢查費、化驗費、影像檢查費、手術費、材料費、普通床位費、綜合處置費等；因急診在外地就診住院的醫藥費；符合規定的特殊慢性病門診治療費。此三類費用按規定的標準和比例補助。

　　第二十條新農合門診補償金的使用范圍為參合農民在鎮、村兩級醫療機構門診治療的費用，按照規定的標準和比例補助。

　　第二十一條特殊大病：兒童兩病、耐藥性結核病、重癥精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病按照全省統一的診療方案實施單病種管理。白內障復明工程、全口義齒敬老項目、部分醫療康復項目及提高老年人補助標準等特殊補助辦法執行省、市統一標準。

　　第二十二條風險基金提取按照新農合基金年度籌集總額的3％提取，三年累計提取達10％后不再提取。

　　第二十三條新生兒可隨參合母親享受新農合各項補償。享受時間從出生起至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農合，方可繼續享受新農合各項補償。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算。新生兒隨母親享受新農合門診統籌補償，按一般參合人口執行門診統籌相關規定。

　　第五章住院統籌與報銷管理

　　第二十四條實行住院定點醫療機構制度，住院定點醫療機構原則為鎮以上非營利性醫療機構。住院定點醫療機構管理細則另行制定。

　　第二十五條實行用藥目錄制度，二級以上醫院使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，鎮衛生院和村衛生室統一使用《全省新農合報銷藥物目錄》，超出部分一律不予報銷。

　　第二十六條參合農民患病后，在縣境內自愿選擇定點醫療機構就診住院。凡在縣境內住院的，定點醫療機構審查后，24小時內由診治醫療機構電話報告縣經辦中心登記。

　　第二十七條參合住院患者病種在《新農合住院病種目錄》之內的，由醫療機構根據診斷標準和病情集體會診結果可直接辦理報銷手續。超出病種目錄以外的住院患者，由診治醫療機構出具須住院的相關資料，報縣新型農村合作醫療經辦機構審批后方可辦理報銷手續，一個工作日辦結。

　　第二十八條　參合農民因特殊原因在縣境外患病后，可就近在當地鄉鎮及以上非營利性醫療機構住院治療，并在三日內電話報告縣經辦中心。

　　第二十九條定點醫療機構對參合農民住院治療，在醫療程序、治療原則和服務態度上，嚴格按有關規定執行，同等對待。

　　第三十條參合農民患病住院醫藥費用補助的形式和方法：

　　（一）實行單病種定額付費模式。暫定40個單病種。（具體標準見附件1）。單病種執行率要達到總數的30%以上，同一病種執行單病種率不低于60%。

　　（二）難以確定單病種定額付費病種，根據花費金額按比例補助，并設定補助起步線標準。具體為：鎮衛生院（含中心衛生院）100元，縣婦幼保健院200元，縣醫院、縣中醫院300元，市中醫院、市職業技術學院附屬醫院、市婦保院、市療養院400元，市中心醫院800元，省級定點三級醫院2000元、二級醫院1000元。小兒內科縣級醫院執行100元。具體報銷比例為：

　　中心衛生院、鎮衛生院85％，縣婦保院80％，縣醫院、中醫院75％，市中醫院、市第二人民醫院、市婦保院、商洛療養院附屬醫院精神病科65％，市中心醫院60％，省級定點三級醫院50%、二級醫院60%。

　　非定點醫療機構按同級醫院標準比例下浮10％。

　　（三）鎮衛生院住院合規費用在300元以下的取消起付線按住院補助比例報銷。

　　第三十一條實行住院次均費用控制。次均費用標準為：市中心醫院5000元；市中醫院、市婦保院、市第二人民醫院次均費用3500元；商洛療養院附屬醫院精神病科3800元；縣醫院、中醫院3200元，縣婦保院2000元，中心衛生院1400元，鎮衛生院1200元。各定點醫療機構應制訂內部控制費用的管理規定，縣級醫院藥品費用控制在45％以內，自付藥品控制在10％以內，大型設備檢查陽性率75％以上。各定點單位要嚴格控制次均費用、藥品使用比例、自費藥品使用比例和大型設備檢查陽性率，縣新農合經辦中心實行每月一核算，每季一兌現的辦法，對于超出部分在審報時從補償經費中予以扣除。

　　省、市定點醫療機構一次性耗材管理使用執行省、市合療辦統一規定，高值醫用耗材，執行衛生行政部門的采購規定與價格，落實患者的知情選擇權利。國產高值醫用耗材納入新農合補助范圍，合資、進口高值醫用耗材費用的60%納入新農合補助范圍按比例報銷。其它醫療機構輸血等特殊治療和核磁共振、CT、彩超等特殊檢查在100元以下者，全部納入可報銷費用按比例補償，超過101元者，由患者自理50％，另50％計入可報銷費用按比例補償。骨科特殊材料封頂線為4000元，進口內固定材料一律不報。

　　第三十二條參合農民患病在本縣境內定點醫療機構住院的，出院時在該醫療機構直接辦理報銷。屬單病種定額付費病種，入院時只交納該級別醫療機構自付額費用；非單病種者，按照本《辦法》規定的報銷比例計算。報銷補助部分暫由診治醫療機構墊付，并在當月25日至30日到縣農村合作醫療經辦中心結算，10個工作日辦結。

　　第三十三條參合農民在省、市定點醫療機構住院者，實行直通車報銷，由定點醫療機構每月與縣新農合經辦中心結算（有另行規定的除外）。

　　第三十四條參合農民患者在本縣定點醫療機構住院的，由診治醫療機構負責承辦相關報銷補助業務；在縣外非定點非直通車報銷醫療機構住院的，由患者本人、家屬或委托代理人直接到縣新農合經辦中心辦理報解手續，其報銷補助資金審核后予以兌現。

　　第三十五條定點醫療機構到縣新農合經辦中心結算住院補助時，應提供患者的下列材料（縣外住院的由個人提供）：

　　（一）農村合作醫療住院患者報銷審核審批表；

　　（二）合作醫療證合療繳費發票復印件；

　　（三）診斷證明；

　　（四）住院費用結算發票及清單。發票第一聯或第二聯原件均可，復印件無效；

　　（五）患者身份證明(戶籍證明)復印件；

　　（六）住院分娩者需提供準生證明、出生醫學證明復印件；

　　（七）姓名、出生年月不符者，須提供相關證明材料；

　　（八）病歷原件(不裝訂、審核后退回)；

　　（九）其它必須的材料。

　　第三十六條跨年度住院病人，第二年繼續參加新農合的可按標準連續報銷；第二年家庭未參加新農合的，只報銷本年度12月31日以前所產生的符合規定費用。院前急救病人死亡的，取消起付線按住院補助比例報銷，記一個住院人次。

　　第三十七條下列情況不屬于新農合住院補償金補助的范圍：

　　（一）沒有在統籌有效期之內者；

　　（二）非單病種有效費用未達規定起付線標準者；

　　（三）超出用藥目錄范圍的藥品費用；

　　（四）在縣內非定點醫療機構住院的醫藥費用；

　　（五）掛號費、會診費、點名和預約手術(檢查、治療)費、會診交通費、醫療咨詢費、住院陪護費、取暖(降溫)費、伙食費、交通費、優質優價費(指醫院開設的特診及優質優價病房)、優生優價費、氣功診療費、食療、體療費，特別營養費；

　　（六）違法犯罪、打架斗毆、交通事故、工傷事故、醫療事故、酗酒及計劃生育手術、計劃外生育的醫藥費用；

　　（七）各種保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理療器具、磁療用品、家庭自備的各種診治材料和器具的費用；

　　（八）家庭病床醫藥費用；

　　（九）治療期間與病情無關的醫藥費和不符合新農合規定的費用；

　　（十）出國探親、洽談、考察期間所發生的醫藥費用；

　　（十一）新生兒住院的`生活及與生活相關的其它費用。

　　第三十八條新農合住院補助封頂線調整到每人年13萬元。參合患者每人年新農合補助封頂線為15萬元。

　　第三十九條新農合住院補助實行公開公示制度，報銷的標準、程序、范圍等必須公開、公正、透明。

　　第六章 門診統籌與報銷管理

　　第四十條新農合門診統籌（以下簡稱門診統籌）是指在新農合基金中提取一定比例的基金，對參合農民在規定的定點醫療機構、規定的補償范圍內的門診費用的補償。

　　第四十一條實行門診統籌補償定點醫療機構制度，定點醫療機構暫定鎮、村兩級。各鎮衛生院為鎮級門診統籌定點醫療機構，村級定點醫療機構按程序由縣衛生局發文審批。定點醫療機構實行動態管理，嚴格準入和退出機制。

　　第四十二條門診統籌基金按參合農民人均60元提取，實行專款專用，縣、鎮分別設立獨立的門診統籌基金專帳。

　　第四十三條各鎮門診統籌基金實行總額預算、定額包干。按照本鎮轄區內當年參合人數人均50元，該鎮當年的門診統籌基金總額確定后，超支不補。

　　第四十四條縣合療經辦中心每季度首月10日前按上季度該鎮實際報付門診統籌基金費用為基數預撥本季度門診統籌基金費用，每年年底決算。

　　第四十五條門診統籌補償限于農民在縣內鎮、村兩級定點醫療機構就醫的合規費用。下列費用屬合規費用：

　　（一）符合用藥目錄規定的藥品費用；

　　（二）在鎮衛生院就診的門診B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費用；

　　（三）門診注射費（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、手術費（含手術費、麻醉費、換藥費）等診查及治療費。

　　第四十六條下列情況不屬于門診統籌補償范圍：

　　（一）縣以上醫療機構和縣外醫療機構門診就診的各項費用；

　　（二）縣境內非門診統籌定點醫療機構所發生的門診醫療費用；

　　（三）超出用藥目錄之外的藥品費用；

　　（四）與本疾病診斷治療無關的門診藥品費、檢查費、治療費；

　　（五）經調查審核屬舞弊行為的門診醫療費用；

　　（六）納入大病統籌特慢病補償的費用；

　　（七）其它規定不予報銷的范圍。

　　第四十七條參合農民在本鎮門診統籌定點醫療機構就診實行“直通車”補償模式，即參合患者在本鎮衛生院和定點村衛生室門診治療后，由該機構按規定計算報銷數額，并當場予以報銷。在縣內其它鎮衛生院和定點村衛生室門診治療后，費用先由患者墊付，后帶相關手續到本鎮合療辦審核報銷。積極探索新農合門診總額預付費報銷模式，在條件成熟時實施運行。

　　第四十八條參合農民在本鎮衛生院門診治療報銷比例為合規費用的60％，村衛生室報銷比例為70％。

　　第四十九條參合個人設標50元，以家庭為單位設置封頂線，參合人員門診就醫可享受家庭成員門診統籌費用。

　　第五十條定點醫療機構給參合患者補償后，填寫門診報銷金額，并在《新農合門診統籌補償登記表》登記，且在患者的《合作醫療證》享受補助欄內注明門診補償金額。

　　第五十一條鎮合療辦與本轄區門診統籌醫療機構每月結算一次報銷資金。鎮門診統籌試行定額核算后，超支部分由經治醫療機構承擔報銷資金。

　　第五十二條定點村衛生室到鎮合療辦結算時，應提供以下材料：

　　（一）門診復式處方第二聯；

　　（二）門診統一的有效費用票據；

　　（三）門診統籌補償登記表；

　　（四）門診統籌補償統計（月、季）報表；

　　（五）門診統籌補償資金結算申請表。

　　第五十三條縣合療辦與鎮合療辦實行按季結算、當年決算。鎮合療辦須按月、季度、半年、全年上報相關報表，在次年1月5日前上報決算報告。

　　第五十四條各門診定點醫療機構應嚴格控制門診費用，鎮衛生院單次門診費用不超過50元，村衛生室不超過40元。

　　第五十五條嚴格執行公示制度。鎮合療辦每月公示本鄉鎮門診統籌補償基金使用情況，各門診統籌定點醫療機構每月公示本醫療機構門診統籌補償情況和補償總額。

　　第七章特殊慢性病與報銷管理

　　第五十六條特殊慢性病門診補助是指特殊慢性病患者在縣內鎮衛生院以上定點醫療機構門診就診的費用分Ⅰ類和Ⅱ類按比例補助。Ⅰ類報銷比例為合規費用的60%，最高補償2萬元；Ⅱ類報銷比例為合規費用的70%，最高補償3000元。特殊慢性病病種、認定標準和補助辦法見附件2。

　　符合Ⅰ類特殊病種的惡性腫瘤門診放化療、腎透析、器官移植術后抗排斥藥治療，可累計療程費用，按住院報銷辦法執行，只設一次起付線。

　　第五十七條特殊門診慢性病的申報及認定程序是：本人申請―行政村證明―二級以上醫院診斷證明―相關輔助檢查陽性資料―縣合療辦認定―鎮村兩級公示―參與補償。

　　第五十八條參合患者享受特殊慢性病門診補助每人每年只享一個病種，已享受住院補助的特殊慢性病病種，不再享受門診慢性病補助。參合農民已享受同年度特殊慢性病門診補助的，因同一病種住院后計算補償時應扣除已享受的特殊慢性病門診補助。

　　第五十九條特殊慢性病患者到縣新農合經辦中心辦理補助時，應提供以下資料：

　　（一）本人申請；

　　（二）村委會證明；

　　（三）合療證、身份證（或戶口本）、本年度交款收據；

　　（四）加蓋就醫醫院公章的合療專用門診病歷、二級以上醫院診斷證明、與病種有關的陽性報告單、合療專用處方和醫療單位門診正式發票。

　　第六十條縣新農合經辦中心隨時接受參合農民特殊門診慢性病申報，每年6月、12月組織慢性病認定工作，對于通過認定的，向社會公示，無異議后以文件形式將通知參合患者前來領取補助。

　　第六十一條下列情況不屬于特殊慢性病補助范圍：

　　（一）超出用藥目錄以外的藥品費用；

　　（二）與所認定疾病治療無關費用；

　　（三）在非定點醫療機構用藥、治療發生費用（縣境外就醫除外）；

　　（四）認定疾病的并發癥在門診產生的藥品費、治療費不納入補助范圍；

　　（五）不在本參合年度所發生的醫藥費用和其它費用。

　　第八章監督

　　第六十二條縣級成立新農合監督委員會，鎮成立新農合督領導小組。其主要職責是：

　　（一）檢查監督貫徹執行新農合制度相關政策規定的情況；

　　（二）檢查監督新農合實施方案和工作計劃落實情況；

　　（三）檢查監督新農合基金的落實到位情況；

　　（四）檢查監督弱勢人群參合資金的落實情況；

　　（五）檢查監督新農合補助資金及時到位情況；

　　（六）檢查監督新農合基金專款專用、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；

　　（七）檢查監督定期公布新農合基金收支、使用情況；

　　（八）檢查監督新農合定點醫療機構提供服務的情況；

　　（九）定期組織對新農合基金收支、使用和管理情況進行審計；

　　（十）對新農合運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監督結果向政府、新農合管理委員會、衛生行政部門、經辦機構及醫療衛生機構等進行反饋，提出意見及建議；

　　（十一）接受群眾的舉報和投訴，責成有關部門處理；

　　（十二）監督相關部門根據有關規定，嚴肅查處違規違紀的單位和人員。

　　第六十三條建立新農合內部監督程序。基金按照收支分離、管用分離的原則封閉運行管理；報銷審批實行醫療機構和縣新農合經辦中心兩級審核制度，具體辦法另文下發。

　　第六十四條建立新農合外部監督程序。聘請社會義務監督員，設立舉報箱和舉報電話；對住院和門診報銷情況實行公示制度，各鎮、行政村每月公示一次，住院報銷數額較大的由縣新農合管理辦公室每半年公示一次。

　　第六十五條鼓勵社會各界進行監督。對群眾舉報的案件，應盡快組織核查，屬應退還患者的予以退還，屬違規套取資金的予以追回。追繳的資金全部歸入大病統籌基金。

　　第九章考核與獎懲

　　第六十六條將建立和推行新農合制度納入本地經濟社會發展及年度目標管理，不斷鞏固提高轄區農民參合率。

　　第六十七條縣新農合管理委員會組織對全縣新農合工作進行考核，對做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。

　　第六十八條縣、鎮新農合管理經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由縣新農合管委會或監委員會責令整改，并視其情節輕重，對其責任人、直接責任人分別按有關規定給予處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　（一）工作失職或違反財經紀律，造成新農合基金損失的；

　　（二）貪污、挪用新農合基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

　　（三）擅自批準不屬新農合報銷范圍的；

　　（四）擅自更改參合農民待遇的；

　　（五）截留、挪用新農合基金的；

　　（六）違反市新農合“八要八不準”規定的；

　　（七）其他違反新農合規定的。

　　第六十九條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評或給予行政處分，并責令限期整改。對拒不整改或整改無效的醫療機構，取消其定點資格。構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　（一）對新農合工作管理措施不到位，違規行為時有發生，影響新農合工作正常進行的；

　　（二）不嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費等不嚴格執行國家物價政策的；

　　（三）不嚴格執行診療規范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；

　　（四）不嚴格執行新農合有關政策、規定，虛開發票，造成新農合資金損失的。醫務人員不驗證、不登記而自行診治，或為冒名就醫者提供方便的；

　　（五）違反新農合用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；

　　（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品換成基本目錄內藥品的；

　　（七）不實行直通車模式報銷的；

　　（八）其他違反新農合管理規定行為的。

　　第七十條實行新農合協議違約金制度，協議違約金管理辦法另行發文。

　　第七十一條參合農民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育，構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　（一）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新農合補助資金的；

　　（二）將本戶合作醫療證轉借給他人就診的；

　　（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的；

　　（四）其他違反新農合管理規定的行為。

　　第十章附則

　　第七十二條本制度自20xx年1月1日起施行，自20xx年12月30日起自行失效。

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