兒童病歷委托書模板（通用5篇）

　　被委托人在行使委托書上的合法權益內(nèi)，被委托人不承擔任何法律責任。在我們平凡的日常里，我們在很多事務中都會使用到委托書，相信寫委托書是一個讓許多人都頭痛的問題，以下是小編為大家整理的兒童病歷委托書模板（通用5篇），希望能夠幫助到大家。

　　兒童病歷委托書1

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的.有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：（簽字手印）

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書2

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）

　　受托人簽名：（手印）

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書3

______醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權委托______（系我的______）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書4

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因______需要，現(xiàn)全權委托______前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　20______年___月___日

　　科室負責人或管床醫(yī)生意見：

　　科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書5

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　20______年___月___日

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