手術(shù)委托書

時間：2024-09-06 19:14:37 夏仙委托書我要投稿

手術(shù)委托書（精選10篇）

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活中，委托書在我們處理事務上出現(xiàn)的頻率越來越高，來參考自己需要的委托書吧！下面是小編收集整理的手術(shù)委托書，歡迎大家分享。

手術(shù)委托書（精選10篇）

　　手術(shù)委托書 1

親愛的___醫(yī)院__科：

　　本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者__的`__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔全部責任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　____年____月____日

　　手術(shù)委托書 2

　　委托人：____

　　受委托人：____

　　委托事項：

　　因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調(diào)處理。

　　委托人：____

　　受委托人：____

　　____年____月____日

　　手術(shù)委托書 3

　　委托人（患者本人）：

　　受托人：

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

　　□使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時。

　　□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　委托人：

　　受托人：

　　簽字時間：____年____月____日

　　簽字地點：___________

　　手術(shù)委托書 4

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　身份證號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　身份證號碼：住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于____年____月____日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　　（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；

　　（二）代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；

　　□對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：

　　受托人簽名：

　　____年____月____日

　　手術(shù)委托書 5

　　委托人：___________

　　受委托人：___________

　　1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等）特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等)，患者本人應當簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　　(1)了解自己的病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；

　　(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；

　　(3)使用自費藥物或者貴重藥物時；

　　(4)使用高價值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時；

　　(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；

　　(6)需要輸注血液及血液制品時；

　　(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；

　　(8)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生事故，需要改變預定的`手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除組織較大、結(jié)扎重要血管時；

　　(9)需要同體或同體器官移植的；

　　(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料；

　　(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況:委托人簽署同意書的后果由本人承擔，并免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的責任。

　　委托人（病人）簽名：

　　委托人簽名：

　　____年____月____日

　　手術(shù)委托書 6

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　1、了解自己的`病情；

　　2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)，包括以下情形：

　　①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；

　　③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會保障患者等費用，超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；

　　④當我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進行實驗性治療時；

　　⑤我暫時沒有知情同意的能力，但是因為病情危急需要緊急治療。

　　委托簽名:

　　受委托人：

　　____年____月____日

　　手術(shù)委托書 7

　　委托人：__________

　　身份證號碼：______________________________

　　聯(lián)系電話：______________________________

　　住址：_____________________________________

　　受托人：__________

　　身份證號碼：______________________________

　　與患者關(guān)系：______________________________

　　聯(lián)系電話：______________________________

　　住址：_____________________________________

　　鑒于患者_________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風險性和不可預測性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書：

　　一、授權(quán)內(nèi)容：

　　1. 代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；

　　2. 在手術(shù)過程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書；

　　3. 代為處理與手術(shù)相關(guān)的費用支付、醫(yī)保報銷等事宜；

　　4. 代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的`溝通確認；

　　5. 其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護人/近親屬簽字同意的事項。

　　二、委托期限：

　　自本委托書簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復出院/委托人書面撤銷委托之日止）。

　　三、委托聲明：

　　1. 委托人確認，受托人已充分了解手術(shù)風險及本委托書的內(nèi)容，并自愿接受委托。

　　2. 委托人保證所提供的個人信息真實有效，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。

　　3. 受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實履行代理職責，維護患者的合法權(quán)益。

　　4. 本委托書一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　委托人（簽字）：_________

　　受托人（簽字）：_________

　　日期：____年__月__日

　　手術(shù)委托書 8

　　委托人：__________。

　　受托人：__________。

　　鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復期間可能存在一定風險與不確定性，為確保手術(shù)順利進行及術(shù)后治療、護理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務時，代為行使以下權(quán)利并承擔相應義務：

　　一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風險、預后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。

　　二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進一步醫(yī)療措施時，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團隊的專業(yè)建議，代我做出合理決定。

　　三、知情同意權(quán)：對于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團隊的信息通報，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。

　　四、費用支付與報銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的`所有醫(yī)療費用的支付及與醫(yī)療保險機構(gòu)的報銷事宜。

　　五、個人信息保護：受托人在處理上述事務時，應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護我的個人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。

　　六、其他授權(quán)事項：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。

　　本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復完全民事行為能力或本委托事項處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復完全民事行為能力，本委托書自動失效。

　　本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實意愿。

　　委托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日

　　受托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日

　　手術(shù)委托書 9

　　委托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號碼：____________________

　　聯(lián)系地址：____________________ 聯(lián)系電話：____________________

　　受托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號碼：____________________

　　與委托人關(guān)系：____________________ 聯(lián)系電話：____________________

　　委托原因：

　　委托人因______________原因，現(xiàn)無法親自簽署手術(shù)相關(guān)文件及在手術(shù)過程中做出決策，特委托受托人作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理以下事項：

　　一、委托事項

　　1. 在委托人進行手術(shù)期間，代表委托人簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等一切與手術(shù)相關(guān)的文件。

　　2. 與醫(yī)生進行充分溝通，了解手術(shù)的`風險、過程及預后等情況，并在必要時代表委托人做出決策。

　　3. 在手術(shù)過程中及術(shù)后，代表委托人處理與手術(shù)相關(guān)的一切事宜，包括但不限于配合醫(yī)院的治療安排、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。

　　二、委托權(quán)限

　　受托人在委托范圍內(nèi)的一切行為，委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。

　　三、委托期限

　　本委托書自委托人簽字之日起生效，至委托人手術(shù)結(jié)束并康復出院之日止。

　　委托人（簽字并按手印）：__________

　　受托人（簽字并按手印）：__________

　　日期：______年____月____日

　　手術(shù)委托書 10

　　委托人（患者）信息：

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　身份證號碼：_____________________

　　聯(lián)系電話：_____________________

　　住址：____________________________

　　受托人（醫(yī)療機構(gòu)）信息：

　　醫(yī)院名稱：XX醫(yī)院

　　地址：____________________________

　　聯(lián)系電話：_____________________

　　鑒于本人因患_________，經(jīng)XX醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師診斷，認為需進行_________治療，以確保病情得到及時、有效的控制或改善。因手術(shù)具有一定風險性及不可預見性，本人充分了解并接受該手術(shù)的性質(zhì)、目的、風險、預后及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，并自愿選擇XX醫(yī)院作為本次手術(shù)的治療機構(gòu)。

　　為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務，確保手術(shù)順利進行及術(shù)后康復，本人特此委托XX醫(yī)院及其指定的手術(shù)醫(yī)師團隊（包括但不限于主刀醫(yī)師_________、麻醉醫(yī)師_________等）進行如下事項：

　　手術(shù)執(zhí)行：授權(quán)XX醫(yī)院根據(jù)病情需要，按照醫(yī)療規(guī)范及手術(shù)方案，為本人實施_________手術(shù)。

　　術(shù)前準備：同意醫(yī)院為本人進行必要的術(shù)前檢查、評估及準備工作，包括但不限于血液檢查、心電圖、影像學檢查等。

　　麻醉方式：同意醫(yī)院根據(jù)手術(shù)需求及本人身體狀況，選擇最適合的麻醉方式進行手術(shù)。

　　術(shù)中決策：在手術(shù)過程中，如遇緊急或特殊情況，本人無法親自表達意愿時，授權(quán)醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師團隊根據(jù)醫(yī)學專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，作出最有利于本人健康的`醫(yī)療決策。

　　術(shù)后治療與護理：同意醫(yī)院在手術(shù)后對本人進行必要的觀察、治療及護理，包括但不限于藥物治療、傷口護理、康復指導等。

　　醫(yī)療資料使用：授權(quán)醫(yī)院在保護個人隱私的前提下，為醫(yī)療、教學、科研等合法目的，合理使用本人的醫(yī)療信息資料。

　　費用支付：本人承諾按照醫(yī)院規(guī)定，及時支付手術(shù)及相關(guān)治療產(chǎn)生的所有費用。

　　本委托書自簽字之日起生效，至本次手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束且所有費用結(jié)清時終止。本人已充分了解本委托書的全部內(nèi)容，系本人真實意愿的表達，無任何欺詐、脅迫情形。

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　______年____月____日