心理咨詢協議

　　甲方：流星雨心理工作室 乙方（來訪者姓名）：

　　按《中華人民共和國心理咨詢師職業標準》以及服務行業的通用法規規定，甲方與乙方本著平等自 愿協商一致原則，就甲方為乙方有償提供心理咨詢進行協商，達成如下協議：

　　一、 關于保密原則：

　　1、 甲方嚴 格遵守心理咨詢行業的保密原則，未經 乙方

　　允許，不得泄露乙方的 個人資料或咨詢內容。如確因學術交流或其他因素需要報告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。未經乙方同意，發生乙方資料外泄情況，導致不良后果由甲方負責。

　　2、經過甲方觀察，認為乙方有可能出現行為失控，并危及自身或其他人的

　　人身安全 的時候，保密原則除外。甲方有權利通知乙方親屬或終止咨詢。

　　二、關于咨詢費用約定：

　　1、甲方按照明示的收費標準向乙方收取一定的咨詢費作為咨詢報酬。本咨詢師收費標準為人民幣： 元/小時 （ 其中咨詢時間 45 分鐘 ，咨詢后資料紀錄整理 15 分鐘），根據咨詢需要和雙方臨時約定，超出或少于1小時時間按照此標準計算。

　　乙方須 提前預交一個時間段的 咨詢費用。

　　2、現經雙方協定，第一個咨詢周期的咨詢次數為： 次，

　　咨詢費用合計為： 次× 元＝ 元（大寫： 千 百 十圓）。

　　3、咨詢終止時，如果乙方預約交費剩有余額，乙方領回剩余咨詢費。超過 2個 月 未領回 ，按照放棄領回處理。

　　三、關于咨詢時間約定：

　　1、 咨 詢時間 初步約定， 從 __ _ 年 _ _ 月 _ _ 日到 _ _ 年 _ _ 月 _ 日，每周 次。

　　2、 心理咨詢服務開始后， 雙方在每次咨詢后約定下次咨詢的時間，雙方均 須遵守 時間 約定。

　　3、雙方因故更改咨詢時間需提前 1－ 2天通知對方。

　　四：關于咨詢終止：

　　1、達成咨詢目標后，終止咨詢。

　　2、乙方不滿意咨詢師的咨詢方法或其他原因，提出終止咨詢。

　　3、咨詢師因為來訪者不配合咨詢師正常咨詢或者不認真完成作業終止咨詢。 4、咨詢師認為沒有能力幫助來訪者，征得來訪者同意，提出轉介其他咨詢師。

　　五 、 關于咨詢過程約定：

　　1、乙方在咨詢時，有義務提供咨詢師因咨詢需要的真實個人資料，以保證更好的咨詢效果。

　　2、乙方須保證在接受心理咨詢期間不發生任何故意傷害自己或故意危害他人人身安全的行為。乙方如患有自傷、自殺或傷害他人危險的心理障礙或心理疾病，甲方不對乙方可能產生的上述后果承擔任何責任。

　　3、有些不屬于心理咨詢范圍的神經癥或者精神分裂患者，為配合其他精神科的藥物治療，在其本人有能力可以接受心理咨詢的情況下，如果家屬或者本人希望進行心理咨詢的，咨詢師本人也愿意為其咨詢的，可以進行心理咨詢。醫囑需要家屬全程陪同的，家屬必須認真陪同，防止出現意外事故。

　　4 、在每次咨詢結束后，咨詢師根據需要，與來訪者協商后為來訪者布置家庭作業，來訪者需要認真完成。

　　六、關于咨詢后約定：

　　1、 甲方在咨詢后可以繼續回訪，促進咨詢效果鞏固；如果乙方不同意回訪請說明 。

　　2、 乙方如果愿意可自動成為甲方會員，優先享受甲方主辦的各種免費沙龍、工作坊和講座。

　　本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　未盡事宜 ， 雙方協商 后 補充 如下：

　　心理咨詢師： 來訪者簽字：

　　年 月 日 年 月 日

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