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調解協議書

時間:2023-06-21 09:35:20 調解協議書 我要投稿

調解協議書精選15篇

  在社會一步步向前發展的今天,大家逐漸認識到協議的重要性,簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。我敢肯定,大部分人都對擬定協議很是頭疼的,下面是小編為大家收集的調解協議書,歡迎閱讀與收藏。

調解協議書精選15篇

調解協議書1

  甲方: (肇事者),委托代理人: 乙方: (受害方),委托代理人: 年 月 日 時左右,甲方駕駛 號 車,在 處發生道路交通事故,導致 不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協議:

  一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫): 圓整( 元整)。

  二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。

  三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

  四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

  五、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的'原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

  六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意,決不反悔。

  七、本協議一式 份,甲乙雙方各執一份,經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

  甲方: 乙方: 見證方:

  簽約日期: 年 月 日

調解協議書2

  申請調解方:名稱(姓名)______:性別:______ 職務(崗位):______

  法定代表人:______

  委托代理人:______

  申請調解對方:名稱(姓名):______性別:______ 職務(崗位):______

  法定代表人:______委托代理人:______ 上列雙方因______引起爭議,申請人于____年____月____日向本調解委員會提出調解請求,經本會主持調解,雙方協商,自愿達成協議如下:

  1________________;

  2________________;

  3________________。

  申請調解方:_____(簽名蓋章) 申請調解對方:_____(簽名蓋章)

  調解委員會負責人:_____(簽名蓋章)

  勞動爭議調解委員會:_____(公章)

  ____年____月____日

調解協議書3

  甲方:_______________,男,36歲,________________村人。

  乙方:_______________,男,22歲,________________

  交通事故基本事實及雙方責任:

  20xx年2月25日18時30分,甲方駕駛魯13/23425拖拉機與乙方駕駛的`蘇C_____A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦__________受傷,摩托車損害。經臨__________公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

  經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

  一、甲方謝士_____自愿賠償給乙方秦__________各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

  二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

  三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

  四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

  五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、本協議一式二份雙方各存一份。

  協議人:_______________

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ___年___月___日

調解協議書4

  甲方:

  乙方:

  甲方在乙方處工作,20xx年_______月_______日發生工傷,導致肺葉被切除一葉、氣管斷裂以及身體多處骨折,未進行傷殘鑒定,事發后甲乙雙方進行了充分溝通,現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則,經協商一致,自愿達成如下協議:

  一、乙方自愿在本協議簽訂后個自然日內,向受害人甲方支付賠償款共計_____元(大寫:__________)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償,包括但不限于:__________醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金以及一次性傷殘就業補助金等。

  二、若乙方未按照協議中的金額支付費用,甲方就后續產生的后續治療費、醫療費、傷殘賠償金等全部費用,有權向乙方要求按照法律規定支付。

  三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此處理結果完全滿意,現一次性了斷。

  四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議,雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決,應提交甲方所在地的'人民法院訴訟解決。在訴訟過程中,除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外,本協議應繼續履行。

  六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份,具有相同的法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

調解協議書5

  甲方:____年齡:____住址:____身份證號碼:

  乙方:____年齡:____住址:____身份證號碼:

  丙方:____年齡:____住址:____身份證號碼:

  丁方:____年齡:____住址:____身份證號碼:

  甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就xx年____月____日發生在____方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

  一、各方確認甲方于xx年**月____日在工作____中于____工地受傷,后丙方墊付甲方____萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

  二、甲方于xx年**日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

  三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即____方責任為____%,____方責任為____%,____方責任為____%;

  四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的'醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫:____萬元____);____方支付____方墊付甲方的各種費用____元(大寫:____萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

  五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式____份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

  甲方(簽字):日期:____年____月____日

  乙方(簽字):日期:____年____月____日

調解協議書6

  甲方:xxxxxx有限公司

  乙方:xxxxxxx有限公司

  甲乙雙方經友好協商,就甲方與乙方xxxxx糾紛一案,雙方自愿達成如下協議:

  甲乙雙方因萬xxxxxxx申請仲裁一案,由乙方支付給甲方x元,雙方即達成調解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔x元,由乙方承擔x元。支付方式:

  一、乙方應于xx年xx月xx日前向甲方提交xxxx材料。甲方應于xx年xx月xx日前就乙方提供的材料按相關法律法規完善手續,乙方在甲方完善手續后立即支付給甲方x元。

  如乙方未按時提供相關x材料給甲方,則乙方應于xx年xx月xx日前支付給甲方x元。

  二、甲方同意隨時按相關法律法規的規定為乙方完善應由甲方負責的xx手續。

  三、乙方于xx年xx月xx日前向甲方一次性支付剩余的`x元;

  三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據本協議內容制作調解書,調解書不寫明仲裁事實和 1理由;

  四、本調解協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,重慶仲裁委員會存檔一份,由甲乙雙方簽字后生效。償金后反悔的,應當承擔不利后果。

調解協議書7

  甲方:__________身份證號碼:_______________

  乙方:__________身份證號碼:_______________

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣__________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或者捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:_________

  ___年__月__日

  乙方:_________

  ___年__月__日

  見證人:_________

  ___年__月__日

調解協議書8

  上訴人(原審被告):______________工程技術有限公司,住所地________________________

  法定代表人:______________,總經理。

  委托代理人:______________,____________律師事務所律師。

  委托代理人:______________,____________律師事務所律師。

  被上訴人(原審原告):______________

  委托代理人:______________

  委托代理人:______________

  案由:侵犯專利權糾紛

  上訴人中國京冶工程技術有限公司因侵犯專利權糾紛一案,不服_____________人民法院(_____________)一中民初字第_____________號民事判決,向本院提起上訴。請求二審法院依法撤銷一審判決,駁回被上訴人王繼忠的訴訟請求。

  本案在審理過程中,各方當事人自愿達成如下協議:

  一、上訴人_____________工程技術有限公司充分尊重被上訴人王繼忠在市場上的'商業權益;

  二、上訴人_____________工程技術有限公司與被上訴人王繼忠共同承諾在今后共同規范市場方面作出努力;

  三、上訴人_____________工程技術有限公司與被上訴人王繼忠雙方同意無條件和解;

  四、被上訴人_____________自本調解書生效之日起放棄在本案中對上訴人_____________工程技術有限公司主張的全部訴訟請求;

  五、雙方再無其他爭議;

  六、本案一審案件受理費_____________元,由被上訴人王繼忠負擔(已繳納);二審案件受理費_____________元,減半收取_____________元,由上訴人_____________有限公司負擔(已繳納)。

  上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。

  本調解書經各方當事人簽收后,即具有法律效力。

  審判長:______________

  代理審判員:______________

  代理審判員:______________

  _______年_______月_____日

  書記員:______________

調解協議書9

  甲方:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  甲方駕駛車輛桂______號發生交通事故,造成乙方受傷,該事故事實及責任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字(20xx)第4501242018000357],各方該交通事故認定書認定的事實及責任予以認可且無異議,同意作為本次調解及申請保險理賠的基礎,超出交強險部分甲方和乙方的事故責任比例為______%。調解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關規定及保險理賠對應合同條款的內容,特別是調解的風險和保險合同責任免除及免賠的部分,甲乙雙方均充分理解并確認接受,自愿申請在保險公司調解員的組織下進行一次性調解結案,本調解協議具備法律效力。

  經雙方友好協商達成協議如下:______

  一、乙方的醫療費用______元和交通費______元,共計______元由甲方先行墊付,經保險公司核定后賠付______元,已于______年______月______日賠付至甲方的實名賬戶,剩余______元由甲方自行承擔;

  二、由中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司按責賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限于住院伙食補助費、護理費、誤工費等合計______元,雙方同意且授權保險公司直接將該保險賠償金______元轉入乙方指定的銀行實名賬號,賬戶另附。

  三、除了上述一、二項賠償外,甲方自愿賠償乙方______元,當場付清(或者轉入乙方指定的銀行實名賬號,賬戶另附)。

  四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責任外,放棄就本案事故相互向對方主張其他賠償請求,也均放棄就本案事故向中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。

  特別約定:

  1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜,及時提供有關理賠憑證。

  2、甲乙雙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就本次事故的`賠償義務終止,雙方共同遵守本協議,今后互不再就此次事故以任何形式追究對方及保險公司任何賠償責任;

  3、如一方違反前款約定,以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責任向對方及保險公司主張權利的,需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費,律師費按照《廣西壯族自治區律師服務收費標準》憑票據支付。

  4、上述協議,均為甲乙雙方方真實意思表示。本調解協議一式三份,經各方當事人簽字在調解協議上簽名或者蓋章后即生效。本協議一式3份,當事人雙方、保險公司各持壹份。

  5、因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議,均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

  6、雙方對事故的發生協議調解所提供索賠材料真實、可靠,沒有任何虛假和隱瞞保險公司,并同意將本次事故賠款支付到指定領款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為,愿意承擔由此產生的所有法律責任并退回保險賠款。

  甲方:乙方:

  電話:電話:

  日期:日期:

調解協議書10

  甲方:___________身份證號碼:__________________________

  乙方:___________身份證號碼:__________________________

  茲因甲、乙雙方在彝良財富中心施工過程中,雙方發生打斗,現經雙方協商一致,(甲方) 與 (乙方)在 打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  1、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣5000.00元.(大寫:伍仟元整)

  2、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  3、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  4、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  5、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  7、本協議為一次性終結處理協議,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  8、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  年 月 日

  年 月 日

調解協議書11

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方因《合同》糾紛/某次具體交易(要寫明確交易的范圍和內容)發生爭議,在深圳市民商事調解中心調解員的`調解下達成如下調解協議:

  一、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。

  二、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。

  三、本調解協議對各方當事人均有約束力。

  雙方同意,任何一方均有權將本調解協議提交深圳仲裁委員會,請求該會對調解協議的內容作出仲裁確認。

  四、雙方經協商確定本案的調解費用由甲方承擔__%,乙方承擔__%,調解費用由雙方各承擔50%。

  (雙方調解費用的分擔問題,根據協商的情況作出選擇)

  五、本協議一式四份,甲、乙各執兩份。

  甲方:(簽字、蓋章)

  乙方:(簽字、蓋章)

  _年_月_日

調解協議書12

  甲方:____,男,漢族,____年____月____日,住省市路3號院,身份證地址:____省____縣____鎮____村____號。系受害人丈夫。

  _________,男,漢族,____年____月____號,住址同上。系受害人兒子。乙方:____,女,____年____月____號,身份證____。

  ____年____月____日,駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿____路北行至____路口,因操作失誤,先后共撞十輛車輛,后撞上____等六人,其中____經醫院搶救無效死亡。現甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達成如下內容。

  一、乙方需賠償甲方____萬賠償金,前期需先行支付____萬,現已支付____萬,剩余于協議簽訂后當即結清,剩余10萬作為押金,本押金押于____律師事務所。

  賠償金61萬元是甲方的全部損失,包括但不限于:喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費,以及財產損失等。

  此款項為雙方解決本次事故一次性、終結性的賠償款項。甲方收到賠償款后,不得再以任何理由要求乙方承擔任何形式的賠償。

  二、乙方支付46。5萬元后,甲方當即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款,甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證,應雙倍返還乙方支付的'費用。

  三、甲方應配合乙方辦理事故保險理賠所需手續,提供有關證明資料(如:診斷證明、社區居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關證明)。

  四、乙方將10萬元押金交于________律師事務所后10日內,甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料,10萬元押金歸乙方,賠償協議書甲方所收費用也應返還乙方。

  五、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效,若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標準計算死亡賠償金,而按農村標準計算的,乙方有權要求甲方退回多計算部分。

  六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證,并當庭表示諒解乙方,要求法院對乙方處于緩刑,如有違背10萬元押金歸乙方。

  七、甲方出具諒解書,乙方立即將10萬元押金打到________律師事務所賬戶后,甲方將諒解書交給乙方。

  八、甲方收到乙方51萬之后,給乙方開出收據證明,以證明____萬已收到。本案終結后,剩余10萬由____律師事務所轉交給甲方;甲方收到10萬元后給乙方開出收據。案件終結同時本調解賠償協議聲明作廢。

  九、以上本協議書甲乙雙方須嚴格共同遵守,如有一方違約,后果自負,承擔全部法律責任。

  十、本協議一式4分,甲乙雙方各一份,雙方律師各一份。

  甲方簽字生效:____________乙方簽字生效:____________

  律師簽字生效:________律師簽字生效:____________

  律師事務所(蓋章)律師事務所(蓋章)

  ____年____月____日

調解協議書13

  甲方:___________ 身份證號:___________________________

  委托代理人:_________________

  乙方:___________ 身份證號:___________________________

  委托代理人:_____________________

  20xx年XX月XX日,在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發生剮蹭,導致乙方________________。經甲方積極協助,乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經基本痊愈,根據_______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后,多次找到甲方請求調解,并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的'請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

  現甲乙雙方經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方支付乙方醫藥費____元(¥___________元);

  二、此費用一次性付清;

  三、乙方與甲方簽訂此協議后,乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。

  此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警隊留存一份,簽字生效。

  甲方:__________________ 乙方:___________________

  年 月 日

調解協議書14

  甲方:______________有限公司,地址:_________工業園_________廠

  乙方:_________,男,身份證號碼:________________,住址:________________

  甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題,經_____人民調解委員會調解,雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議:

  一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷,致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,后甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費),現已愈合出院。

  二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致,同意乙方的辭職申請,確定與乙方解除勞動關系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的.一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。

  三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。

  四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

  五、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,____人民調解委員會存一份,均具有同等法律效力。

  甲方(蓋章、簽字):______________ 乙方(簽字按手模):_______________

  調解人:_______

  ____人民調解委員會

  20_____年_____月_____日

調解協議書15

  原告方:_________

  被告方:_________

  原告某某訴被告___縣___汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

  一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)。

  現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)。

  二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

  如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)支付原告方賠償費用。

  三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的'同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

  四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。

  甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________

  代理人(簽字):_________代理人(簽字):_________

  簽約日期:____年____月____日

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