調解協議書模板（精選18篇）
在快速變化和不斷變革的今天，協議書與我們的生活息息相關，簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。那么協議書的格式，你掌握了嗎以下是小編為大家收集的調解協議書模板，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
調解協議書 1
申請人姓名：____，性別：____，出生年月：____，民族：____，住址：________，聯系方式：________
被申請人姓名：____，性別：____，出生年月：____，民族：____，住址：________，聯系方式：________
糾紛的主要事實和爭議的事項：
申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的'調解下雙方自達成如下的協議：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
本協議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事應當按照協議覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律后果。
本協議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。
申請人（簽名）__________
被申請人（簽名）________
____年____月____日
____年____月____日
調解員：________________
記錄員：____________
________人民調解委員會
____年____月____日
調解協議書 2
原告方：_______、_______、_______、_______
被告方：____汽車運輸有限責任公司
原告_______、_______、_______、_______訴被告____汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：
一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告_______生活費10545.68元、原告_______生活費12052.20元、原告_______生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由____方于本協議簽訂的同時一次性向___方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的'同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，___、____雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
___方(簽字)：
____方(蓋章)：
____汽車運輸有限責任公司
代理人(簽字)：
代理人(簽字)：
簽約日期：_______年_______月_______日
調解協議書 3
________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯系電話：__________________
________（男，________歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯系電話：__________________
________，女，_____族，____年____月____日，身份證：________________，______省______縣______________，聯系電話：_____________
糾紛簡要情況：
_______年____月____日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故后，經____市人民醫院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。
經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協議：
1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。
2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。
3、____家屬代表應無條件配合提供___方用于保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。
4、____的`擔保的優先責任人為____、____，并因此承擔相應的優先擔保賠償義務。
____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。
5、本協議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方
所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。
6、本協議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。
履行協議的時間、地點和方式：
①___方于_______年____月____日付____方人民幣____萬元整（￥______元）；
②___方于_______年____月____日付____方人民幣____萬元整（￥______元）；
③___方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分別給予____方人民幣____________萬元整（￥____________元）。
注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。
當事人（簽名或蓋章）：________________
當事人（簽名或蓋章）：________________
調解員（簽名）：______________________
見證人（簽名）：_________
_____________
________鎮人民調解委員會
____年____月____日
調解協議書 4
申請人姓名：________，性別：____，出生年月日：________，民族：________，職業：____，住址：________________，身份證號碼：___________，聯系方式：_______________
被申請人姓名：________，性別：____，出生年月日：________，民族：________職業：____，住址：____________________，身份證號碼：___________，聯系方式：_______________
被申請人姓名：________，性別：____，出生年月日：________，民族：________職業：____，住址：____________________，身份證號碼：___________，聯系方式：_______________
糾紛的主要事實和爭議事項：
_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。
逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________，引起糾紛，申請調解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的'義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協議簽訂后30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人（簽名）____________
被申請人（簽名）____________
_____年____月____日
_____年____月____日
調解員（簽名）___________
記錄人（簽名）___________
人民調解委員會（蓋章）
______年____月____日
調解協議書 5
調解主持人：_________
被調解人(立約人)：_______，男，____年11月8日生，漢族，長慶石油勘探局__公司職工，住____。
被調解人(立約人)：_______，女，____年12月14日生，漢族，西安市__公司職工，住____。
被調解人_______、_______在__律師事務所__律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協議如下：
一、被調解人_______、_______均自愿解除婚姻關系。
二、被調解人_______、_______的女兒____由_______撫養，_______每月給付女兒____生活費、教育費、醫療費共計400元，到____大學畢業為止。
三、位于____路__小區_________號樓__室住房的使用權及所有權，均歸_______所有。由_______支付_______住房補償費一萬元整。
五、原家中所有的電器、家具等用品，歸_______所有。
六、本協議簽署之日以前，_______、_______各自所負的'債務，由各自負責償還。
七、本協議一式四份，_______、_______各持一份，交西安市未央區人民法院一份，___________律師事務所存檔一份。
立約人簽名：_________
立約人簽名：_________
調解主持人簽名：_________
___________年___________月__________日
調解協議書 6
申請人：_______，男，_______年___月___日出生，漢，現住杭州市余杭區______鎮______村___組。職業：垃圾廠操作工。
被申請人：_______，男，_______年___月___日出生，漢，現住杭州市余杭區______鎮______村___組。職業：垃圾廠經營者。
糾紛簡要情況：
________年12月15日晚7時左右，_______在垃圾廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫療費共計柒萬余元。_______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由_______承擔所有的醫療費用；
2）_______一次性補償_______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；
3）_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1）本協議簽定之時，由_______一次性支付給申請人_______現金壹萬貳仟元。
2）在________年3月31日前，由_______為_______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）：_________
調解員（簽名）：_________
人民調解委員會印：
________年___月___日
調解協議書 7
____方：________________
____方：________________
____方：________________
________年________月________日凌晨，__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人斗毆誤將在酒樓就餐的__________打傷，造成__________右眼永久性失明。事件發生后，_____等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，____________三方就__________傷害賠償事宜達成以下協議條款：
一、就____方被誤傷致殘一事，____方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就____方受傷致殘一事予以賠償。
二、____方的.賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到____方的具體情況，____方愿放棄其它賠償要求。
三、____方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向____方交付現金_____萬元，其中五天內先付_____萬元(含以前已交付部分)，余下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元，八月_____日前付_____萬元，九月_____日前付完最后_____萬元。逾期未付，____方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、____方作為____方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。
五、____方賠償后，____方將不再就此事提起訴訟。若____方違約，則____方有權提起訴訟。
六、____方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但____方是否追究，不影響本協議執行。
七、本協議經____方簽字，____、____方簽字蓋章后生效。
八、本協議一式四份，____、____、____三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。
____方：________________
____方：________________
____方：________________
日期：________________
日期：________________
日期：________________
調解協議書 8
____方：
____方：
_______年1月6號，因為施工在浙江小商品市場發生糾紛，經商場王總友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一、________雙方自愿不再追究相互任何責任（刑事責任和民事責任）；____方和____方表示互相原諒對方；________雙方各自負責自己的`醫療及其他一切費用。
二、被何____用拐杖打傷鼻梁骨的馮____的醫療費用由________負責1000元，何____負責1000元，馮____收到錢后不得再追究何____的一切責任。
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式四份，____、____各持一份，交公安機關一份，見證人一份，四份法律效力相同。
____方：
____方：
見證人：
日期：___年___月___日
調解協議書 9
原告：
被告：
____年____月____日，原告與被告______簽訂了《個人住房借款合同》。原告與被告______借款合同糾紛案件在審理過程中，現各方當事人自愿達成如下協議：
一、、原告中國建設銀行股份有限公司____行與被告______簽訂的《個人住房（商業用房）借款合同》繼續履行；
二、被告______在本協議簽訂后履行《個人住房（商業用房）借款合同》的過程中不再出現逾期付款的情形（含一期），即：被告______應按《個人住房（商業用房）借款合同》中的約定按月足額償還借款本息。
三、被告______承擔原告為實現債權而產生的律師費用___元及案件受理費___元，該款項于___年____月____日前支付完畢。
四、如被告____違反上述一、二項給付義務，原告中國建設銀行股份有限公司________行仍有權申請法院強制執行《個人住房（商業用房）借款合同》項下未到期的全部貸款本息，對被告______所有的`位于長沙市______號房屋享有優先受償權。屆時，被告____仍要再次承擔原告建行湖南省分行強制執行階段產生的律師費，計算標準為申請執行全額的5%。
五、如出現上述第四項情形，為避免爭議，現將申請執行的全額明確如下：截止____年____月____日，《個人住房（商業用房）借款合同》項下的全部貸款本金余額為___元，以此數為計算標準，減去申請強制執行之日期間償還的貸款本金，為強制執行的貸款本金余額，利息、罰息、復利部分從逾期付款之日其計算至實際清償之日止。
七、本協議生效后，提交______區人民法院制作調解書。
八、本協議書一式陸份，自三方簽字蓋章后生效，原告貳份，被告李洪壹份，被告湖南______房地產開發有限公司貳份，法院留存壹份。
原告：
被告：
日期：
調解協議書 10
當事人____：
當事人____：
當事人____：
當事人____：
___年___月___日，村民_______、_______發現本村村民_______家的大黃牛拴在一片空地里(系_______家的空宅基地)正在睡覺，他們便把一串500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女_______去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經醫院治療痊愈，但花去醫療費、護理費等共8000元，因病休息90天，經鑒定為十級傷殘。5月10日村人民調解委員會召集當事人進行調解，經過依法、公正、自愿協商特達成協議如下：
一、牛是_______家的'，但_______將牛拴在自家的空宅基地，沒有過錯，不負賠償責任。
二、_______、_______為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，對_______的受傷存在過錯，應由_______、_______對_______的損害承擔賠償責任。經商定____承擔賠償人民幣11900元，_______承擔賠償人民幣11907.7元。
三、賠償款于5月10日下午5時前一次性交村人民調解委員會，由村人民調解委員會當面交給_______。
四、本協議自簽字蓋章時起生效，具有民事合同效力。協議一式五份，當事人、村人民調解委員會各存一份。
當事人：__________
當事人：__________
當事人：__________
當事人：__________
村人民調解委員會印章
調解員簽名：________
______年____月____日
調解協議書 11
甲方：_________________人民調解委員會
乙方：_________________
甲方根據人民調解工作需要，經與乙方協商，自愿簽訂協議如下
一、甲方根據工作需要和崗位要求，聘任乙方為鄉鎮人民調解員。
二、聘任期限為______________年，自______________年______月________日起至______________年________月_______日止。聘任期滿經甲方考核合格可續聘。
三、乙方在聘任期內履行下列職責
(一)負責本鄉鎮人民調解委員會受理的民間糾紛調解；
(二)嚴格按照調解程序及法律法規對矛盾糾紛進行調解；
(三)認真做好調解筆錄，對調解成功的案件要制作調解協議書；
(四)在鄉鎮司法所的指導下健全完善各項工作機制和工作臺帳；
(五)糾紛調解率達100%。
四、聘任期內，乙方的誤工補貼為平均每月______________元，辦案補貼由甲方依據調解協議書是否合格及案件復雜程度支付______________元/件。
五、乙方必須遵守以下義務：
(一)遵守國家法律法規及司法所各項規章制度；
(二)不得有損害甲方和司法所利益、聲譽的行為，自覺維護甲方權益。
(三)嚴格執行法律法規和遵循調解工作的有關規定和程序；
(四)不得向當事人收取任何費用和接受當事人的吃請。
(五)服從司法所的日常管理，保證每周工作不少于4天，每天工作時間不少于6小時。
六、考核、解聘和續聘
(一)甲方負責對乙方履行崗位職責狀況每半年度進行考核。
(二)在聘任期內，乙方有義務向甲方提交書面述職報告或履行崗位職責情況總結。
(三)考核標準根據《中華人民共和國人民調解法》和本協議第三條和第五條的約定執行。
(四)考核結果作為發放補貼和續聘的`依據。
(五)乙方考核不合格的，甲方可以解除本聘任協議，或不再續聘。
(六)本協議期限屆滿后，經考核合格需續聘的，由甲乙雙方協商另行簽訂協議。
七、本協議一式五份，甲乙雙方各執一份，財政分局(所)、司法所各存一份，一份送縣人民調解工作領導組辦公室備案。
甲方(蓋章)：________________
乙方(簽字)：_________________
_____________年______月________日
調解協議書 12
甲方：___________
身份證號：___________
委托代理人：___________
乙方：___________
身份證號：___________
委托代理人：___________
_______年_______月_______日，在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發生剮蹭，導致乙方________________。經甲方積極協助，乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經基本痊愈，根據_______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的`情況下，達成如下協議：
現甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：
一、甲方支付乙方醫藥費____元(￥___________元)；
二、此費用一次性付清；
三、乙方與甲方簽訂此協議后，乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。
此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警隊留存一份，簽字生效。
甲方（蓋章）：_______________
乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________
乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________
地址：___________________________
電話：_______________________
電話：___________________________
傳真：_______________________
傳真：___________________________
日期：______年______月_____日
日期：_______年_______月_______日
調解協議書 13
甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族_______，職業____，住址_______________，身份證號______________，聯系電話：________________
乙方________，性別：男，出生年月________，民族_______，職業____，住址________________，身份證號_____________，聯系電話：________________
糾紛簡要情況：
____________________________________
經雙方當事人申請，________鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協商，雙方自愿達成如下協議：
____________________________
本協議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。
當事人簽名：________（蓋章）
當事人簽名：________（蓋章）
調解員簽名：________
在場人簽名：________
矛盾糾紛調處中心
____年____月____日
調解協議書 14
甲方：
乙方：
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方_______乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的_______行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣____元（大寫：人民幣____萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應于本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣_______萬元，逾期未支付的'，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字）乙方（簽字）
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
調解協議書 15
甲方：
乙方：
事由：
現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自愿達成協議如下：
1、_____同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約_______元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經調解，名同學共同支付給代維東醫藥費共計_______元（已給付），協議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結后，同學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協議一式兩份作為依據。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
調解協議書 16
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
經雙方協商一致，甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商達成以下協議：
一、甲方愿意向乙方父母支付一次性賠償費_______元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排，安排的方式和后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，此事的處理即告終。乙方保證不再以任何形式或理由向甲方提出任何其他賠償要求。
四、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方不再有權利義務。甲乙雙方不以任何形式或理由向學校提出任何其他賠償要求。
五、本協議是雙方平等自愿協商的'結果，是雙方真實意思的表達。
六、本協議內容甲乙雙方已全文閱讀并理解。甲乙雙方明白違反本協議的后果，甲乙雙方對本協議的處理結果完全滿意。
七、本協議一次性終止。本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，見證方各執一份。雙方簽字后生效，甲乙雙方應以此為依據，全面有效地履行本協議，不得以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）
乙方：(簽字)
日期：
調解協議書 17
甲方：_______________________
身份證：__________________________________
乙方：_______________________
身份證：__________________________________
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就____________年_________月______日晚自習后打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費，精神撫慰金等合計人民幣_________元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
七、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽字）：__________________________
乙方（簽字）：__________________________
________________年___________月______日
________________年___________月_____日
調解協議書 18
甲方：________醫院
乙方：___________
鑒于患者____曾于_______年____月____日至_______年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下：
____市_______年度職工平均工資：____元。
____市_______年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法：_______
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的`款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
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