精選施工協議書模板錦集六篇

　　在學習、工作生活中，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂協議是解決糾紛的保障。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編為大家整理的施工協議書6篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

施工協議書 篇1

　　甲方： 濰坊高新建設集團有限公司第一工程處 （以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　為了確保 濰坊市電信分公司通信樞紐樓及輔助樓的腳手架單項 工程按期、保質、保量的完成，甲方現將本工程中的 外墻腳手架分項工程清包給乙方，經甲、乙雙方協商，明確雙方職責對該工程的安全、工期、質量、結算方式、付款及文明施工等。在平等互利、雙方愿意、相互一致的基礎上特定如下協議：

　　一、 工程概況：

　　1、 工程名稱：濰坊市電信分公司通信樞紐樓及輔助樓

　　2、 工程地點：福壽街以北，濰縣中路以東

　　3、 結構形式：框架結構

　　二、 勞務施工方式與工作的內容：

　　1、架子必須按施工方案和施工規范搭設。

　　2、架子的拆除、清運、清理按指定地點堆放整齊。

　　3、拉結點的錨鉤預埋、拉結和標識、安裝及外挑槽鋼錨鉤的預埋與槽鋼的安裝焊接、樓梯防護及樓層防護、工程中所有的安全防護等內容。

　　4、所有安全網、密目網的張設及剪刀撐的搭設、鋪竹笆。

　　5、必須接受甲方和總包方安全員的管理與監督。

　　三、 雙方職責：

　　1、甲方對乙方的施工質量、進度、安全、文明施工等情況進行施工全過程的管理工作，乙方必須服從甲方管理人員的管理。遵循甲方的規章制度、按要求保質、保量完成甲方下達的任務。甲方并負責對乙方進場人員安全和技術進行交底。提供垂直運輸必要的機械設備以及施工過程中的照明、供水、供電和[必要的安全措施。并根據現場的具體情況提供一定的食、宿條件，但乙方必須無條件服從。由于乙方原因發生的返工而耗用的人工費、材料費均由乙方支付，并承擔由此造成的延誤工期損失費。

　　2、甲方負責對乙方進場人員進行上崗安全教育，對乙方提供的進場工人花名冊和身份證復印件是否相符。乙方應按甲方的要求組織具有一

　　定專業技術水平的、思想作風、身體強壯、品德素質好的施工人員。進場后簽收各項交底清單安全責任書，以及三級教育卡、勞動合同、安全合同等。要積極辦理所需要的證卡。對乙方不辦理證卡的人員，甲方將按非法用工處罰。乙方必須按甲方要求的工期進度組織勞動力，服從甲方現場管理人員的協調和生產安排。嚴禁在工地上打架、起哄、斗毆，出現一次按情節輕重對乙方100~500甚至1000元以上的罰款，對造成后果的一切由乙方負責，直至轉交公安機關處理。

　　四、 工程質量：

　　必須對照圖紙、圖集以及國家施工規范要求，達到濰坊市市級文明示范工地標準。造成返工、整改，乙方必須自行整改處理（要迅速）對甲方造成經濟損失的費用按實際工程量，一切由乙方負責。損失費直接在當期工程款中扣除，并加以500~5000的罰款直至清退出場。

　　五、 安全生產

　　乙方人員在施工期間內，不得冒險作業、違章施工。必須嚴格按安全生產操作規程 ，服從甲方的安排和指揮。乙方如有違返安全規定者，及自身原因造成的傷亡傷害事故，完全由乙方負擔。

　　五、工程工期：

　　乙方必須按照甲方所制訂的形象進度計劃施工，按計劃所需要的人員數量，精心安排。如因乙方的原因延誤工期，乙方必須承擔甲方一切所產生的不必要的經濟損失。

　　六、甲、乙雙方商定的人工單價：

　　1、 按建筑面積 12 元/m2 計算 。

　　七、付款方式：

　　施工期間甲方支付工人生活費，以后按形象進度完成后按一定比例付款。

　　八、乙方必須建立職工檔案，將職工身份證及上崗證復印件提交到甲方存檔。（所用的施工人員必須持證上崗）

　　九、其它 ：

　　1、 乙方必須每天做到工完場清，材料堆放整齊達到標化現場的標準，堅決不得與其他工種發生沖突，發生一次至少500.00元/次的罰款，造成后果的一切由乙方承擔。

　　2、 在施工過程中，乙方必須做到“三不傷害”的.原則，管好自己的材料，堅決不準有材料墜落或亂扔、亂拋現象發生，發現一次將嚴肅處罰，

　　造成后果的一切由乙方承擔。

　　以上協議經甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。希甲、乙雙方共同遵照執行。本協議一式兩份，雙方各執一份，款項付完結清后自行失效。未盡事宜出現，雙方協商解決。

　　甲方：

　　年月 乙方： 年 月 日日

施工協議書 篇2

　　建設單位（以下簡稱甲方）：

　　承包單位（以下簡稱乙方）：

　　工程名稱：工程

　　為了切實加強施工現場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46-88）、《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-99），雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務，確保施工現場的安全生產和施工現場臨時用電的安全。

　　一、甲方的權利、責任和義務：

　　1、貫徹落實國家有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定，對施工現場進行全面的安全生產管理和監督檢查并對施工現場臨時用電進行安全檢查與指導。

　　2、對乙方施工區域進行安全生產和文明施工檢查；及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業行為，并按照有關規定予以查處。對乙方施工區域內的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。

　　3、要求乙方提供施工現場《生產安全事故應急救援預案》。

　　4、建立健全施工現場各項安全生產管理制度。

　　5、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監督落實情況。

　　6、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。

　　7、向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續。

　　8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監督和檢查。發現乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。并監督整改落實情況。

　　9、對乙方特種作業人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。

　　二、乙方的權利、責任和義務：

　　1、遵守國家有關施工現場安全生產的法規和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執行國家施工現場臨時用電及機械設備使用有關技術規范和安全操作規程，對施工區域內自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

　　2、服從甲方安全生產管理。

　　3、乙方必須為施工作業人員參加人身意外保險。

　　4、乙方造成生產安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經濟責任。

　　5、未經安全生產教育培訓和無證人員，不得上崗作業。

　　三、安全用電

　　1、向甲方提供書面的臨時用電申請。設備設施需要增容時，必須重新辦理用電申請手續。

　　2、保證B級配電箱以下管轄區域內各種用電設備、設施完好，臨時用電設施和器材必須使用正規廠家的合格產品，嚴禁使用假冒偽劣等不合格產品，加強維護保養工作，嚴禁各種機電設備帶病運行。保證臨時用電符合有關安全用電標準。

　　3、執行臨時用電安全技術交底制度，對施工區域內自行管轄的操作人員進行臨時用電安全技術交底，避免違章指揮、違章操作和誤操作，確保安全用電。

　　4、在使用甲方提供臨時電源時，對不符合臨時用電標準的電源，向甲方提出整改意見。有權拒絕在不符合臨時用電標準的電源的上拉接電源。對甲方在安全檢查中提出的關于臨時用電方面存在的問題或隱患，必須按要求認真落實整改。

　　5、對特種作業人員進行上崗前的職業技能、安全生產等方面的培訓，未經安全生產教育培訓及培訓不合格和無證人員，不得上崗作業。特種作業人員必須依照有關規定持上崗。向甲方提供特種作業人員花名冊、操作證復印件和培訓記錄。

　　四、機電設備使用

　　1、乙方應向甲方提供機械設備相關的技術文件和出廠說明書，還必須提供具有專業資質的檢測、檢驗單位出具的安全技術檢測證明，否則，不得投入使用。

　　2、起重機械設備的安裝和拆卸必須由有資格的單位和專業人員進行，并應有專人定期進行維修和保養，對達不到安全要求又不能修復的機械設備，必須即停用，撤離施工現場。

　　五、人員安全

　　1、參加施工作業的一切人員，必須遵守安全生產紀律，必須佩帶工作證（卡）并戴好安全帽進入施工現場，在作業中嚴格遵守本安全技術操作規程的有關規定，安全上崗，不違章作業，不擅離工作崗位，不亂串工作崗位，嚴禁酒后作業，并按規定穿衣著鞋，正確使用、保管個人安全防護用品。

　　2、必須按規定使用安全帶，安全帶必須高掛低用，掛設點必須安全、可靠。

　　六、違反安全管理規定處罰辦法

　　1、對嚴重違規操作及存在重大安全隱患未能造成損失和影響的，處予罰款500元，造成損失或影響的，除承擔所造成的全部經濟損失及責任外，處予罰款1000元～5000元。

　　2、進入施工現場乙方人員必須佩帶安全帽 未佩帶安全帽進入現場罰款10元。

　　3、不允許施工人員酒后作業 酒后進入現場罰款100元。

　　4、高空作業不系安全帶罰款500元。

　　5、非專業操作人員嚴禁使用各種機械設備，違反罰款100元～1000元。

　　6、施工現場嚴禁打架斗毆、聚眾賭博，違反罰款100元。

　　7、罰款發生后，在下一次撥付工程款時，全額扣除。

　　本協議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份。

　　本協議與雙方簽定的施工合同時效相同。簽定施工合同的同時，簽定本協議。施工合同到期后，本協議同時終止。

　　甲方單位（章） 乙方單位（章）

　　代表人：項目負責人：

　　年月日

施工協議書 篇3

　　建設方: (以下簡稱甲方)

　　總包方: (以下簡稱乙方)

　　分包方: (以下簡稱丙方)

　　為明確施工過程中建設方、 總包方及分包方三方的責任， 依照 《中華人民共和國合同法》 、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、法規、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，建設、總包、分包三方就各自的權利義務，經協商一致，訂立本協議。

　　一、總包服務費:本工程市政工程的總包服務費由建設方支付。

　　二、工程概況: 工程名稱: 工程地點: 工程內容: 工程承包范圍:以工程實際測量記錄、工程平面圖為準。

　　三、合同工期: 根據國家工期定額和使用需要，商定工程工期為 天(日歷天)，自年 月 日開工至 年 月 日竣工驗收。

　　四、工程質量:

　　1、工程質量等級:一次性驗收合格為本合同的合約條件。

　　2、工程質量標準:丙方必須嚴格按工程有關文件采用的技術規范、工程質量標準、施工圖要求組織實施，質量必須達到合格。

　　3、分包單位就該項分包的工程質量向建設方承擔直接責任。

　　4、任何由于分包方的材料使用不當或材料不合格、或施工工藝、方法不符合要求、施工程序不當造成的質量問題、工程隱患，分包方應承擔全部責任。

　　五、合同價款: 合同定價(大寫):暫定人民幣 元整 (小寫): 元，工程款按最后實際工程量結算下浮 結算。

　　六、決算依據: (XX 版)《xx 省建設工程施 本工程套用《xx 省市政工程預算定額》 、 (XX 版)工取費定額》 ;材料價格執行 年 月《xx 建設工程造價信息》(xx 欄)，取費標準綜合取費按市區三類中間值計取。

　　七、合同價款調整: 設計變更:工程量增減由業主單位簽證后結算。

　　八、工程款支付: 待工程竣工決算核準后由建設方一次性付清。

　　九、建設方責任

　　1、負責現場的協調和管理，處理總包方、分包方之間的相關事宜。

　　2、負責及時向分包方支付工程進度款及尾款。

　　十、總包方的工作

　　1、負責對分包單位進場后的現場安全文明施工管理(不含質量、技術、進度) 、服務、配合、協調、對已完驗收合格的工程負責保管。

　　2、負責現場臨時水電的統一管理。

　　3、在不妨礙承包人優先使用的前提下，合理安排分包人使用總包現場內的施工機械、腳手架等設備。

　　4、總包方負責該分包資料的保管和交檔案館的歸檔工作。

　　十一、分包方的工作

　　1、負責組織與建設方進行施工設計圖的會審及技術交底、方案的報批與確認，處理解決相關的技術問題。

　　2、對工程進度、質量、安全、環保文明施工等承擔全部責任。

　　3、遵守總包方施工現場各項管理制度，服從總包方的管理，做好分包范圍內的現場文明施工，衛生清理工作。

　　4、及時向建設方、總包方提供工程進度計劃及工程進度報表并對報表的正確性、完整性負主要責任。

　　5、自行組織和配合與監理的預檢、隱檢、材料檢驗、試驗等達到工程合格標準所要求的一切工作，提供滿足專項驗收要求的所有技術資料。 6、嚴格按照施工圖紙、技術規范、操作規程、工藝流程進行施工，確保工程質量。

　　7、負責自行施工范圍內的建筑垃圾的清理，并負責運至發包單位的制定消納地點。

　　8、負責對已完工程的成品保護工作，按照國家的相關規定對工程質量負責。

　　9、按照規范及無錫市檔案館要求及時填報樁基工程的各種相關技術資料，并將填報的各種資料(包括竣工所需要的資料)及時、完整的提供給總包，并對資料的正確性、完整性、真實性、可靠性負責。

施工協議書 篇4

　　發包人（全稱）：

　　承包人（全稱）：

　　依照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，雙方就本建設工程施事項協商一致，訂立本合同。

　　第一條：工程基本概括

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點：

　　3、工程內容：

　　4、工程立項批準文號：

　　5、資金來源：

　　第二條：工程承包范圍

　　1、綠化工程施工圖紙及招投標文件項目清單范圍的所有內容；

　　2、綠化工程承包范圍內種植土的人工整理、苗木栽植；

　　3、苗木的養護管理，保證養護期內苗木、地被植物正常生長。并保持良好的景觀效果。

　　4、土建工程質量保修。

　　第三條：施工工期限共 個工作日。

　　議定自 年 月 日開工，至 年 月 日全部栽植結束。（如遇雨、雪和其他原因不能施工時工期可以順延）。

　　第四條：工程質量標準：

　　在工程進中、承包方應按照本工程施工詳圖、施工說明書精心施工，認真執行現行國家施工及驗收規范。何等好隱蔽工程、分項工程的驗收工作。如因施工原因造成的質量不符要求而發生的返工費用，由承包人負責。

　　第五條：材料和設施供應：凡包工包料工程由乙方負責采購調運進場；并應保證其所提供的材料符合本合同約定的質量、規格等要求，否則，承包方應無條件及時更換，若因此影響工程進度，工期不予順延，給發包人造成損失的，承包方應足額賠償。

　　第六條：工程價款及付款方法：本工程款按下列辦法分期付款。

　　1、本工程采用 承包方式；

　　2、工程價款 元（暫定價以決算價為準）。

　　3、付款方式：

　　第七條：組成本合同的文件

　　1、本合同協議書

　　2、中標通知書

　　3、投標及其附件

　　4、標準、規范及有關技術文件

　　5、圖紙

　　6、工程量清單

　　7、工程報價單和預算書

　　第八條：雙方的權利和義務

　　1、工程師：在工程施工中，發包方委托 為施工監理；承包方指派 為工程項目負責人，承包方應接受發包方及監理單位的現場管理和對綠化工程養護的監督考核；

　　2、發包人工作：做好施工場地的“三通一平”，制圖會審及設計交底；協調處理地下管線、鄰近建筑物；古樹名木的保護工作；

　　3、承包人工作：承擔施工安全保衛工作和負責保護地下管線和鄰近建筑物，施工場地的清理工作；提供施工組織設計和進度計劃。

　　第九條：種植要求

　　1、種植地平整要符合設計意圖和種植標準；

　　2、苗木要保證質量，由監理工程師驗收合格后，方可進行栽植；

　　3、按圖施工，如需變動，經發包方、承包方書面確認之后，方可改動。

　　第十條：初步驗收：承包人在按照規定的施工期限完成栽植工程3個月，提出初步驗收書面申請，發包人在接到書面申請14日內組織有關部門進行初驗，并出具書面意見。

　　第十一條：工程變更：承包人在工程變更14天內，提出變更工程價款的報告，經工程師確認后調整合同價款。變更價款按下方法進行；

　　1、合同中已有適用于變更工程的價格，按合同已有的價格變更合同價款；

　　2、合同中只有類似于變更工程的價格，可以參照類似價格變更合同價款；

　　3、合同中沒有適用或類似于變更工程的價格，由承包人提供適當變更價格，經發包人確認后執行。

　　第十二條；檢驗標準、方法、地點及期限；

　　1、工程施工驗收標準：《城市綠化工程施工及驗收規范》cjj/t82-99；

　　2、養護管理：發包人對承包人的栽植養護管理（即質量保修）工作進行定期考核 。

施工協議書 篇5

　　甲方(承租方)： 車 型：

　　乙方(作業方)： 租賃使用地點：

　　為了確保挖機在租賃過程中正常運行，經甲乙雙方就挖機租賃有關事宜進行協商，特簽訂本合同。

　　一、甲方的權力和義務

　　l、甲方承擔挖機的柴油消耗和隨機配備工作人員的食宿，以及設備的保管。

　　2、甲方提供作業任務，對于巖石部分應作出相應的爆破，嚴禁硬性作業。

　　3、甲方負責挖機作業全面管理，合理制定施工計劃。

　　二、乙方的權力和義務

　　l、提供挖機一臺，工作人員壹名，確保車況正常，如因機械故障，月度內維修保養時間不得超除三天，若有超出甲方可按租金比例系數扣減乙方的實際誤工租金(月度工時達到時免扣)。

　　2、乙方自理挖機的維修配件和付油開支，以及業務往返的差旅費用。

　　3、乙方應服從甲方的合理安排，真正做到安全高效，自理施工過程中自身人為造成的安全責任。

　　三，租賃期間作業時間規定：

　　月度租賃作業工時為 小時，如因甲方原因或者是無作業任務等，乙方作業工時不足 小時，乙方的租賃費不變：如作業工時超出 小時以上的部分，甲方按每小時 元的標準再支付乙方的超時作業款。計時方式為挖機電腦計時，月度到期之日開具完工單。

　　四、進退場費用規定

　　甲方租賃乙方挖掘機期限不足2個月的，進場費用由甲方承付，達到2個月的進出場費由甲乙雙方各付50%。

　　五、租金標準

　　合同宗旨為月度租賃，即每月(三十天)挖機的基本租賃使用費為 元整，超出 小時，以外的超時款另外計算(乙方不提供稅票)。

　　六、租賃費用的支付

　　挖機自進場之日起每月租賃時間達到25天后一次性付清當月租金。

　　七、安全責任及設備保管

　　1、甲方必須提供安全的施工環境，正確指揮施工，如乙方覺得施工環境太差，工作難度太大，作業很不安全，可停止施工，待消除不安全因素后再施工。如甲方強行施工，造成設備及人員傷亡，甲方全部承擔賠償。

　　2、如出現甲乙雙方事先沒有預測的事故發生，造成設備損壞和人員傷亡，甲方承擔責任。

　　3、屬乙方挖機手責任，造成設備損失和人員傷亡由乙方承擔責任。

　　4、乙方責任人員必須聽從安排，積極、主動配合甲方責任人員的指揮，優質高效完成每天的工作，并遵守甲方的作業時間和規章制度。

　　5、挖機在租賃中如出現被盜或人為破壞甲方負責賠償。

　　八、綜上所述，甲、乙雙方互相遵守，確保施工正常進行。本合同一式貳份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，每份都具有同等法律效力。

　　附：挖機租賃使用起點日期為：

　　挖機進場電腦工作起點時間為：

　　柴油油箱表格指數為：

　　甲方： 乙方：

　　住址： 住址：

　　電話： 電話：

　　身份證號碼： 身份證號碼：

　　年 月 日

施工協議書 篇6

　　甲方：_________(以下簡稱甲方)

　　乙方：_________(以下簡稱乙方)

　　根據《_________省高速公路養護施工作業管理規定》及《補充規定》等相關法律法規的規定，現就乙方在_________省高速公路施工作業安全一事達成如下協議：

　　1、此協議所稱施工安全范圍包括施工車輛、施工人員、施工機具等設施安全。

　　2、乙方應確保在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的有效施工期間內在_________高速公路_________方向_________公里進行安全施工作業。

　　3、經標志核檢合格的施工單位，乙方應按照《補充規定》中的相關規定，向甲方提供書面申報材料，并保證提供的施工車輛及現場安全標志符合有關技術指標。保證提供材料真實有效，如有不符，甲方有權不予發放《車輛上路施工許可證》。

　　4、乙方應設有負責安全、文明施工的專職管理人員，定期檢查，發現問題及時整改;對甲方等監督單位提出的其他有關安全、文明施工等方面問題必須積極配合，認真執行。

　　5、乙方施工現場安全標志擺放方式和間距，應嚴格按照《_________省高速公路養護施工作業管理規定》的補充規定中的相關規定進行現場維護。

　　6、乙方施工車輛應自覺遵守交通安全法規，不得違章行駛，嚴禁在高速公路上隨意調頭、逆行。確需調頭、逆行時應安排一名專職安全員指揮，并設置專用的安全標志。

　　7、乙方施工車輛到達施工現場后，應將施工車輛停放置施工作業區內指定地點，不允許隨意停靠，影響其它車輛正常通行。

　　8、乙方施工期間，施工車輛必須開啟作業標志燈及雙閃示警燈(在作業區內作業除外)。

　　9、乙方施工作業區應為施工車輛提供安全進、出口，并設有專人負責。施工車輛進出作業區時，應當注意觀察并避讓其它過往車輛。

　　10、乙方必須遵守高速公路中央隔離帶與防護欄的使用規定，施工期間如需開啟，必須按審批程序，進行逐級審批，經指揮調度中心審批后，按相應程序進行開啟或使用。

　　11、乙方施工材料、機具、設備等應按照有關規定擺放整齊、有序，不得零亂堆放，影響道路安全暢通。

　　12、乙方負責施工作業區環境衛生，及時清除施工垃圾，不得隨意傾倒施工廢物，確保路容路貌整潔。

　　13、乙方施工作業區內長、大型設備進行施工作業時，應保證吊鉤、傳送帶等懸出部分不能伸出作業區，不得影響其他車輛正常通行。

　　14、乙方作業區與車道之間應按照《_________省高速公路養護施工作業管理規定》中的相關規定，采取安全隔離措施。

　　15、乙方施工作業現場夜間不能撤離的，施工單位應按照《_________省高速公路養護施工作業管理規定》中的相關規定，采取安全保障措施。

　　16、乙方施工人員必須在封閉區域內進行施工作業操作，應統一著施工作業服(安全員著反光背心)。施工人員不得橫跨、穿行高速公路，嚴禁在路上攔截、搭乘其它過往車輛。

　　17、乙方施工車輛進出省內高速公路時，必須按照《車輛上路施工許可證》、《高速公路施工車輛通行證》中規定的有效時間及規定收費站出入，不得私自隨意更改;未按照指定收費站及有效時間通行高速公路則正常繳納通行費。

　　18、乙方在高速公路施工作業中，接受高速公路管理部門的檢查與監督。檢查中若發現安全隱患，將無條件接受高速公路主管部門的處理。

　　19、乙方未按照《_________省高速公路養護施工作業管理規定》及《補充規定》要求施工作業、使用中央活動護攔而引發安全責任事故，將承擔一切事故責任。

　　20、本協議一式三份，雙方各持一份，施工作業現場備案一份。

　　21、本協議雙方簽字后生效。

　　甲方：_________省高速公路指揮調度中心乙方：_________(簽章)

　　(簽章)法定代表人：_________

　　委托授權人簽名：_________或委托授權人簽名：_________

　　簽訂時間：_________年___月___日簽訂時間：_________年___月___日

　　協議簽訂地：_________協議簽訂地：_________

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