申請人：名稱：________ 地址：________________

　　法定代表人：_______________ 職務：______

　　住址：__________________ 電話：______

　　被申請人：名稱：_______ 地址：________________

　　法定代表人：_______________ 職務：______

　　住址：__________________ 電話：______

　　雙方因_____________一案，已由________經濟合同仲

　　裁委員會作出裁決，(__字__號裁決書)被申請人未履行裁決中規定的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。

　　申請執行事項：___________________________

　　此 致

　　_____人民法院。

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

　　附：仲裁裁決書