范文一：

　　申請人：***，身份證號：XXXX

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　申請人于XX年X月到XX醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

此致

　　XX人民法院

　　申請人:***

　　XX年X月X日

　　范文二：

　　申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　貴院依法受理的申請人與×××、×××等糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。

　　此致

　　××××人民法院

　　申請人：