申請人：(姓名)： 性別：
　　出生： 年 月 日 民族：
　　身份證地址：
　　確認有效的通訊地址：
　　聯系電話： 郵政編碼：
　　被申請人：
　　法定代表人：(姓名) 職務：
　　住所：
　　聯系電話： 郵政編碼：
　　第二被申請人/第三人：
　　法定代表人：(姓名) 職務：
　　住所：
　　聯系電話： 郵政編碼：
　　仲裁請求：
　　1. 年 月 日至 年 月 日的工資 元。
　　2. 年 月 日至 年 月 日的加班費 元。
　　3.解除勞動關系經濟補償金 元或賠償金 元。
　　4.工傷待遇 元(包括停工留薪期工資 元;一次性傷殘補助金 元;一次性傷殘就業補助金 元;一次性工傷醫療補助金 元;傷殘津貼 元(僅限1-4級傷殘);醫療費 元;住院伙食費 元;其他 元)。
　　5.非因工死亡待遇 元(包括喪葬補助 元;供養直系親屬一次性救濟金 元;一次性撫恤金 元)。
　　6.其它
　　以上合計： 元
　　事實與理由：

入職時間		工作崗位
工資標準		勞動合同簽訂情況
最后一期勞動合同期限		實際離職時間/原因
工作時間約定		實際工作時間
已付款情況

　　其它需說明情況：
　　附件：1.《仲裁申請書》副本 份;
　　2.證據清單及有關證據材料 份。
　　注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名;
　　2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數目提交相應份數的申請書副本及有關證據;
　　3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁;
　　4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。