建設單位：_______________(蓋章)
法人代表：_______________
委托代理人：_____________
聯系電話：_______________
單位地址：_______________
填表日期：_______________
________市城市規劃管理局
拆遷范圍：_區_路(街)碼_號
建設項目名稱：__________________
投資金額_萬元
類別：________文號：____________
部門：________時間：____________
建設項目批準文件________________
國有土地使用權批件______________
批準拆遷紅線____________________
代辦拆遷機構名稱：______________
拆遷天數：_______天
房屋勘估機構名稱：______________
資格等級：_______________
監控資金存款：___________
銀行賬號：___________擬拆除房屋情況：___________
產別：_________
戶數：_________
建筑面積：_______(擴)
占地面積：_______(擴)
直管產住宅：非住宅
自管產：___________住宅
住宅：____________
私房：______________
住宅：______________
非住宅：____________
住宅合計：__________
非住宅合計：________
總計：______________
安置計劃：____________________
方式：____________戶數：__________
建面：____________時間：__________
地點貨幣：_______________
就近現房：_______________
易地現房：_______________
期房：___________________
合計：___________________