勞動賠償協議書（通用15篇）

　　現如今，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編精心整理的勞動賠償協議書，希望能夠幫助到大家。

　　勞動賠償協議書 1

　　甲方：_________________(公司)

　　乙方：_________________(員工)

　　乙方身份證號：_________________，_____年_____月_____日應聘進入甲方公司任一職；于_____年_____月_____日_________時，甲方與乙方協商一致，解除勞動關系，就甲方按照乙方工齡支付乙方經濟補償金一事上,現甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上，雙方協商一致，達成協議如下：

　　一、甲方同意支付乙方經濟補償金，同時自本協議生效之日起，甲方應于_____年_____月_____日前，支付乙方因甲、乙雙方協商一致，解除勞動、保險關系的經濟補償金。

　　二、甲、乙雙方同意，由甲方一次性支付乙方經濟補償金待遇；一次性經濟補償金共計人民幣￥_____元整，從乙方簽領該款時起，甲、乙雙方解除勞動合同，終結勞動、保險關系。

　　三、乙方在簽領上述一次性經濟補償金待遇以后，甲、乙雙方解除勞動合同，終結勞動、保險關系；乙方同意不再以任何理由，向甲方提出因甲方違反勞動合同的經濟補償金要求及法律訴訟。

　　四、本協議經雙方簽字或蓋章后生效，同時乙方確認甲方已結清乙方的'所有工資及加班費。本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，勞動部門備存一份。

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　_____年_____月_____日

　　_____年_____月_____日

　　勞動賠償協議書 2

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙雙方于_________________年_________________月_________________日簽訂為期_________________年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。

　　經雙方協商一致，簽訂本協議如下：

　　1、自_________________年_________________月_________________日起，解除雙方簽訂的'勞動合同，雙方的權利義務隨之終止；

　　2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。

　　乙方獎金為_________________元，差旅費、交通費、手機費等費用合計_________________元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

　　3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣_________________元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

　　4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_________________年_________________月_________________日止。

　　5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續；

　　6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

　　7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金_________________元。

　　8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。

　　9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

　　此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。

　　自雙方簽署之日起成立并生效。

　　甲方(蓋章)：_________________乙方(簽字或蓋章)：_________________

　　_____________年_______________月_______________日_______________年_________________月_____________日

　　勞動賠償協議書 3

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發生于_____年_____月_____日乙方在甲方公交車摔傷一事，達成賠償協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣900元,以及支付的1100元醫療費用，共計_____元，大寫(貳仟元整)。

　　二、賠償時間，定于_____年_____月_____日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　勞動賠償協議書 4

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　_____年_____月_____日，乙方在工作中發生工傷事故，左手小指受傷。事故發生后，甲方立即對乙方采取了積極的醫療救助措施，并承擔了乙方在醫療期間發生的所有醫療、護理等相關費用。乙方工傷醫療期滿后，勞動能力鑒定部門依法認定為分級殘疾。

　　鑒于乙方主動要求終止與甲方的`勞動合同關系。因此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方自20日起達成協議，_____年_____月_____日起終止勞動合同關系。雙方現就乙方工傷殘疾賠償達成以下協議，并簽訂本協議，共同遵守：

　　第一條：乙方因公傷應享受的工傷待遇如下：

　　1、一次性工傷醫療補助和殘疾就業補助工傷待遇19，400.00元。

　　2、一次性傷殘補助6，984.00元。

　　合計：26，384.00元(大寫:二萬六千三百撿四元整)。

　　第二條：甲乙雙方友好協商，甲方一次性支付乙方26、384.00元，雙方權利義務終止。乙方收到上述款項后，應出具收款憑證，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得向甲方索賠其他工傷待遇，也不得索賠與勞動關系有關的其他權利。雙方之間沒有其他糾紛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，甲方應向有關部門備案一份。

　　用人單位(甲方):（蓋章）_________________工人(乙方):_________________

　　簽署日期：_____年_____月_____日簽署日期：_____年_____月_____日

　　勞動賠償協議書 5

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　乙方于_____年_____月_____日在工傷發生后，經住院治療已出院。經雙方友好協商，按照有關法律法規達成以下賠償協議：

　　1.甲方一次性賠償乙方工傷醫療補貼、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、殘疾就業補貼、后續醫療費、醫療費等費用_____元整，協議簽訂之日起_____天內。

　　2.自本協議簽訂之日起，雙方解除勞動關系，甲乙雙方終止相關賠償問題的一切權利義務。乙方不得向甲方單獨主張任何權利，甲方不再承擔任何義務。雙方無爭議，一方放棄追究對方的一切法律責任。同時，自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄解除勞動關系和賠償事項的仲裁和訴訟權利。

　　3.本協議為一次性終止處理協議。雙方應以此為斷，充分認真履行合同，不得以任何理由糾纏。乙方未來發生的一切（包括身體問題等）均與甲方無關。本協議的.內容由甲乙雙方閱讀并理解，甲乙雙方對本協議的處理結果完全滿意。

　　4.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字后具有法律效力。

　　甲方：_____

　　時間：_____

　　乙方：_____

　　時間：_____

　　勞動賠償協議書 6

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　乙方于_____年_____月_____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計_____元（大寫：人民幣_____元），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣_____元（大寫：_____）。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣_____元（大寫：_____）。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：_____

　　乙方簽字：_____

　　時間：_____

　　時間：_____

　　勞動賠償協議書 7

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　_________年___月___日，乙方在工作中受傷。現甲乙雙方在平等、自愿的基礎上協商一致，達成以下協議：

　　一、一次性化解甲乙雙方之間的勞動關系、社會保險出售和工傷索賠等事宜。從本協議簽定之日起，中止甲乙雙方之間的'勞動關系。除本協議中簽訂合同的內容外，甲乙雙方再并無其他任何糾葛，乙方無法以任何理由、任何方式向甲方主張權利或建議索賠。

　　二、乙方受傷后用去醫療費、護理費、交通費、營養費等共計人民幣______元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資人民幣_____元(共個月，合計：_____元)。

　　在甲方已經繳付的費用的基礎上，甲方再索賠給乙方醫療費、時程治療費、護理費、交通費、住院伙食津貼、停建領薪期工資、一次性殘疾補助金、一次性工傷醫療補助金和殘疾勞動力補助金、社會保險單位應當交納部分、經濟補償金等所有費用總計人民幣_____萬元正(大寫：_____萬元正)。無論以后評殘的結果如何，甲方均只按此索賠，乙方嚴禁再建議甲方索賠。

　　三、因甲方出資為所有的員工都購買了商業保險以減輕未購買工傷保險的賠付壓力，故乙方受傷的商業保險賠付歸甲方所有，并且乙方應該配合甲方進行保險理賠。

　　四、甲方索賠給乙方的人民幣_____萬元分后次繳付。本協議簽訂后當日，甲方交納乙方人民幣_____萬元正(大寫：______萬元正)，余下部份個月內付清。

　　五、本協議簽定后，如有違約，則由違約方向守約方支付違約金_____元(大寫：_____正)。

　　六、本協議自雙方簽章后生效。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_____乙方：_____

　　時間：_____時間：_____

　　勞動賠償協議書 8

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　乙方于___年___月___日在工作中，由于調直機傾倒，砸傷右前臂。乙方受傷后，甲方立即將乙方送至醫院接受治療，并支付在受傷期間的一切費用______元（大寫：______）。乙方于___年___月___日出院，同時向甲方提出賠償的申請，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿，互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、協議簽定之后乙方嚴禁再以任何理由向甲方主張前述期間出現的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方一次性支付傷殘補助金和二次醫療費______元（大寫：______元整），以終結雙方有關受傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并且放棄追究另一方的`法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。

　　3、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方今后身體發生任何問題均與甲方毫無關系。

　　4、甲方應在簽訂本協議后一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方賠償費之日起應自覺遵守本協議的內容。

　　5、本協議為雙方公平、自愿協商的結果，就是雙方真實意思的則表示，并且公平、合理。

　　6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　7、本協議一式兩份。甲乙雙方各謂一份，協議自甲乙雙方蓋章后即為出現法律效力。

　　甲方：_____乙方：_____

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　勞動賠償協議書 9

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年步入甲方維修隊供職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作方式抽水機并引致其右手被輕微扎穿（第2—5指毀受損）。后甲方及時送至深圳市__________人民醫院認知化療，化療期間甲方派遣專人對乙方展開護理，并已繳付其在工傷化療期間的一切費用（不含醫療費）。現已痊愈出院。

　　2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣______萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的'一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。

　　3、甲方應當在簽定本協議后三天內一次性向乙方繳付上述賠償費，乙方自接到甲方的賠償款之日遷走甲方維修隊。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方（蓋章）：____________乙方（蓋章按手模）：____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　勞動賠償協議書 10

　　甲方：______

　　乙方：______

　　針對甲方于___年___月___日在_________因不慎摔傷導致骨折一事，鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商、互諒互讓，依據有關法律規定，達成協議如下：

　　一、索賠金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣______元(大寫：______元整)以及工傷發生之日起至本協議簽訂之日止的全額工資共______元(大寫：______元整)。

　　2、在本協議第一條第1項證實各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性繳付甲方以下各項賠償金：包含但不局限于中止勞動關系之經濟補償金、一次性殘疾補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性殘疾勞動力補助金、停建留薪工資、護理費、住院伙食津貼、殘疾津貼、生活護理費、工傷發作醫療費、工傷康復費和、時程醫療費、輔助器械費和、精神撫慰金及其他費用，總計人民幣____元整。

　　二、付款期限

　　在本協議簽定之日起，乙方通過現金方式繳付上述款項。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、已自協議簽定之日起，甲方自愿退出索賠差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　六、因為自甲方至乙方公司工作至工傷出現之日年滿一個月，乙方尚未順利完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿退出如下權利：

　　1、建議乙方為其辦理社會保險的.權利；

　　2、依照社會保險而擁有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、違約責任

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

　　2、因任何一方償付而引致仲裁、訴訟或者提出申請強制執行的，應向對方繳付同時實現債權的費用，包含但不局限于調查取證費和、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十、本協議自甲、乙雙方蓋章、蓋章之日起生效，本協議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各抱持一份。

　　甲方：______乙方：______

　　___年___月___日___年___月___日

　　勞動賠償協議書 11

　　甲方：______

　　乙方：______

　　鑒于：

　　___年___月___日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費______元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：

　　一、除甲方已向乙方退還的`上述醫療費以外，本協議簽定后，甲方再向乙方一次性補償______元（大寫：______元整），涵蓋醫療費、誤工費、交通費、時程治療費、精神撫慰金等所有費用，

　　二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金______萬元。

　　三、本協議為雙方公平、自愿、協商一致的結果，系則雙方真實意思則表示，不存有任何欺詐、威逼等引致本協議撤消、違憲的情形。

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。

　　雙方全然認知本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽定。

　　甲方（蓋章）：______乙方（簽字捺印）：______

　　___年___月___日___年___月___日

　　勞動賠償協議書 12

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方于___年___月___日在______受傷工傷一事，甲乙雙方本著公平自愿、互諒互讓的原則，經親善協商達成一致如下協議：

　　1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等有關費用，總計______萬元（￥______元），由甲方在協議雙方蓋章時一次性南奧。

　　3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。

　　4、乙方積極主動協調甲方和保險公司賠付的`有關事務，期間產生的費用由甲方分擔。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。

　　5、本協議一式三份，蓋章按手印即可生效。

　　6、乙方身份證號及同意書。

　　甲方：______乙方：______

　　___年___月___日___年___月___日

　　勞動賠償協議書 13

　　甲方：____________，注冊地址：____________，法定代表人：____________，聯系電話：____________。

　　乙方：____________，族，住址：____________，身份證號：____________，聯系電話：____________。

　　乙方于____年____月____日與甲方建立勞動關系，并簽訂勞動合同，合同期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。甲方欲與乙方協商一致解除勞動合同，現甲乙雙方本著誠實守信的基本原則，經協商一致，對解除勞動合同后的賠償、補償自愿達成如下協議：____________

　　一、在甲方為乙方辦理離職手續之時，甲方同意立即向乙方支付乙方年度的全部獎金_____元、__年____月的工資_____元、解除勞動關系的經濟補償金（_____個月工資）_____元、代通知金（1個月工資）_____元，以上共計人民幣_____元（大寫人民幣：____________）。

　　二、甲方同意依法為乙方繳納____年____月的養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險和住房公積金。

　　三、乙方同意與甲方協商一致解除勞動關系，并同意在_____年_____月_____日之內依法辦理離職手續。

　　四、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤。

　　五、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

　　六、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的.一切爭議，雙方應通過友好協商解決。如果協商不能解決，乙方有權向甲方所在地的仲裁委提起勞動仲裁。

　　七、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

　　八、甲乙雙方有效的法律文書送達地址為：____________

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲方（簽字和蓋章）：____________

　　日期：_____年_____月_____日

　　乙方（簽字和捺印）：____________

　　日期：_____年_____月_____日

　　勞動賠償協議書 14

　　甲方：__________________________

　　乙方：______________________

　　身份證號碼：_______________________

　　經甲乙雙方協商一致解除甲乙雙方勞動關系，并經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

　　一、解除勞動合同的日期為：____年_____月______日；

　　二、乙方___月份的工資合計___元；

　　三、甲乙雙方就解除勞動合同關系的經濟補償金協商一致，甲方一次性給予乙方經濟補償金人民幣_______元，大寫________。

　　四、乙方應在離職前進行工作的交接，保證離職后不存在未處理事宜，并交還甲方辦公用品。

　　五、甲方同意在乙方完成工作交接后3個工作日內將上述工資及經濟補償金劃入乙方的.工資賬戶。

　　六、乙方應對在甲方工作期間所了解到的商業秘密、信息(包括甲方客戶的商業秘密、信息)予以保密。

　　七、本協議自甲乙雙方簽字、蓋章后生效；

　　八、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方(蓋章)：____________________乙方(簽字)：_____________________

　　日期：_______________________日期：____________________________

　　勞動賠償協議書 15

　　用人單位：_____

　　勞動者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳》〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉用人單位和勞動者在平等、自愿的基礎上，通知等法律法規規定，共同遵守和履行勞動者殘疾補償協議。

　　第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時發生_______________。_____年_____月_____日經西市人力資源和社會保障局認定，工人事故屬于工傷事故。

　　第二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷殘疾評估的權利，用人單位應當按照有關標準給予相應的'一次性補償。

　　第三條 用人單位與勞動者充分協商后，勞動者同意由用人單位給予下列工傷待遇：

　　(1)醫療費用及后續治療費用為:__________ ；

　　(2)誤工費(含醫療期及出院后康復期)為:__________ ；

　　(3)其他費用(包括住院伙食、護理、一次性殘疾、一次性殘疾醫療、一次性殘疾就業等)為:_______________ ；

　　(4)上述費用計人民幣:_______________。

　　前款約定甲方應自本協議生效之日起3日內向勞動者全額支付賠償金，不得拖延；勞動者本人應當領取賠償金，不得委托他人代為領取。委托他人的，應當提供經公證的授權委托書。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

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