有關賠償協議書模板集錦九篇

　　在不斷進步的社會中，各種協議頻頻出現，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。那么什么樣的協議才是有效的呢？下面是小編精心整理的賠償協議書9篇，歡迎大家分享。

賠償協議書 篇1

　　行賠字第______號

　　賠償請求人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償義務機關：______________________

　　法定代表人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，于______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

　　__________________________________________________________________

　　經調查表明：_______________________________________________________

　　上述事實有________________________等證據予以證實。

　　（賠償義務機關）認為______ 的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬于國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償；賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬于國家賠償法規定的范圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自愿協商，就賠償請求事項達成協議如下：

　　本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。

　　賠償請求人：____________

　　委托代理人：____________

　　賠償義務機關：__________

　　法定代理人：____________

　　______年______月______日

賠償協議書 篇2

　　甲方（賠償義務人）：_________

　　身份證編號：__________________

　　乙方（賠償權利人）：_________

　　身份證編號：__________________

　　乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。

　　2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經______醫院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：______元人民幣。（大寫：______人民幣）。

　　3、因甲方造成乙方骨折，喪失勞動能力，退休返聘為______：每月工資：______人民幣。（大寫：______人民幣）。

　　4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為：______元。

　　5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用（醫療檢查費、護理費、交通費、營養費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%.

　　6、經醫院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%.

　　7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經______市交警______局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。

　　甲方簽字：__________________

　　乙方簽字：__________________

　　見證單位：__________________

　　時間：______年______月______日

賠償協議書 篇3

　　醫療賠償協議書

　　甲方：***

　　乙方：***，

　　****年**月**日，乙方在雇主甲方承包的**市一工地內受傷，導致其左足跖跗關節脫位，左足跖跗關節諸骨多發骨折的后果，現經****律師事務所***律師的調解，甲乙雙方在平等自愿、協商一致的情況下，達成如下協議：

　　1、 賠償金額：

　　乙方住院期間，醫療費及二次手術費已由甲方支付，并由甲方家屬護理乙方�，F甲方向乙方支

　　付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計******元(*萬*仟元整)。

　　2、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。

　　3、付款期限：

　　于該協議簽訂當日一次性付清。

　　4、甲方按本協議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　5、本協議一式兩份，自雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　****年**月**日

賠償協議書 篇4

　　甲方：李xxxx身份證號：

　　乙方：張xxx身份證號：

　　20xx年4月10日9時40分，高a駕駛冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀jf8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張a死亡、冀j60866冀jd071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀jf8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下人身損害賠償協議書：

　　一、高a的雇主李a向死者張a的近親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李a支付了9萬元，所以，李a再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

　　二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

　　三、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　四、鑒于甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再采取上訪及其他過激等行為。

　　五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

　　七、本案所發生的訴訟費用(保全費20xx.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一并給支付給乙方。

　　八、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

　　人身損害賠償協議書

　　甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：

　　身份證號碼：

　　乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：

　　身份證號碼：

　　甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并墊付了乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�，F經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

　　一、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；

　　二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔責任。即甲方承擔 %的'責任，乙方承擔 %的責任；

　　三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷后，按各自承擔比例結算。結算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： xx）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方五、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，乃為乙方自愿對之合法權利進行的適當處分；

　　六、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔；

　　七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；

　　八、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；

　　九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

賠償協議書 篇5

　　甲方：XXX 身份證號： ，聯系電話：

　　乙方：XXX 身份證號： ，聯系電話：

　　事實概述：20xx年6月7日晚 ，甲乙雙方xx、 xx朋友四人在一起喝酒，醉酒后發生爭執，導致甲方去醫院輸液、檢查;現經醫院檢查確認，甲方完全具備出院條件，回家休養。 依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

　　一、乙方一次性向甲方支付壹萬元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

賠償協議書 篇6

　　甲方：*******廠

　　乙方：某某，男，漢族，年月日出生，住******，身份證號：

　　就乙方左手無名指（？具體是哪根手指，根據實際情況修改）受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本著友好協商的精神，經充分協商，自愿達成如下一致協議，以資遵守。

　　一、甲方自愿向乙方賠償人民幣元（大寫：）。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。（或者不以現金方式，以銀行轉賬方式也可以，如果是銀行轉賬，在這里寫一下：乙方指定收款賬戶為：，賬號：，開戶行： ）

　　二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限于：（1）工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目；（2）雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

　　三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后，自愿與甲方達成本賠償協議；協議達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

　　四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效，協議一式二份，對雙方具有同等約束力，協議生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

賠償協議書 篇7

　　甲方(出租方)：身份證號：

　　乙方(承租方)：身份證號：

　　甲方為位于江西省九江市 區 街 小區 單元

　　室房屋的出租方，乙方為該房屋的承租方。20xx年12年 月 日乙方

　　因用電不慎發生火災事故，造成甲方房屋及相關財產損失如下：

　　房屋損失：裝修損失：家具損失：家電損失：其他物品損失：應承擔的鄰居所受損失：共計 項，折合人民幣元。火災經消防隊控制現無大礙，為妥善解決甲方因火災所受損失事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、火災所發生的所有損失全部由乙方承擔，其中以現金形式予以賠償的金額為：由乙方在 年月日之前以現金方式一次向甲方全部付清，逾期按每天全部損失金額的

　　2、房屋需恢復原狀部分的損失為： 年月日之前開始維修并須在年月 日之前完成恢復原狀的維修工程，逾期按進行處罰。

　　3、如因本次火災造成鄰居損失的，應由乙方負責全部賠償，乙方須在鄰居提起賠償要求30日內妥善處理完畢，并將處理結果告知甲方，如乙方未能及時處理，甲方有權代鄰居進行追討。

　　4、本協議執行過程中如雙方發生爭議，應協商解決，協商不成，由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　日期：日期：

賠償協議書 篇8

　　協議編號：

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方地址： 市（縣） 鎮（鄉） 村 組 乙方身份證號碼：

　　根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定，經甲乙雙方協商一致，并經乙方村委會證明，現就甲方建設用地范圍內的地上青苗以及其它地上附著物（以下統稱“地上物”）的一次性補償，達成如下協議：

　　一、經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協議、并且有權領取屬于乙方所有權或管轄權范圍內各項地上物的所有補償款。乙方代表乙方家庭所有成員簽訂本協議。

　　二、在甲方建設用地范圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：

　　以上青苗等補償款合計（小寫）：￥： 元（大寫）：人民幣：元。乙方簽字： （蓋章）。

　　三、甲乙雙方共同對甲方建設用地范圍內應進行補償的內容和情況進行核實并予以公示；如果公示之后無人對乙方的權利人身份、乙方的

　　家庭代表身份、補償的數量、補償的金額、乙方與甲方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議，則甲方將根據本協議約定的補償金額，自本協議簽訂之日起 3日內，一次性支付給乙方。乙方收到全部款項后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。

　　四、協議實行后，其地上物的所有權歸甲方。由甲方處置。未經甲方書面同意，乙方不得對已補償的青苗樹木種植區域內的土地再進行種植和利用。

　　五、簽署本協議時，乙方應向甲方提供其作為補償權利人的證明資料，包括身份證、家庭戶口本，農村土地承包協議（證明其對相關土地耕作經營權利的書面文件），建筑物產權證明等。

　　六、村委會作為本協議的見證方，對乙方的合法村民身份、被補償地上物的所有權人之代表身份以及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜，給予見證、監督和證明。

　　七、本協議如發生爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決；協商不成可以向當地人民法院起訴。本協議自甲、乙簽字蓋章之日起生效。本協議一式貳份，甲乙方各執一份。

　　甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：

　　代表人簽字： 代表人簽字：

　　簽訂日期： 年 月 日

賠償協議書 篇9

　　產品名稱：

　　產品類型：

　　供貨方： 接收方：

　　聯絡人： 聯絡人：

　　日 期： 日 期：

　　1. 總則

　　1.1 為了保證產品質量，明確供需雙方的責任，本著平等合作的原則， 公司u u(以下簡稱甲方)和 (以下簡稱乙方)經共同協商簽訂本質量協議書；

　　1.2 甲、乙雙方應嚴格遵守本協議各條款的規定和要求，因違背協議而出現質量事故，違約方應負全部責任，并按協議的規定賠償對方的損失；

　　1.3 本協議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；

　　1.4 本協議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協議之前有效；

　　1.5 本協議解釋權屬浪達科技(深圳)有限公司。

　　2. 驗收準則

　　2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標準mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計數型抽樣方案進行檢查；

　　2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產品外包裝上應標示乙方產品的名稱、 型號、環保標簽、數量、生產日期、生產廠家、甲方產品編號；

　　2.3 乙方按甲方要求務必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質分析表，以及相關材質和安規證明資料等,并確保資料真實無誤；

　　2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產周期在2個月以內，材質成份和制造廠地需相同, 符合所有應用標準并能根據日期或條碼進行追溯；

　　3．涉及變更控制對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權后方可進行：

　　● 產品設計

　　● 生產工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產設備、變更重要的測試方法等

　　● 材質成份,如更換子供應商，更換材料等；

　　● 產品的結構尺寸；

　　● 包裝方式

　　● 生產地址變遷

　　4、投訴響應及處理

　　4.1 交收試驗中出現不合格批時或生產線發現不良品影響正常生產時，甲方出具(不合格報告)并及時將該重大質量信息通知乙方，按4.2處理；

　　4.2 乙方在接到甲方的進貨檢驗、生產及售后的重大質量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處理：① 3 小時內給出書面回復；② 8小時內給出臨時對策，確保甲方正常的生產經營；③ 3 天內給出根本解決方案及整改報告。在質量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；

　　4.3 甲方會在乙方送貨單簽屬周期7個工作日內將所有隸屬來料性質的不合格品退回乙方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當的行動來消除產生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯絡何時補回退回同等數量合格品。

　　4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質狀況依月報形式發至乙方，并要求乙方5個工作天內對甲方所發現的所有問題給予答復并做出相應的改善行動。

　　4.5 甲方發至乙方的cpar(品質預防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列入甲方對乙方下次現場審核第一驗證事項。

　　4.6乙方所交物料或加工物品若發生嚴重的品質問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品質管理人員現場面對面檢討會議，第1次嚴重品質事件將要求乙方品質經理職務以上人員參加，并將結果反饋至乙方總經理職務以上人員知曉，1個月內2次以上嚴重品質事件，甲方會將事件及處理結果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

　　5、 責任和賠償

　　5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發生的品質不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經營活動和相關成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿易合作，也將必須制訂一些商業規則來約束我們彼此行為，詳細如下：

　　5.2賠償清單

　　a. 停拉損失

　　材料品質異常且供應商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執行，若最終影響到甲方沒能正常出貨給客戶而發生的相關賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔。

　　計算公式1：停拉小時* usd200

　　b. 返工費用

　　b-1 乙方執行返工：

　　乙方所供材料或代加工性質，當接到甲方品質異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執行；

　　計算公式a：陪同人員數量*陪同小時* usd30

　　計算公式b：計算公式a*2倍

　　b-2 甲方代替乙方返工：

　　因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

　　i、 乙方路途較遠(3小時內不能到達)；

　　ii、 交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方；

　　iii、甲方生產和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；代返工計算公式：返工人數*usd30*返工小時數+usd100 /每批(管理費用)

　　c. 場地占用費

　　甲方檢驗發現乙方來料不良超過aql允收水準判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知后3個工作日內收回退貨，逾期將按占用場地收取費用。

　　計算公式：usd100/每批/每天

　　d. 作價費用

　　材料品質異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

　　計算公式：全部材料成本* 1.5

　　e 客戶索賠

　　材料品質異常在客戶端造成損失.

　　計算公式：客戶索賠* 1.5

　　f. 違反rohs/reach指令索賠

　　供應商提供的材料不符合rohs/reach指令相關標準造成浪達科技(深圳)有限公司其它材料損失、生產損失和客戶端造成損失。

　　計算公式：(全部材料成本+生產成本+出貨運輸成本+客戶索賠)* 1.5

　　5.3 其它發生費用賠償情況：

　　5.3.1 因乙方產品質量或質量體系出現問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

　　第1次 --- usd 1,000

　　第2次 --- usd 2,000

　　3次(含)以上 --- usd 5,000

　　5.3.2如果某種缺陷在用于商業活動的產品中被發現，那么對這種產品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應該承擔由甲方進行挑選或返工所發生的一切費用。

　　5.3.3 擅自變更：

　　凡是涉及擅自變更，內容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒能取得甲方授權認可，對此產生的一切后果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟于法律解決。

　　6、適用法律

　　本協議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協議書所產生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

　　甲方： 供應商：

　　授權人簽署： 授權人簽署：

　　職位： 職位：

　　日期： 日期：

　　公章: 供應商公章:

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