和解協議書15篇(經典)
在社會發展不斷提速的今天,很多情況下我們需要用到協議,簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。我敢肯定,大部分人都對擬定協議很是頭疼的,以下是小編精心整理的和解協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
和解協議書1
甲方當事人姓名 性別 男 年齡 歲 住址四川省 市 乙方當事人姓名 性別 男 年齡 歲 住址四川省 市
簡要案情20xx年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議
一 、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。
二 、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三 、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任。
四 、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五 、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方當事人簽名捺印
乙方當事人簽名捺印
處理公安機關
在場見證人簽名
20xx年9月28日
1、根據刑事訴訟規定,刑事案件的起訴分為公訴案件和自訴案件。輕傷害案件可以自訴,重傷害案件必須公訴,沒有一點成為自訴案件的.可能。
2、自訴案件自訴人與被告人可以自行各解,法院也可以進行調解,無論是當事人自行和解,還是法院進行調解,只要和解、調解成功,自訴人都有撤訴的權利。當事人之間進行和解或者法院進行調解是指案件起訴到法院之后的事,這不叫私了。所謂私了,就是指案件未經公安司法機關處理,而是當事人雙方私下的進行和解或調解。如果不是嚴重的刑事犯罪,當事人之間均可以私了,但是如果構成嚴重刑事犯罪,當事人之間私了是無效和違法的。
3、公安機關偵查終結的案件首先移送檢察院批捕科(又叫偵監科),由批捕科進行審查決定是否予以批準逮捕,如果不構成犯罪或者屬于自訴案件,檢察院只能把案件退回公安機關,由公安機關撤銷案件或者移送法院作為自訴案件進行處理。當然,公安機關也可以撤銷案件,并告知被害人向法院提起自訴。此時公安機關已經不應再進行調解,如果案件到了法院,當然可以進行調解(一般是就民事賠償部分進行調解,刑事責任部分不可能進行調解。社會上所說的刑事案件調解好了,是指民事賠償部分調解好,雙方當事人達成調解協議了。自訴案
件如果民事賠償部分調解好,被告人一般都會要求自訴人撤訴,此時法院不要求再對刑事部分進行審理了。公訴案件被告人與被害人就民事賠償調解達成協議后,被告人一方往往會要求被害人一方出具書面的諒解書,同時由被害人提出要求法院對被告人從輕處罰。)
4、如果經調解達成協議,協議書的內容一般包括以下內容:一是雙方當事人或者委托代理人的姓名等基本情況;二是協議的具體內容,如甲方一次性賠償乙方多少錢、以后因此事永無糾紛、要求司法機關對被告人從輕處罰或者適用緩刑,如果是自訴案件可以要求自訴人撤訴等;三雙方當事人簽名或者捺指印。關鍵注意:賠償錢數、永無糾紛、表示諒解、要求從輕處理這幾個方面。調解協議就按照上述內容進行寫就行了,無需贅述。
5、是否在公安機關協調下進行均可以,但是調解結果及相關手續必須交到辦案單位的承辦人。
6、調解好的案件必須要有協議書、諒解書、收條。
和解協議書2
甲方:張____,男,白族,_____年12月07日生,云南省大理市人,住大理市經濟開發區________職工宿舍3棟4單元202室,身份證號碼____________,聯系電話________,________ 。
委托代理人:
乙方:劉____,女,漢族,______年9月2日生,住大理市下關鎮雪人路八號6棟,身份證號碼___________,聯系電話:__________。
委托代理人:
劉____訴張____買賣合同糾紛一案,由______人民法院受理,案號:(____________)____初字第39號,原定于____________年______月______日開庭。現經委托代理人努力協調,經雙方協商,達成以下庭前和解協議:
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20____年__月__日簽訂的.房屋買賣合同。
二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣150000.00元(大寫:壹十五萬元整)退還給乙方;
三、乙方收足上述款項后,則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后,人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。
四、本協議一式四份,甲乙雙方及雙方代理人各持一份,經上述各方簽名后生效
甲方:____________委托代理人:____________
乙方:__________________委托代理人:____________
______年______月______日
附:1、甲乙雙方身份證復印件各一份;
2、二代理人接受委托的委托協議書復印件各一份。
和解協議書3
甲方: 身份證號碼:
乙方: 身份證號碼:
經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就20__年 月 日在公司打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:
乙方:
見證人: 年 月 日
和解協議書4
甲方:_________________
乙方:_________________(患者或其家屬)
鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決。故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法。
合同甲方同意向乙方補償下述款項:
醫療費:_________________
交通費:_________________
住院伙食補助費:_________________
殘疾賠償金:_________________
死亡賠償金:_________________
后續治療費:_________________
殘疾輔助器具費:_________________
精神損害賠償金:_________________
其他:____________
第二條合同甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的'款項。
第三條在合同甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權利,否則乙方應無條件返還合同甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第四條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方:_________________
乙方:_________________
______年______月______日
和解協議書5
甲方:_____
乙方:_____
_____年_____月_____日20時許,許建峰與侯振滿等人在鐵邊城鎮街道一食堂吃飯喝酒,酒后侯振滿將許建峰毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫院住院治療兩個月,后經甲乙雙方協商,現就民事賠償達成如下協議:
1、由侯振滿一次性賠償許建峰醫療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計壹拾捌萬伍仟元(185000。00)。
2、付款方式:許建峰住院期間,侯振滿已付兩萬伍仟元,下欠十六萬元于和解時當即一次付清。
3、鑒于甲乙雙方是親戚關系,許建峰對侯振滿表示諒解并不追究其他任何責任。
以上和解協議是雙方的真實意思表示,任何一方不得反悔。本和解協議于20_年6月1日生效。
甲方簽字:_____
乙方簽字:_____
______年______月______日
和解協議書6
申請人:xxx酒業有限責任公司
地址:xxx省xxx市xxx路xxx號
法定代理人:田xxxxx,董事長
被申請人:xxx有限責任公司
地址:xxx省xxx市xxxxx路xxx號
法定代表人:周xxx,總經理
申請人xxx酒業有限責任公司(以下簡稱申請人)與被申請人xxxxxx有限責任公司(以下簡稱被申請人),200xxx年xxx月xxx日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定,由申請人將其生產的“xxx牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“xxxx牌”白酒每件價格為160元人民幣,全年供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是200 xxx年xxx月xxx日,數量為100件。被申請人于200 xxx年xxx月xxx日付清第一次供貨價款的60%以后,申請人應于收到貨款的巧天內供應第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定,合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛經協商不能解決時,由xxx仲裁委員會仲裁。200 xxxx年xxxx月xxx日,因履行本合同發生糾紛,申請人向xxx仲裁委員會申請仲裁。xxx仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理,并主持了調解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的原則,自愿達成如下和解協議:
一、解除200 xxx年xxx月xxxx日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的“xxxxx牌”白酒110件,由被申請人負責運送到申請人所在地的大川倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金,由申請人返還1萬元人民幣,其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算,申請人和被申請人之間的債權債務得以結清。
四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付,申請人負擔20xx元人民幣,被申請人負擔20xx元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人的.1萬元人民幣中扣除?鄢蟮8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“xxxxx牌”白酒的當日以現金方式支付。
五、本協議書自雙方當事人簽字之日起生效,一式三份,雙方各執一份,由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。
申請人:xxxxx酒業有限責任公司
法定代理人:田xxxxxxxxxxxxxxx
被申請人:xxxxxxx有限責任公司
法定代表人:周xxxxxxxxxxxxxxx
200 xxxxx年xxxxxxx月xxxxxxx日
和解協議書7
甲方:年齡:住址:身份證號碼:
乙方:年齡:住址:身份證號碼:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本著互相理解與尊重的精神,充分考慮各方的具體情況,并就_______________年___月____日在方工地發生的甲方人身損害賠償問題進行協商。經過共同努力,現達成以下原創和解協議:
一、經各方確認,甲方于_______________年___月____日在工作期間不幸遭受了工地意外傷害。為了確保甲方的治療康復,丙方慷慨地墊付了甲方萬元的醫療費用。各方均對此進行了確認。
二、甲方于_______________年___月____日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;
三、關于前述甲方人身損害賠償案件,各方一致同意按照以下比例劃分各自的責任:乙方承擔R1%的責任,丙方承擔R2%的責任,丁方承擔R3%的.責任。
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣_______元整(大寫:_______萬元);方支付方墊付甲方的各種費用_______元(大寫:_______萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經過各方簽字或蓋章后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份。同時,每個簽署方需提供身份證復印件、營業執照及機構代碼證的復印件作為本協議書的附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方:
丁方:
見證人(簽字)
簽約日期:___年___月____日
簽約地點:
和解協議書8
甲方:黃_,男,__市東湖區人,身份證號:360__97908__05__ __市__針織制衣廠,地址:__市郊區__鄉。
法定代表人:葉__,系該廠廠長
乙方:代__,男,__市__區人,身份證號:360__978____48,秦__,女,__市__區人,身份證號:360__987____0960 戴__,女,2周歲,系代__與秦__之女
事發經過:20__年5月7日2時0分,黃_駕駛__市__針織制衣廠所有的牌號為贛A2__78號小客車在解放東路__鎮__村段由西向東行駛至道路左側,與代__無證駕駛(后載秦__、戴__)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞,造成代__、秦__、戴__倒地受傷、車輛受損的`交通事故。該起事故后經__區交警大隊認定,黃_負本次事故全部責任(詳見《湖公交認字》[20__年__月__日]
和解協議書9
甲方當事人
姓名
性別 男
年齡 歲
住址
乙方當事人
姓名
性別 男
年齡 歲
住址
簡要案情20__年_月__日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議
一 、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。
二 、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000。00元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三 、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任。
四 、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五 、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方當事人簽名捺印
乙方當事人簽名捺印
處理公安機關
在場見證人簽名
20__年_月_日
和解協議書10
甲方:
乙方:事故經過:
20xx年3月2日2時21分,駕駛投資有限責任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:
1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(元)整。
2、本協議簽訂當日甲方需一次性將萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔元違約金。
3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的`損害向甲方和省開發投資有限責任公司主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:
。1)劉:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
(2)云:門診病例二份;出院記錄一份。
。3)赫:門診病例二份;出院記錄一份。
。4)醫療費收據、鑒定費發票共計15張,金額為元。
本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
xx年xx月xx日-xx年xx月xx日
和解協議書11
甲方(受害人):__,男,漢族,____年_月_日出生,身份證號:___
住址:___
乙方(侵害人):__,男,漢族,____年_月_日出生,身份證號:__
現關押于___
乙方代理人:___,男,漢族,____年_月_日出生,身份證號:___,住址:___
見證人:_________律師事務所律師___,執業證號:____,地址:__
糾紛事實與主要責任:
20__年3月2日,乙方與甲方發生爭執并在爭執過程中造成甲方受傷。20__年3月3日,乙方因涉嫌故意傷害罪被深______公安局刑事拘留。
由于乙方的過錯行為,給甲方造成了身體上的創傷,對此,乙方深有悔意,F雙方就本案的賠償等相關事宜,經過誠懇、友好的協商,一致同意達成和解協議:
1、乙方對自己的行為給甲方造成的損害,深感歉意,請求甲方予以寬恕。
2、乙方一次性賠償甲方各項賠償金人民幣_____萬元。賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[20__]20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的.最終和全部賠償數額。
3、雙方于____年___月____日在見證人見證下,乙方或乙方代理人向甲方支付各項賠償金人民幣_____萬元。乙方或乙方代理人付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止,甲方不再追究乙方的民事賠償責任,也不再以其他任何途徑和方法索償。
4、甲方對乙方的故意傷害行為給予諒解。在見證人見證下,乙方或乙方代理人向甲方支付賠償金后,甲方撤回附帶民事訴訟的書面請求,并向法院出具對乙方的諒解書及從寬處理的書面請求。(乙方本著化解矛盾的態度,對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關對本案作調解處理,不再請求公安機關追究甲方的刑事責任)
5、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在欺詐或脅迫情形。
6、本協議自雙方簽字之日起生效。本協議一式五份,雙方各執一份,_____公安局、_____人民檢察院、______人民法院各存檔一份,具有同等法律效力。
甲方簽名:(捺手。
簽訂時間:_____年___月____日
乙方簽名:(捺手。
簽訂時間:_____年___月____日
和解協議書12
甲方:
乙方:張xx
代理人:
20xx年xx月xx日,吳仲才因交通事故死亡,乙方被永定區公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,現已進入審查起訴階段。
由于乙方的過錯行為,已經給甲方造成了身體上的創傷和財產損失,對此,乙方深有悔意。同時,甲方在咨詢律師,充分了解法律規定及賠償金額后,自愿就本案的賠償相關事宜與乙方協商,訂立如下協議:
1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的.道歉,請求甲方予以寬恕。
2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害賠償金等全部財產損失合計人民幣xx萬元。
3、乙方應在本協議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止,甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的要求,不再要求乙方給予任何賠償。
4、甲方本著化解矛盾的態度,對乙方的交通肇事行為給予諒解,并同意并請求檢察機關對本案作調解處理,不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。
5、本協議一式三份,由雙方各執一份,呈交永定區檢察院一份存檔一份。
甲方:
乙方:
和解協議書13
甲方(賠償義務人):
身份證編號:
地址:
乙方(賠償權利人):
身份證編號:
地址:
乙方于 年月日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,成都交警三分局調節為雙方各負一半職責。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、 乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受 傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的職責。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協商解決。
2、經醫院檢查,治療方案為:保守療法,目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:70元天*90天=6300元人民幣。(大寫: 人民幣)。
3、因甲方造成乙方骨折,嘗失勞動本事,退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為:每月工資:1500元月*3月=4500元人民幣。(大寫:人民幣 )。
4、營養費經甲乙雙方協商每一天費用為:
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產生的費用(醫療檢查費、護理費、交通費、營養費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的'50%。
6、經醫院診斷一個月后需復查,如果乙方沒有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協議本協議一式三份,經成都市交警三分局公正,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字: 乙方簽字:
時光:時光:
見證單位:
和解協議書14
甲方:______實業股份有限公司
乙方:____________有限公司
甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案,乙方向________縣人民法院提起訴訟,在該案訴訟過程中,雙方在平等、自愿,協商一致的基礎上,達成如下協議,以資共同遵守。
1.甲方確定于協議生效之日起三日內,一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計人民幣2010000.00元(大寫:貳佰零壹萬元),并支付乙方1萬元(大寫:壹萬元)作為法院立案訴訟費損失,其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔。
2.乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內,向建平縣人民法院自動申請撤回起訴,同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。
3.本協議自甲、乙雙方履行完畢后,就本次買賣合同訴訟,甲、乙雙方再無任何糾紛。
4.本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章):____________乙方(蓋章):____________
授權代表:____________授權代表:____________
簽訂時間:______年______月______日
和解協議書15
甲方:
乙方:
乙方陳______于______年7月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷,現已治愈。就其醫療費,補助費等經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:
一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣35000元大寫叁萬伍仟元,自本協議簽字生效后5日內付清。
二、甲乙雙方簽定此協議后,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛。
三、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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