[必備]和解協議書范本15篇

　　在現實社會中，人們運用到協議的場合不斷增多，協議具有法律效力，確立某種法律關系。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編為大家整理的和解協議書范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

和解協議書范本1

　　原告：

　　被告：

　　20xx年xx月xx日，原告與被告xxx簽訂了《個人住房借款合同》。原告與被告xxx借款合同糾紛案件在審理過程中，現各方當事人自愿達成如下協議：

　　一、、原告中國建設銀行股份有限公司xx行與被告xxx簽訂的《個人住房（商業用房）借款合同》繼續履行；

　　二、被告xxx在本協議簽訂后履行《個人住房（商業用房）借款合同》的過程中不再出現逾期付款的情形（含一期），即：被告xxx應按《個人住房（商業用房）借款合同》中的約定按月足額償還借款本息。

　　三、被告xxx承擔原告為實現債權而產生的律師費用 元及案件受理費 元，該款項于20xx年xx月xx日前支付完畢。

　　四、如被告xx違反上述一、二項給付義務，原告中國建設銀行股份有限公司xxxx行仍有權申請法院強制執行《個人住房（商業用房）借款合同》項下未到期的'全部貸款本息，對被告xxx所有的位于長沙市xxx號房屋享有優先受償權。屆時，被告xx仍要再次承擔原告建行湖南省分行強制執行階段產生的律師費，計算標準為申請執行全額的5%。

　　五、如出現上述第四項情形，為避免爭議，現將申請執行的全額明確如下：截止20xx年xx月xx日，《個人住房（商業用房）借款合同》項下的全部貸款本金余額為 元，以此數為計算標準，減去申請強制執行之日期間償還的貸款本金，為強制執行的貸款本金余額，利息、罰息、復利部分從逾期付款之日其計算至實際清償之日止。

　　七、本協議生效后，提交xxx區人民法院制作調解書。

　　八、本協議書一式陸份，自三方簽字蓋章后生效，原告貳份，被告李洪壹份，被告湖南xxx房地產開發有限公司貳份，法院留存壹份。

　　原告：

　　被告：

　　年 月 日

和解協議書范本2

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　申請人：____，男，20__年__月__日出生，漢，現住杭州市余杭區__鎮__村__組。職業：拉絲廠操作工。

　　被申請人：____，男，19__年__月__日出生，漢，現住杭州市余杭區__鎮__村__組。職業：拉絲廠經營者。

　　糾紛簡要情況：20__年__月__日晚7時左右，陳__在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭__拒絕為其支付醫療費用。陳__在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：

　　1)由鄭__承擔所有的醫療費用;

　　2)鄭__一次性補償陳__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;

　　3)陳__與鄭__即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1)本協議簽定之時，由鄭__一次性支付給申請人陳__現金壹萬貳仟元。

　　2)在20__年3月31日前,由鄭__為陳__付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)______調解員(簽名)_____

　　日期：

和解協議書范本3

　　申請執行人(下稱甲方)：張________，男，漢族，________公司職工，1967年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路________號5棟3-2-2、

　　被執行人(下稱乙方)：李________，男，漢族，農民，1986年11月12日生，云南省大理市________鎮人，住云南省大理市________鎮________村委會________村________號。

　　甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經大理市人民(________)________民一初字第____________號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。

　　一、________市________區人民(________)________民一初字第____號民事判決書判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經濟損失________元，并承擔案件受理費________元，訴訟保全費________元，合計____________元。現乙方一次性支付給甲方____________元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

　　二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。

　　三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。

　　四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報____________人民終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。

　　甲方：張________乙方：李________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

和解協議書范本4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　鑒于乙方親屬張光永參與了故意傷害甲方親屬張運剛致死一案，且甲方依法提起了刑事附帶民事訴訟，經甲、乙雙方充分洽商，一致同意達成和解協議如下：

　　一、如張光永經二審不被判處死刑立即執行，甲方自愿代張光勇補償甲方65000元;

　　二、雙方于________年4月16日前一同前往湘西土家族苗族自治州中級人民，乙方在甲方見證下，向該院預交對乙方的補償款60000元(連同乙方原已向該院預付的3000元與直接向甲方所付的________元，共計65000元);

　　三、如張光永經二審被維持原判而仍然被判處死刑立即執行，乙方向自治州中級人民所預交的63000元，應退還乙方，但乙方直接向甲方所付的`________元不再退還;

　　四、在甲方見證乙方向自治州中級人民預交60000元后，甲方立即向湖南省高級人民遞交撤回附帶民事訴訟的書面請求，并向該院出具對張光勇從寬處理的書面請求;

　　五、本協議生效后，在乙方履行了就本協議所承擔的義務的前提下，甲方不得以任何方式向乙方以及人民提出任何其他要求;

　　六、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲、乙雙方的任何一方不得反悔。

　　七、本協議一式二份，由甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字捺印)：_______乙方：(簽字捺印)_______

　　__年__月__日__年__月__日

和解協議書范本5

　　本協議由以下雙方于 年 月 日簽訂于 市 區。

　　甲方： 公民身份號碼：

　　乙方： 公民身份號碼：

　　鑒于：

　　1、 年 月 日 時許，甲方于 附近用餐，因 ，因言語不和，甲方與乙方發生爭吵并于爭執過程中造成乙方受傷;

　　2、甲方的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方深表歉意并決心悔改。

　　有鑒于此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：

　　1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。

　　2、甲方一次性賠償乙方財產損失(包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣 萬元(大寫： 整)。

　　3、甲方應在本協議經公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發生的任何后果(包括但不限于日后因此出現的后遺癥、復查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。

　　4、上述款項支付后，乙方不再要求 。

　　5、乙方本著化解矛盾的'態度，對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方的刑事責任。

　　6、若甲方支付上述款項后，乙方不履行本協議相關之規定(包括繼續要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方的刑事責任等情況)，乙方應將上述款項退還甲方。

　　7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。本協議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交 區公安局存檔一份。

　　(以下無正文)

　　甲方：

　　乙方：

和解協議書范本6

　　甲方： 東莞市龍光房地產有限公司

　　乙方：黃乙釗

　　甲乙兩方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年8月9日-20xx年3月7日期間，因甲方出售的君御旗峰2座2501單元出現工程質量問題需維修處理，影響乙方如期裝修入住的賠償問題，經雙方協商，現達成和解協議如下：

　　一、甲方給予乙方墊付三個月的'物業管理費作為賠償，乙方予以接受并確認。乙方不得再以2座2501單元相關工程質量問題向甲方提出索賠，不再要求甲方承擔任何相關的責任。

　　二、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　簽約日期：x年xx月xx日

　　簽約地點：

和解協議書范本7

　　甲方：乙方：

　　事故經過：

　　20xx年*月*日*時許，王**駕駛黑*****號“**”牌中型普通貨車在**省道由北向南行駛至***橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張**受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有**市公安局交通警察大隊出具的*公交認字［2***］第*****號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王**負事故全部責任，被害人張**無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：XXXXX，戶名：倪xx，賬號：XXXXXXXXXXXX）。余款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，于每年的*月*日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的'傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　XX年XX月XX日XX年XX月XX日

和解協議書范本8

　　甲方：

　　乙方：

　　刑事案件發生的原因。

　　本著公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自愿達成如下條款：

　　1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費元（該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等），此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方元。

　　2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的'民事責任。

　　3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。

　　4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。

　　5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

和解協議書范本9

　　甲方：___________，男，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系“云_______號面包車駕駛員。

　　乙方：___________，女，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系該交通事故受害人。

　　__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的`醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元、誤工費________元、護理費________元、住院伙食補助費________元、復查費________元等費用，合計____________元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

和解協議書范本10

　　甲方：_______

　　法定代表人：_______

　　地址：_______

　　乙方：_______

　　委托代理人：委托權限為特別授權(祥見授權委托書)

　　鑒于：

　　1、甲乙雙方均不服人民作出的[______]民初字第號建筑工程合同糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴;

　　2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系，有意和解。

　　為此，甲乙雙方在平等自愿，協商一致的基礎上達成如下條款，以資共同遵守：

　　一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣______________萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認定的賠償金額;至此，雙方所有債權債務結清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務)。

　　二、雙方一致同意，一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔，上訴費的減退自行辦理和承擔。

　　三、自本協議書簽訂之日起，乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶：

　　戶名：________

　　開戶行：________

　　帳號：________

　　四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內內向重慶市第五中級人民提交撤銷上訴的.書面申請。

　　五、雙方確認關于因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協議書執行。本和解協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后，所確認的款項支付完畢時生效，效力均等。

　　甲方：(簽章)乙方：(簽章)

　　代表人：代表人：

　　__年__月__日__年__月__日

和解協議書范本11

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　20____年____月____日____時____分，甲方________ 駕駛________ 牌號二輪摩托車行駛至梅____________ 路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發生剮蹭，造成乙方____不同程度受傷，事故發生后甲方立即報警，報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。后甲方將乙方送至________人民醫院進行治療。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　____一、 甲方__________自愿在本協議簽訂之日起3日內賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣，大寫：____________圓整。

　　二、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方將上述賠償費支付給乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權利。

　　三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的'賠償費用，甲方向乙方支付上述賠償費用后，乙方之間的分配與甲方無關。

　　四、 如____縣公安局交通警察大隊在本協議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書》，甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責任比例為由向另乙方主張任何權利。

　　五、 本協議自雙方簽字之日起生效，本協議一式4份，甲乙雙方各執一份，具體有同等效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

和解協議書范本12

　　鑒于乙方與丙方于 年 月 日簽訂了《借款合同》；甲、乙、丙、丁四方就“南山1910項目”的融資進行合作，經四方友好協商，達成如下協議，以茲共同遵守：

　　一、丙方向乙方借款人民幣貳仟萬元整（小寫￥20,000,000.00）

　　二、借款期限

　　其中壹仟萬元借款期限為壹個月，即從 年月日至 年月日；另壹仟萬元借款借款期限為貳個月，即從 年月日至 年月日，該筆借款期限滿壹個月即可辦理提前還款；

　　三、在丙方向乙方借款期間，丁方轉讓部分在建工程的實際抵押權給乙方，甲方代乙方為“南山1910項目”A地塊在建工程抵押權人【詳情為(編號為大房中有限字第ZJ20110002號即在建工程抵押登記證明)中樓號為A5#、A6#、A7#、A8#、A9#、A10#、A15#，抵押面積合計4009.77】，乙方擁有實際抵押權，為第一順位抵押優先權人。如果丁方或者丙方將乙方發放的借款本息全部還清，則乙方同意將前述抵押物的實際抵押權再轉讓給丁方，甲方、丙方同意配合做相關實際抵押權變更手續。

　　四、甲方承諾：甲方代乙方擁有該抵押權期間內，乙方、丁方為此抵押物

　　的抵押權人，對抵押物享有第一順位的優先權；在甲方收到乙方或丁方書面的'解除本協議的通知前，甲方無權擅自處分、分割、轉讓該抵押物的抵押權，不得撤銷或將抵押物的抵押權轉至他方，否則，甲方對由此給乙方、丁方造成的損失承擔相應賠償責任。

　　五、若丙方按《借款合同》的約定履行還款義務，乙方、丁方即向甲方發出撤銷對甲方代持抵押物抵押權人的委托。

　　六、若丙方未能按《借款合同》的約定履行還款義務，乙方、丁方有權依法或根據借款合同約定采取訴訟或仲裁等相應措施收回借款本息，并行使抵押權人的權利，甲方承諾給予必要的協助并全程配合本協議一式肆份，經肆方蓋章后生效，肆方各持一份。

　　甲方: 中國工商銀行股份有限公司大連星海支行

　　乙方：

　　丙方：大連華成天宇房地產開發有限公司

　　丁方：大連銀豐小額貸款有限公司

和解協議書范本13

　　甲方(單位)：____________________有限公司，地址：______________

　　法定代表人：______________

　　乙方(工人)：________，男，________歲，住________________________________，身份證號：_____________________

　　乙方于____年__月__日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫：人民幣________)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣______元(大寫：______)。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣______元(大寫：______)，余款人民幣______元(大寫：____)于______付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：______________乙方簽字：______________

　　時間：__年__月__日時間：__年__月__日

　　見證人：______________

和解協議書范本14

　　申請執行人(下稱甲方)：張XX，男，漢族，XX公司職工，1967年10月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路XX號5棟3-2-2。

　　被執行人(下稱乙方)：李XX，男，漢族，農民，1986年11月12日生，云南省大理市XX鎮人，住云南省大理市XX鎮XX村委會XX村XX號。

　　甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經大理市人民法院(XX)XX民一初字第XXX號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。

　　一、XX市XX區人民法院(XX)XX民一初字第X號民事判決書判令：乙方賠償甲方因交通事故造成的經濟損失XX元，并承擔案件受理費XX元，訴訟保全費XX元，合計XXX元。現乙方一次性支付給甲方XXX元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

　　二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。

　　三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。

　　四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報XXX人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。

　　甲方：張XX 乙方：李XX

　　年 月 日 年 月 日

和解協議書范本15

　　甲方:____________乙方:____________

　　甲、乙雙方就______年____月____日因乙方駕車發生交通事故將__方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見:

　　一、因乙方駕車致__方腳部之損傷，__方經在__醫院治療，已痊愈出院。

　　二、根據最高__法院<關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋>之規定，乙方應賠償__方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事__方造成的一切經濟損失共計________元____。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次__向__方全部支付。

　　四、__方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向__法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向__方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金________元。

　　五、__方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求__法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

　　六、為保__乙方交通肇事案件的順利進行，__方保__在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

　　通訊地址______，聯系電話______。

　　七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

　　__方:____________乙方:____________

　　______年____月____日______年____月____日

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