醫院感染管理制度

時間：2024-11-04 15:37:35 管理制度我要投稿

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醫院感染管理制度【必備15篇】

　　在現在的社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編為大家收集的醫院感染管理制度，歡迎閱讀與收藏。

醫院感染管理制度【必備15篇】

醫院感染管理制度1

　　一、醫院感染預防與控制基本制度（感控十大核心制度）

　　1.感控分級管理制度

　　2.感控監測及報告管理制度

　　3.感控標準預防措施執行管理制度

　　4.感控風險評估制度

　　5.多重耐藥菌感染預防與控制制度

　　6.侵入性器械/操作相關感染防控制度

　　7.感控培訓教育制度

　　8.醫院感染暴發報告及處置制度

　　9.醫務人員感染性病原體職業暴露預防、處置及上報制度

　　10.傳染病相關感染預防與控制制度

　　二、醫院消毒隔離制度

　　三、醫院感染暴發應急處理預案及流程

　　1.醫院感染暴發應急處理預案

　　2.醫院感染暴發應急處理流程

　　四、醫務人員職業暴露應急處理預案及流程

　　1.醫務人員職業暴露應急處理預案

　　2.乙肝職業暴露處理方法與報告流程

　　3.丙肝職業暴露處理方法與報告流程

　　4.梅毒職業暴露處理方法與報告流程

　　5.HIV暴露處理方法與報告流程

　　五、醫療廢物清運交接登記制度

　　1.醫療廢物清運交接登記制度

　　2.醫療廢物暫時存放管理制度

　　六、傳染病報告制度

　　1.傳染病報告管理制度

　　2.傳染病網絡直報管理制度

　　3.傳染病報告登記制度

　　4.傳染病報告自檢自查制度

　　5.艾滋病報告管理制度

　　6.結核病報告、轉診制度

　　七、慢性病報告管理制度

醫院感染管理制度2

　　室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

　　1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執行各項無菌操作規程。

　　2、醫護人員發生特殊感染不得進入治療室。

　　3、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品清潔干凈。

　　4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。

　　5、治療室的墩布專用并有明顯標志。地面每日用浸有消毒液的.墩布至少擦拭兩次。

　　6、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。

　　7、每季度空氣培養一次，菌落計數<500cfu/m。

　　8、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

　　9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

　　10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。

　　11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。

　　12、輸液、注射治療時應持治療盤，盤內治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。

　　13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統一回收焚燒處理。

　　14、治療車物品擺放：上層為清潔區。下層為污染區。

　　15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。

醫院感染管理制度3

　　一、門診、急診的醫院感染管理

　　建立預檢分診制度，發現傳染病病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

　　傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定，腸道門診必須設立專用廁所。

　　建立健全日常清潔、消毒制度。門診大廳、候診廳、走廊等區域每天至少用過氧乙酸熏蒸消毒一次，各診療室紫外線消毒每天1—2次。

　　各診室要有流動水洗手設施，水龍頭安裝符合要求，診療區使用液體洗手液。診治病人前后要及時洗手，防止交叉感染。醫護人員必須做到一級防護。

　　門診檢驗室、手術室的醫院感染管理按照檢驗科及手術室的管理制度執行。

　　急診搶救器材應在消毒滅均的有效期內使用，一用一消毒或滅均。

　　醫療垃圾和生活垃圾要分開回收，收集容器要有明顯的標識。感染性垃圾必須經過消毒處理后才能回收。

　　二、病房的醫院感染管理

　　遵守醫院感染管理的規章制度。

　　在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　安置病人時，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　病室內應定時通風換氣，至少每周紫外線空氣消毒一次；地面濕式清掃，遇有污染時立即消毒。

　　病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液體液污染時及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

　　病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應用濃度為500mg∕L的有效氯消毒液擦拭每日一次，一桌一抹布，用后均需消毒。病人轉院、出科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后立即消毒處理。加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染病患者使用的便器每次用濃度為20xx㎎∕L有效氯消毒液或3℅漂白粉溶液浸泡30分鐘。

　　11、傳染性引流液、體液等標本須消毒后排入下水道。

　　12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

　　13、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療垃圾與生活垃圾分開裝運；感染性垃圾置黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

　　14、傳染病房應按傳染病區要求設置。

　　三、治療室、換藥室、注射室的醫院感染管理室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

　　無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。水龍頭安裝符合要求。

　　醫護人員入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作技術。無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　碘伏、酒精應每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的`塑料袋中，統一集中處理

　　堅持日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

　　做好紫外線燈的使用管理工作，每2周用95℅的酒精擦拭燈管一次，定期監測紫外線強度，小于70 uw/cm2時立即更換，并做好使用監測記錄。

　　四、產房、母嬰病房新生兒病房的醫院感染管理產房、母嬰病房、新生兒病房的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰病房和新生兒病房相臨近，相對獨立，便于管理。

　　布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

　　墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

　　母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

　　產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，用后雙消毒。

　　嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

　　患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

　　嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。

　　⒑母嬰出院后，床單元、保溫箱等，應徹底清洗、消毒。

　　五、ICU的醫院感染管理

　　ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　1、布局合理，分治療室和監護區。治療室內設有流動洗手設施。

　　病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人應單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

　　2、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

　　3、嚴格執行無菌操作技術規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

　　4、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理和消毒，加強醫院感染監測。加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

　　5、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

　　6、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

　　7、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

　　六、血液透析室的醫院感染管理

　　血液透析室醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　布局合理，設普通病人血液透析間、隔離病人血液透析間。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

　　建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。

　　工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

　　進入血液透析室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手。

　　傳染病患者固定床位，專機透析，采取相應的消毒、隔離措施。急診病人應專機透析。

　　對透析過程中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

　　醫院感染管理科每月對入出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點。

　　七、手術室的醫院感染管理

　　布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

　　天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　手術室內設有無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

　　手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

　　麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用

　　一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　洗手刷應一用一滅菌。

　　醫務人員應嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清掃，每周固定衛生日。

　　嚴格限制手術室內人員數量。

　　隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　11、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　12、手術廢棄物品須置黃色塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

　　八、消毒供應室的醫院感染管理

　　嚴格執行衛健委（88）衛醫字6號《醫院消毒供應室驗收標準》。

　　布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

　　壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行。預真空壓力蒸汽滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行。

　　滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下送下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

　　對購入的原材料、消毒洗滌劑、設備、一次性使用醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

　　對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的清潔程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有監測措施。

　　九、口腔科的醫院感染管理

　　布局合理，設器械清洗室和消毒室。每間診室設置流動洗手設施，水龍頭安裝符合要求，使用液體洗手液。

　　保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

　　器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

　　凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。器械盡量采用物理滅菌法滅菌，如用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的監測。

　　修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒劑進行消毒。

　　麻藥應注明啟用日期，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

　　用后的敷料等醫用垃圾置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

　　十、內窺鏡室的醫院感染管理

　　布局合理，分設單獨的診療室和清洗消毒室，清洗消毒室保持通風良好。

　　保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清洗、消毒或滅菌，使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

　　進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌；消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡、喉鏡等必須消毒；各種內窺鏡的活檢鉗必須滅菌。

　　進行內窺鏡診治前須對病人做乙肝表面抗原、HIV、抗HCV等過篩檢查。

　　乙肝表面抗病原性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

　　用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、黏液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后再進行消毒。在用液體浸泡法消毒內窺鏡插管的同時，應對所有的管道依次用含酶清潔劑、消毒劑、水進行沖洗。經化學消毒劑處理的內窺鏡，在使用前必須用無菌水進行充分沖洗以去除殘留的消毒劑。

　　內窺鏡的消毒使用高效消毒劑，如2%戊二醛浸泡30分鐘；內窺鏡、活檢鉗的滅菌須浸泡10小時具體方法見《xx省醫療機構內窺鏡消毒管理規范（試行）》。

　　乙肝表面抗病原性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒；腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　消毒后的內窺鏡，儲存前應先干燥處理，再懸掛于無菌柜內。

　　11、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，保存記錄，低于有效濃度立即更換。

　　十一、介入治療室的醫院感染管理

　　介入治療室的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

　　一次性使用醫療用品必須使用設備科采購的合格產品，一次性使用導管不得重復使用。

　　國家藥品監督部門審批的產品，其說明未界定一次性使用的導管，應按去污、清洗、消毒的程序進行處理。

　　導管應編號，記錄使用情況。

　　用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

　　用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓水槍干燥。

　　傳染病人用過的導管不得重復使用。

　　十二、檢驗科的醫院感染管理

　　每個實驗室應設置流動水的洗手池，水龍頭符合要求，用液體洗手液。

　　工作人員操作時必須穿工作服，戴手套，必要時戴口罩。使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前后洗手或手消毒。

　　無菌物品如棉簽、綿球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

　　各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄的血液標本、細菌培養標本和培養物應高壓蒸汽滅菌后放入醫療垃圾袋內。

　　各種報告單應消毒后發放。

　　檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

　　菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

　　十三、營養室的醫院感染管理

　　布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。

　　廚房應經常保持清潔，每餐后清掃一次，每周大掃除1—2次。廚房內的廢物及垃圾應放入帶蓋的垃圾桶內并及時運出廚房，垃圾桶應洗凈放回。垃圾桶站及污水坑應距廚房20米以外。

　　廚房內應無蠅、無鼠、無蟑螂、無蟲，如發現有應及時消滅。使用殺蟲藥物時，應注意勿污染食物，禁用毒餌滅鼠。

　　廚房要光線充足、空氣流通，有冬季保暖、夏季降溫設施，有排煙排氣裝置。

　　廚房營養配置、衛生及管理要求、食品及食具的衛生要求、工作人員的要求，嚴格按照《中華人民共和國食品衛生法》執行。

　　非廚房工作人員禁止進入廚房，尤其禁止本院職工穿白大衣進入廚房。

　　十四、洗衣房醫院感染管理

　　布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

　　指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

　　認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗：工作人員、新生兒、嬰兒的衣物和病人的衣物，一般性衣物和傳染性衣物應分機洗滌，分區進行烘干、熨燙、折疊和貯存。

　　被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗，消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘。消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L；煮沸消毒為20—30分鐘；洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病患者污染的衣物應單獨放置于防水袋內，并有標志，密閉運送，先消毒后單獨清洗。洗衣機要定期消毒。

　　清潔被服專區存放。

　　工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

　　工作人員做好個人防護，接觸污物后及時洗手。

醫院感染管理制度4

　　1醫院感染控制及消毒隔離制度

　　一、血液透析室應當環境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區分清潔區和污染區。

　　二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

　　三、清潔區物體表面、環境表面、醫務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到GB15982—1995中對Ⅲ類環境的要求，每月必須進行一次衛生學監測。當檢查結果超過規定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。

　　四、醫生和護士在對病人進行有創性診斷和治療性操作時，應當嚴格執行無菌操作規程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

　　五、工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。

　　六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。

　　七、如果使用經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復用操作規范》執行；使用經批準的一次性血液透析器不得重復使用。

　　八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。

　　九、血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數、每次復用日期及時間。復用次數不得超過3次。

　　十、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執行消毒隔離措施。

　　十一、透析中出現發熱反應病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進行血培養，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應的隔離措施。

　　十二、廢棄的'血液透析器、注射器、醫療垃圾按我院醫療垃圾處理規定處理。

　　2透析液和透析用水質量監測制度

　　一、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；

　　二、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

　　三、透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；

　　四、透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；

　　五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。

　　3醫院感染病例監測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

　　二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

　　三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

　　四、醫院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫院感染病例報告卡。

　　五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

　　七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

　　八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。 “醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

　　九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

　　十、醫院感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

　　4醫院感染暴發報告及處理制度

　　一、臨床科室醫務人員對醫院感染患者進行積極救治，減少病死率。

　　二、如果同一病區一周內出現3例及3例以上同種類型醫院感染暴發，或由于醫院感染暴發直接導致患者死亡，或由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫院感染登記表，送至院感科；必要時協助專職部門進行調查分析。

　　三、臨床科室按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查。

　　四、根據調查分析結果，在院感科的指導下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實行有效的消毒隔離措施。

　　五、督促管理本科室人員進行標準預防及必要的額外防護。

　　六、檢驗科發現特殊的、多重耐藥的病原體應及時向院感科報告。

　　七、在發生醫院感染流行或暴發時，檢驗科承擔相關病原學的檢測工作，并保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預防機構。

　　八、檢驗科負責指導全院細菌培養送檢標本留取工作。

　　九、醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

　　（一）5例以上疑似醫院感染暴發；

　　（二）3例以上醫院感染暴發。

　　十、醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

　　（一）10例以上的醫院感染暴發；

　　（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

　　（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

　　十一、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

　　十二、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。

醫院感染管理制度5

　　1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

　　2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

　　3、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

　　4、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周一次）。定期對消毒滅菌效果進行監測。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌。置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

　　6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

　　7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

　　8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為污染區、進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

　　9、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的.傳染病病原體污染的器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。

　　10、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

　　11、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。

　　12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

醫院感染管理制度6

　　一、氧氣必須符合衛生學標準。

　　二、嚴格執行消毒隔離制度，注意無菌操作。

　　三、無菌物品有效期內使用，一次性無菌醫療用品不得重復使用。

　　四、每次治療前后，艙內用詩樂消毒劑噴霧消毒，通風換氣。

　　五、治療室每日用臭氧發生器進行空氣消毒2次。

　　六、患者應配備專用衣服、鞋子，每個療程應更換1次。

　　七、氧艙體表隔天清潔消毒，遇污染隨時消毒。

　　八、對危重搶救的患者，有傷口或氣管切開者，入艙前應做徹底的艙內消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。

　　九、地面每天用500mg/l含氯消毒劑拖地板兩次；更衣室每天消毒1次；廁所每日打掃不少于2次，隨時保持清潔無臭味。每周對治療環境大掃除1次。

　　十、每月進行艙內空氣培養，空氣培養不達標時應及時查找原因，并落實整改措施，避免院內感染的.發生。

醫院感染管理制度7

　　一、根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規范（20xx版）》及《消毒技術規范》，要求如下：

　　1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。

　　2、銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷，應及時報告醫院感染管理科。

　　3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

　　4、從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查。必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。

　　5、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

　　6、醫務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

　　二、醫院感染應按照標準防護實行分級防護的原則

　　1、基本防護（一級防護）

　　適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。

　　防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

　　防護要求：按照標準預防的原則。

　　2、加強防護（二級防護）

　　防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員。進入傳染病區的醫護技工作人員。傳染病流行期間的發熱門診等。

　　著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫用口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區）。

　　十、醫院消毒藥械管理制度

　　1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

　　2、醫院感染管理科負責對醫院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會匯報。

　　3、醫院感染管理科負責對消毒產品的臨床作用進行監測。

　　4、醫院感染管理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。

　　5、藥劑科、設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求登記。

　　6、醫院自配消毒藥劑，應按國家標準嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。

　　7、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發現問題，及時報告醫院感染管理科及相關科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。

　　十一、醫院消毒滅菌管理制度

　　1、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

　　2、根據物品的性質選擇消毒、滅菌方法。

　　（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌。耐高溫的'玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

　　（2）器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

　　（3）選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭。多孔材料表面可采用噴霧消毒法。

　　3、選擇使用經衛生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。

　　4、消毒劑的使用，應當按照生產廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產廠名、廠址、生產日期、批號、有效期等。

　　5、醫院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監測的基本技術，對醫院使用中的消毒劑進行定期監測。

　　6、根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

　　（1）高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

　　（2）中度危險物性品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。

　　（3）低度危險物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

　　7、根據物品上污染物生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。

　　（1）對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

　　（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

　　（3）對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

　　（4）對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。

　　十二、一次性使用醫療衛生用品管理制度

　　1、醫院所用一次性使用醫療衛生用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

　　2、醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

　　3、醫院所購入一次性使用醫療衛生用品的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產/經營企業許可證》等相關證件。

　　4、建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品標識和有效期，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

　　5、嚴格保管，醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥5厘米。禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

　　6、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，進口產品應有中文標識。

　　7、臨床科室使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有不潔等不得使用。使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果。所涉及的一次性使用醫療衛生用品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部門。

　　8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　9、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。嚴禁重復使用和回流市場。

　　10、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

　　十三、病區監護室消毒隔離制度

　　1、工作人員進入監護室按規定著裝。

　　2、清潔與污染工作區域劃分明確。

　　3、醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。

　　4、接觸病人或操作前后都要洗手。

　　5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污垢區域和用品。

　　6、監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態下可應用氣溶膠噴霧劑進行3空氣消毒（如：含氯消毒劑250mg/L，10~20ml/m）。或用過氧乙酸稀釋成0.5%~1.0%3水溶液，1g/m熏蒸2小時。

　　7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。

　　8、治療室每季度進行空氣培養1次，報告存檔。

　　9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內及走廊清點被服。

　　10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

　　11、無菌物品定期更換和消毒。

　　12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

　　13、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

　　14、醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。

　　15、呼吸機管道每周更換一次，消毒處理后備用。

　　16、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換一次。

　　17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。

　　18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。在病人轉出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。

　　19、傳染病病人消毒隔離應做到：

　　（1）穿隔離衣進入病室，在病室門口正確懸掛隔離標志。

　　（2）戴雙層橡膠手套。

　　（3）抽血、靜脈輸液等有創操作嚴格遵守無菌操作規范。

　　（4）病房隔離，一切物品要放在室內處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內。針頭、輸液管路、敷料分別放入醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，并注明“隔離”。被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

醫院感染管理制度8

　　潔凈手術部的醫院感染管理達到除了一般手術室要求外，還需要注意以下要求：

　　一、嚴格執行20xx年《消毒技術規范》、《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》、《醫院感染管理規范》中的有關規定。

　　二、潔凈手術室的建筑應符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》的要求。

　　三、布局合理，嚴格執行手術室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區、標識明確，避免交叉污染。嚴格執行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。

　　四、環境管理

　　1、進入潔凈手術室清潔區、潔凈區域內的人員應通過各區域的緩沖區，應當設有明顯標識和屏障，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。

　　2、醫務人員應在氣流的上風側進行無菌技術操作，有可能對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。

　　3、潔凈手術室每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。消毒氣體、麻醉廢氣應單獨系統排放，不可回風進入循環。

　　4、潔凈手術室溫度應在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室的凈化空調系統應當在手術前30min開啟。潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態，潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa；

　　5、室內物品精簡，位置相對固定，擺放規范、整齊，不用的物品均歸還原處或放在精密儀器室，保證室內空氣的潔凈度。

　　6、每天早晨濕式擦抹手術物品，濕式拖地，潔凈手術室的清掃在每天下班前、手術結束后進行。

　　7、潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和手術結束后進行，凈化空調系統應連續運行到清潔、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ級用房為完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ級用房不短于30min。

　　7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作，一般可用長纖維材料或聚胺酯海綿。為防止交叉感染，不同級別的手術室使用各自專用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

　　8、不同級別潔凈用房的'清潔、消毒物品（拖布、抹布）、專用的清掃用品應分別設置，不應混用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作。拖布應使用片狀形式，用后應立即洗凈、消毒、烘干。每月對手術室內空氣潔凈度和物體表面進行細菌監測，及時分析、處理。

　　9、手術結束后，工人及時清理所有的衣物及垃圾，通過污染傳遞窗送入污物通道，并濕式清潔地面。用過物品濕式擦抹。手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，由專人收集并運送到指定地點。

　　五、人員管理

　　1、收發室設專人管理，嚴格控制入室人員。手術人員按“手術通知單”上名單，經專人核對后進入手術室。一臺手術參觀人員不得超過2人。潔凈手術部的現場工作人員數量宜符合GB

　　50333的要求。觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，一般只允許參觀半限制區及經走廊參觀限制區，正在實施手術的手術間禁止參觀，并限制室內人員走動。

　　2、所有手術人員均應嚴格執行無菌技術操作規程。

　　3、進入手術室時，按要求更衣（衣服要遮蓋全身皮膚，最好能穿扎緊褲口的褲子），帽子應將頭發全部遮蓋，戴有吸附作用的手術口罩，覆蓋整個口鼻部。避免大聲說話交談。當手術衣被污染時，應及時更換。手術患者一律穿干凈病員服，經病人通道入室。設立對接車嚴格區分室內車、室外車，病員進出必須更換交換車。

　　4、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；并更換手術室的專用鞋帽、口罩等。

　　5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作。

　　6、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程。

　　7、在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。

　　8、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。

　　9、醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

　　10、限制手術臺上翻動病人。必要時也要輕柔，減少浮游菌沉降于手術區。病人應在麻醉準備間麻醉后送入潔凈手術室。

　　11、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

　　六、物品管理

　　1、手術室的器械消毒滅菌應嚴格按照《衛生部消毒技術規范》要求進行，并經中心供應室專業化處理，以確保消毒滅菌達標。

　　2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法（壓力蒸汽滅菌法）；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法（環氧乙烷滅菌法、低溫等離子體）。小型快速滅菌器不能替代常規的壓力蒸汽滅菌方法。

　　3、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清楚。在有效期內使用，不得使用過期無菌物品。

　　4、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

　　5、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

　　6、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

　　7、大件物品、儀器設備在半限制區內先進行清潔后才能進入潔凈區。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術室。手術室凈化系統停止運行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術室。

　　8、物品的滅菌過程：嚴格按照20xx年《醫療機構消毒技術規范》執行，有滅菌效果監測的措施。

　　9、無菌物品的存放：嚴格按照《消毒技術規范》執行。應分類放置于潔凈區的不銹鋼架子，順序發放使用。有專人負責定期檢查無菌物品的滅菌標識、滅菌日期、有效期、包裝的完好性及執行者的簽名。護士長及質量控制人員定期檢查其工作。

　　10、無菌物品的使用：應以保持其無菌性和完整性的方式打開、配置和傳遞。無菌物品應直接由刷手人員取出或安全的放置于無菌區內。無菌物品一經打開必須保持其在視野范圍內，確保其無菌性。

　　11、清潔物品與污染物品：兩者的流向應嚴格區分，污染物品應嚴格按照國家有關規定分類處理。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

　　12、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

　　13、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

　　14、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

　　15、手術敷料應采用不脫落纖維與塵粒的織品。

　　七、日常管理

　　1、對潔凈區域的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染應隨時清潔。對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔。

　　2、潔凈手術部的凈化系統應在手術前30min開啟，術前的風速、壓力、濕度等指標應符合GB50333中關于手術級別的要求，術前應有相關數據記錄。

　　3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15min后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一臺手術。過濾致病性氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。熱交換器機組散熱器應當每周進行自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和內部濾芯清潔。

　　4、特殊感染手術的消毒與管理

　　應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便合理安排手術。特殊感染手術應在專用負壓手術間進行，手術間掛隔離標志，前緩沖室備有專用消毒用品及浸泡桶，門口備隔離（防護）服、防護口罩、手套、鞋套等。

　　八、質量監測

　　1、潔凈手術室投入運行前，應當經有資質的工程師質檢部門進行綜合性能評定，并作為手術室基礎資料存檔。

　　2、潔凈手術室日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定。

　　3、每天可通過凈化自控系統進行機組監控記錄，發現問題及時解決。

　　4、每月對各非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。

　　5、每月對各級別潔凈手術室手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。每月測噪音、溫濕度、空氣、物表、手培養監測后記錄在案。

　　6、每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。

　　7、每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監測并記錄。

　　九、潔凈手術室消毒隔離制度

　　一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，做到潔污分開、人流物流分流的原則。

　　二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

　　四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

　　五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

　　六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

　　七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

　　八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

　　十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

　　十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。

　　十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

　　十三、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。

　　十四、手術部工作人員必須按照標準預防措施作好個人防護。

　　十五、所有手術后的垃圾，必須按照《蕪湖市中醫醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

醫院感染管理制度9

　　一、人員管理制度

　　1.醫務人員須穿清潔的工作服，有明顯污染時應及時更換；

　　2.醫務人員應嚴格遵守《醫務人員手衛生規范》；

　　3.診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規程；

　　4.感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫務人員接觸患兒前應加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒；

　　5.醫務人員患有腹瀉、呼吸道感染、皮膚有癤腫或破潰時，治愈前不得接觸患兒。

　　6.母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養新生兒；

　　7.限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫務人員應指導探視者做好手衛生；

　　8.科室監控小組成員應密切關注新生兒的疾病狀況，一旦發現特殊感染情況應立即報告醫院感染管理科。

　　二、環境和物品管理制度

　　（一）空氣：保持空氣清新與流通，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。通風不良時可安裝空氣凈化消毒器。室內溫度保持在22℃～24℃，濕度保持在55%～65%。

　　（二）墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑；有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。

　　（三）地面：包括治療室、儲藏室、病房、走廊、衛生間、污物間等，每天1次使用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭。

　　（四）醫療器械：包括呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

　　（五）診療物品:包括治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應當一人一用一消毒。

　　（六）床單元：患兒因出院、轉科(院)、死亡等離開以后，應及時對床單元使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；

　　（七）辦公用品，包括電話聽筒和按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

　　㈧基本原則:

　　1.清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區使用、清潔、消毒、晾干、保存，最好以不同顏色區分，清潔區為藍色，污染區為紅色；

　　2.物體表面清潔時抹布應一桌一抹一更換，禁止一桶水一抹布的`清潔方式；拖布一次擦拭面積不得超過20m2，或者一病房一拖布；

　　3.清潔用具使用后先使用清潔劑清洗干凈，再使用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒10分鐘以上，再使用清浩流動水清洗干凈，晾干備用；

　　4.當沒有明顯污染時，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；當多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

　　5.消毒時應遵循先清潔后消毒的原則，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，應清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用10分鐘以上，再對整個區域進行有序的擦拭消毒；

　　6.每日清潔消毒應有序進行，從清潔區開始，再到污染區；

　　7.使用腐蝕性的消毒劑如含氯消毒劑，擦拭作用一定時間后應盡快使用清水擦拭，避免對物品產生腐蝕；

　　8.清潔消毒人員應做好個人防護，防止病原微生物和消毒劑對健康造成的危害。

　　9.醫務人員應按醫療廢物分類要求丟棄廢物于盛裝容器內，病室和各工作間廢物每天清理二次，垃圾袋滿3/4時隨時清理。

　　三、生活起居用品管理制度

　　（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水沖洗干凈，集中送供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，24小時更換；

　　（二）新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾干后送供應室壓力蒸汽滅菌備用；

　　（三）床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換；

　　（四）新生兒溫箱、藍光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔；同一患兒長期連續使用時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。按《嬰兒保溫箱清洗消毒標準操作規程》執行。

　　四、配奶區消毒管理制度

　　（一）工作人員管理

　　1.配奶工作人員應當經過消毒技術培訓，患者感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作。

　　2.配奶工作人員應有良好的衛生習慣，配奶前應洗手，佩戴口罩、帽子。

　　（二）配奶用品管理

　　1.奶粉應保存于清潔干燥處，在有效期內使用。開啟后注明啟用時間，密閉存放；開啟后保存時間根據說明書配制。

　　2.取用奶粉的勺子應干燥存放，不得存放在奶粉中。

　　3.配奶必須使用溫開水進行配制。

　　4.奶具使用后，清水沖洗干凈，集中送消毒供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，保存時間不應超過24小時，沒用使用完的應重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患兒所用奶具優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

　　5.盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。

　　6.開水瓶每周徹底清潔去垢一次。

　　（三）配奶區環境管理

　　1.應保持空氣清新、干燥，地面、墻面、天花板等清潔無塵。

　　2.每次配奶開始前及結束后，應清潔配奶操作臺。

　　3.清潔拖把、抹布專室專用，配奶臺抹布固定專用，每天更換消毒。

　　五、新生兒沐浴區消毒管理制度

　　（一）患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒；

　　（二）工作人員應具有良好的手衛生意識，指甲不超過指尖，不得配戴首飾、手表等物品；

　　（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴區應開窗通風，保持室內空氣清新干燥；

　　（四）沐浴區溫度應保持在26～28℃，水溫在38～40℃。

　　（五）新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應高壓滅菌，并放專用柜內保管。

　　（六）使用中碘酒、酒精、石臘油等盛裝瓶每周更換消毒。

　　（七）感染性疾病與非感染性疾病患兒應分時沐浴，應先為早產兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴。沐浴方法遵照《新生兒沐浴流程》執行。

　　（八）保持洗嬰臺整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內清洗其他用物。

　　（九）電子稱每天使用后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

　　（十）尿布和衣物用后不要隨意拋在地上，以免污染地面，應分類集中于污衣袋和污物袋內。

　　六、隔離室消毒管理制度

　　（一）工作人員進入隔離室，根據隔離要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護理操作均按隔離要求。

　　（二）室內一切物品、器具必須專用，單獨消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等。

　　（三）需送供應室清洗消毒物品，應單獨用一容器盛裝運送，不能于其他物品相混。

　　（四）用過的被服、衣物和產生廢物均放入黃色隔離袋內，出隔離室再套一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。

　　（五）隔離的新生兒離室后，應對室內所用物品、器械、新生兒床、地面、空氣等進行嚴格終末消毒。

　　七、感染暴發流行處置及控制措施

　　（一）科室發現感染流行時應立即報告科主任、護士長和醫院感染管理辦公室。

　　（二）立即對病人分區隔離，已感染患兒安置隔離室、新收患兒安置在一病區，與已暴露患兒分開安置，診療用品分開配置，一切診療、護理操作均按隔離要求執行，認真落實洗手制度。存在嚴重感染隱患時，應當立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉出。

　　（三）積極配合醫開展流行調查。

　　（四）采樣后，組織對室內所有的物體表面、地面、床單位、醫療用品進行全面消毒處理。

　　（五）密切監測發病情況，如有新發病例及時報告。

　　八、消毒隔離監測

　　1、病室、配藥室的空氣，醫務人員手，物表每月進行微生物監測一次，

　　2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進行微生物監測一次。

　　3、針對監測結果，對存在問題進行分析、整改。

醫院感染管理制度10

　　1、為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量,制定本規范。

　　2、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

　　3、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

　　4、負責進行醫院感染發病情況的`監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

　　5、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　6、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

　　7、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

　　8、開展醫院感染的專題研究和講座。

　　9、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

醫院感染管理制度11

　　醫院感染管理工作制度做好預防醫院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學管理制度。有關控制感染的規章制度，上級的規定文件很多，在制定時必須注意不但要從現實條件和可能性出發，使規章制度切實可行，而且要視具體情況來制定規章制度，以利于執行和檢查。同時還要根據實際情況的變化和科學技術的發展在執行過程中不斷修正和完善。

　　一、醫院感染管理制度

　　1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

　　2、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。

　　3、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。

　　4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

　　5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

　　6、醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔、消毒或無菌的`監控制度和措施，定期檢查。

　　7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

　　二、醫院感染控制制度

　　（一）醫院感染的預防

　　1、健全管理機構（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室管理小組）。

　　2、健全各級醫院感染管理人員職責。

　　3、完善醫院感染管理的各項規章制度。

　　4、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應對每個消毒包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。干烤箱進行工藝監測和生物監測，發現質量問題及時檢修并復查滅菌效果。

　　5、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。

　　6、消毒藥械、一次性無菌醫療用品的進貨、使用及用后處理必須嚴格遵守《消毒管理辦法》和有關的規章制度。

　　7、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物監測和化學監測。

　　（1）生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監測一次，不得檢出任何微生物。

　　（2）化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒液每日進行監測（試紙）；滅菌劑，如戊二醛每周監測（試紙）。

　　8、手術室、產房、導管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應室的無菌區及治療室、換藥室等重點部門對其空氣、物體表面、醫護人員手每月做檢測。

　　9、醫院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫療物品及衛生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫療物品用后的處理、消毒效果和環境等進行監督、檢查。

　　10、合理使用抗菌藥物，l臨床監測醫師、護士每月對本科用藥情況進行監測，藥劑科、感染管理科有計劃地進行調整、分析并提出建議。

　　11、感染管理科監測醫院感染情況并進行專題研究，提出改進措施。

　　12、醫護人員必須嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度，并做好自身防護。

　　（二）控制措施

　　1、各科監測醫護人員必須執行醫院感染監測、報告制度。

　　2、醫院發生感染流行或暴發，感染管理科應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門。

　　3、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

　　4、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，對感染患者進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。

　　5、確診為傳染病的醫院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。

　　6、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、組織落實的控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。

　　7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。

　　8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。

　　三、醫院感染管理培訓制度

　　（一）目的

　　1、有效地預防醫院感染，保障患者和醫護人員健康。

　　2、提高醫護人員預防意識。

　　3、更新有關預防醫院感染的知識。

　　（二）培訓人員

　　1、全院醫護人員，重點為全院監測醫生、護士。

　　2、新畢業大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。

　　（三）培訓時間

　　1、監測員每年1～2次。

　　2、醫護人員及其他人員每年1次。

　　3、遇有新知識、新問題隨時進行培訓。

　　（四）培訓內容

　　1、有關衛生部門的法規、制度。

　　2、醫院消毒隔離制度及醫院感染的診斷標準。

　　3、醫院感染與抗菌藥物的合理應用。

　　4、微生物與醫院感染。

　　5、有關的新業務、新知識。

　　6、正確洗手、采樣方法和注意事項。

　　7、預防醫院感染的重要性。

　　8、監測中的問題與注意事項。

　　9、參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業務培訓的內容。

　　10、醫療廢棄物的處理。

醫院感染管理制度12

　　一、醫院感染管理制度

　　1、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》有關規定，我院成立醫院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。

　　2、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率;嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　3、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

　　4、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

　　5、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢;加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

　　6、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　7、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

　　二、醫院感染培訓制度

　　1、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

　　2、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動;

　　3、不定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。

　　4、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習。

　　5、臨床科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

　　6、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

　　三、醫院感染病例監測、報告制度

　　1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。

　　2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”。

　　3、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。

　　4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　四、洗手制度

　　1、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

　　(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;

　　(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

　　(3)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

　　(4)當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　2、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

　　3、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　　五、門診、急診消毒隔離制度

　　1、所有診室必須設置流動水洗手設備。

　　2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

　　3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

　　4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

　　5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。

　　6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

　　8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。

　　9、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理小組。

　　10、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《岳西縣醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

　　六、注射室消毒隔離制度

　　1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。

　　2、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

　　3、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

　　4、室內用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m3。

　　5、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的`無菌敷料罐等應每日更換。

　　6、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

　　7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　七、病房消毒隔離制度

　　1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

　　2、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

　　3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒;醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

　　4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

　　5、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

　　6、病床每天濕式清掃一次，一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

　　7、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

　　8、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

　　9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

　　10、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

　　八、治療室消毒隔離制度

　　1、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。

　　2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

　　3、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

　　4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

　　5、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《岳西縣醫療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。

　　6、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

　　7、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。

　　九、手術室消毒隔離制度

　　1、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區。

　　2、凡進入手術室的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

　　3、無菌手術應放在污染手術前做。

　　4、感染手術一律謝絕參觀。

　　5、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品.應符合無菌操作要求。

　　6、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

　　7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

　　8、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

　　9、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

　　10、手術室清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用。

　　11、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

　　12、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

　　13、所有手術后的垃圾，必須按照《岳西縣醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

　　十二、消毒供應室消毒隔離制度

　　1、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區。

　　2、供應室工人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

　　3、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

　　4、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

　　5、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。

　　6、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥，室內、柜內清潔，無積灰。

　　7、進入無菌室前要洗手、戴口罩。

　　8、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

　　9、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

　　10、無菌室每天空氣消毒1次，每次60分鐘，并有記錄。

　　十、換藥室消毒隔離制度

　　1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

　　2、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　3、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。

　　4、室內禁止放其它無關物品。

　　5、無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。

　　6、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運

醫院感染管理制度13

　　1、為有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，各科室要加強醫院感染管理。

　　2、各科室要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》和《醫療機構消毒技術規范》等法律、法規、規章中有關醫院感染管理的規定。

　　3、建立健全醫院感染管理組織，成立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理小組三級網絡，配備與醫院規模相適應的醫院感染管理專職人員，各級管理組織人員要認真履行職責。各主要職能業務科室須按照《醫院感染管理辦法》的規定履行各自在醫院感染管理中的職責。

　　4、醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院醫療質量管理工作。

　　5、醫院染管理科負責醫院感染管理日常工作，具體負責全院醫院感染管理控制工作的技術指導、管理與監督。

　　6、醫院要制定和實施醫院感染控制規劃和醫院感染病例報告等制度，開展必要的`監測項目，并由醫院感染管理科具體組織實施、監督和評價，定期或不定期進行核查。

　　7、醫務人員要嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

　　8、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院各級各類人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育、培訓、考核。

　　9、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國家醫院感染管理的有關要求，并由醫院感染管理科負責監督檢查。訂購新產品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關證件，并經醫院感染管理科審核，主管院長審批后方可采購

　　10、醫院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　11、醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

　　12、應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》《醫療廢物的分類》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

　　13、醫院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準和預防醫院感染的要求。

　　14、后勤部門負責污水污物管理，并達到國家有關要求。

醫院感染管理制度14

　　1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。

　　2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。

　　3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

　　4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

　　5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

　　6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會及主管院長報告。

　　7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

　　8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出業務技術指導。

　　9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向醫院感染管理委員會回匯報。

　　10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

　　11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。

　　12、向全院介紹、推廣行之有效的`消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

　　13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

　　14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

　　15、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫院感染咨詢。

　　16、完成醫院感染管理委員會或者主管院長交辦的其他工作。

醫院感染管理制度15

　　一、區域劃分

　　檢驗科的工作場所分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括值班室、倉庫；半污染區包括血庫、微生物室緩沖間；污染區包括體液室、臨檢室、生化室、微生物室、采血室。

　　二、消毒原則

　　清潔區、半污染區和污染區應分別進行常規清潔、消毒處理。清潔區和污染區的消毒要求、方法和重點有所不同，若清潔區和污染區無明顯界限，按污染區處理。

　　清潔區若無明顯污染，應每天開窗通風換氣數次，臺面、地面每天濕式清潔；污染區在每天開始工作前及結束工作后，臺面、地面用250mg/L的含氯消毒液各擦拭一次，空氣紫外線消毒。半污染區環境容器）不得與污染區或潛在污染區共用。工作人員每次下班前應認真規范洗手。隔離衣若有致病菌污染，應隨時更換，及時進行消毒滅菌。各消毒容器要加蓋有警示表示，含氯消毒液類每次配制完要檢測，清潔消毒容器每天清潔消毒處理后備用。

　　三、檢驗單的消毒

　　所有檢驗報告單都是無菌紙打印，發給病人。

　　四、器材消毒

　　1、金屬器材：（1）接種環，用酒精燈燒灼滅菌。當接種環上有較多污染物時，應先在火焰上方，把接種環烤干后再緩慢伸入火焰燒灼，以免發生爆裂或濺潑而污染環境（2）刀剪污染后不宜燒灼滅菌，可用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。

　　2、玻璃器材：各種涂片用玻片一用一消毒。

　　3、用于微生物培養采樣的塑料吸頭，壓力蒸汽滅菌后備用。

　　五、耗材消毒

　　1、用于微生物檢驗的`各種耗材，如平板及血培養瓶、鑒定板、藥敏板、增菌液、吸管、吸嘴等應壓力蒸汽滅菌后集中無害化處理。

　　2、用于生化檢驗或免疫學檢驗的器材，作為醫療廢物一次性處理。

　　3、塑料制品嚴格按照醫療廢物。

　　六、重復用物品消毒

　　1、橡膠制品：瓶塞、試管塞壓力蒸汽消毒。