醫療質量管理考核制度（精選20篇）

　　在當今社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的醫療質量管理考核制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫療質量管理考核制度 1

　　為進一步加強我院醫療質量控制體系建設，健全醫療質量監控網絡，建立和完善質量管理長效機制，促進醫療質量提升與持續改進，滿足廣大人民群眾的健康需求，特制定本醫療質量控制與管理實施方案。

　　一、目的和目標

　　（一）目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　（二）目標

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。加強對醫療服務質量的督查和業務指導，提高醫療質量，確保醫療安全，保障人民健康。

　　二、組織與職能

　　（一）成立院科兩級質量管理組織

　　1、醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成;在院長領導下，成立質量控制辦公室（目前暫設在醫務科）負責日常工作。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、醫、護、技等人組成。

　　2、工作職責

　　（1）醫療質量管理委員會負責制定修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。

　　（2）質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題。抽查各科室住院環節質量，向分管業務副院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施。收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室、人員并提出整改意見。每月或每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　（3）各科室質控小組貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。對科室的醫療質量進行全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報。

　　（二）建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。（附各級管理委員會）

　　1、病案質量管理委員會職責：

　　（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

　　（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。

　　（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。

　　（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。

　　（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

　　（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

　　2、藥事質量管理委員會職責：

　　（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定醫院相應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況。

　　（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

　　（4）監督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

　　（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

　　（6）支持醫院藥學向臨床發展，開展醫院臨床藥學事業的發展。

　　3、醫院感染委員會職責：

　　（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

　　（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

　　（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　　（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

　　（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

　　（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

　　4、輸血質量管理委員會職責：

　　（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。

　　（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。

　　（3）審核醫院輸血科的各項操作規程

　　（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用

　　（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

　　（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

　　三、對各級醫生的控制指標

　　醫務人員在醫療活動過程中，其個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫生的要求分述如下：

　　（一）對門診醫師要求：

　　1、嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

　　2、詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　3、門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　4、合理檢查，申請單書寫規范。

　　5、具體用藥在病歷中記載。

　　6、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　7、處方書寫合格。

　　8、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應做到：

　　a.建議專科就診；

　　b.請上級醫師診治；

　　c.收住院。

　　9、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　（1）收住院；

　　（2）患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　10、按專科收治病人。

　　11、按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　質量指標：

　　（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；

　　（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

　　（二）對病房住院醫師要求：

　　1、病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　2、急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　3、按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　4、病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　5、24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　6、按專科診療常規制定完善的診療計劃。

　　7、對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

　　8、按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　9、對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　10、診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　11、病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　（三）對病房主治醫師要求：

　　1、及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　2、新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；診療原則；診治中的注意事項。

　　3、新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　4、及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　5、入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　6、待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　7、按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

　　8、手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　　9、術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　10、負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　（四）對病房主任（副主任）醫師要求：

　　1、組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　2、指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　3、對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　　4、查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。

　　5、疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

　　6、指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

　　7、組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　　8、審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　9、審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　（五）對護理人員的質量要求：

　　1、對科護士長要求：

　　（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。

　　（2）對新入院患者必須見面兩次。

　　（3）組織科護士必須每日查房兩次。

　　（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

　　2、對接診護士要求：

　　（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

　　（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。

　　（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

　　3、對治療護士要求：

　　（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。

　　（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

　　4、對夜班護士要求：

　　（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

　　（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。

　　（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

　　（六）對藥劑科工作人員質量要求：

　　1、對藥房藥師要求：

　　（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。

　　（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。

　　（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

　　2、對庫房藥師要求：

　　（1）及時完成藥品計劃的完成。

　　（2）及時完成藥品的質量驗收。

　　（3）及時完成藥品的下送。

　　3、對臨床藥師要求：

　　（1）對科室危重病人的'合理用藥及時與醫生護士溝通。

　　（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。

　　（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

　　（七）對醫技科工作人員質量要求：每位患者的檢查報告要求及時準確。

　　（八）對其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行

　　四、運行與保障

　　（一）工作運行機制

　　通過三級質量控制管理體系進行運作即：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

　　（二）工作保障機制

　　1、實行質量管理例會制。每季度由分管業務副院長主持組織召開質量控制工作例會，對本季度的工作進行回顧，對下季度工作進行布置，同時對重點質量問題進行分析討論，質控工作難點進行研討交流。

　　2、規范醫療質量與醫療安全報告制。各專業質量控制委員會對本專業內發生的突發公共衛生事件及重大醫療過失行為、等級事故、重大醫療糾紛的事件要實行調查與分析，分析結果及時逐級上報質量控制辦公室、副院長、院長及上級相關部門。

　　3、實行質量檢查結果通報制。每季度由分管業務副院長主持召開醫療質量通報會，對全院的醫療業務工作開展情況及各質控組織的質量檢查結果進行定期通報。

　　4、考核與獎勵。每月或每季度分別對不同的工作進行檢查與考核，質量檢查結果與各科室每月或每季度獎金掛釣。對各科室的工作每年進行一次評比，評比結果進行通報與獎勵。

　　五、考核內容

　　全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

　　（一）門診醫療：

　　1、掛號、分診、咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

　　2、首診醫師：

　　（1）首診醫師負責制：

　　a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診日志，門診（急）診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫)。

　　b、建議專科門診就診。

　　c、收住院。

　　（2）第二次就診：

　　①原接診醫師應：

　　a、建議專科就診；

　　b、收住院。

　　②新接診醫師應：

　　a、收住院；

　　b、門診治療。

　　（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：

　　a、收住院

　　b、患者拒絕住院應履行簽字手續。

　　（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　（二）病房醫療：

　　1、24小時內完成

　　（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。

　　（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。

　　（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

　　（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于8小時內完成首次病程記錄。

　　2、入院三天內

　　（1）確診者按診療常規進行。

　　（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

　　3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

　　4、治療措施

　　（1）藥物治療，

　　①藥物選擇：

　　a制定專科用藥規范并嚴格執行；

　　b.加強抗生素的合理使用；

　　②用藥后注意觀察療效；

　　③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

　　④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

　　（2）手術治療

　　①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；

　　②按手術常規操作；

　　③按診療常規做好術后處理。

　　（3）特殊診療按各專業診療常規執行。

　　5、轉歸：

　　（1）治愈——出院，專科門診隨訪。

　　（2）好轉——專科門診隨訪。

　　（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

　　（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

　　6、科室管理：及時規范地完成各項登記記錄本的登記記錄。

　　（三）出院

　　1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

　　2、好轉者報請主治醫師以上職稱者向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

　　3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

　　4、管床醫師必須在患者的門診病歷（只書寫門診日志則否）上書寫＂出院小結＂。

　　六、考核方法

　　（一）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　（二）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　（三）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　（四）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、制訂醫療質量獎懲措施

　　制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　八、總結

　　醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩個輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

　　醫療質量管理考核制度 2

　　一、領導和動員全體員工認真貫徹執行《醫療器械監督管理條例》等國家有關醫療器械法律、法規和規章等，在“合法經營、質量為本”的思想指導下進行經營管理。對公司所經營醫療器械的.質量負全面領導責任。

　　二、合理設置并領導質量組織機構，保證其獨立、客觀地行使職權充分發揮其質量把關職能，支持其合理意見和要求，提供并保證其必要的質量活動經費。

　　三、表彰和獎勵在質量管理工作中作出成績的集體和個人，批評和處罰造成質量事故的有關部門和人員。

　　四、正確處理質量與經營的關系。

　　五、重視客戶意見和投訴處理，主持重大質量事故的處理和重大質量問題的解決和質量改進。

　　六、創造必要的物質、技術條件，使之與經營的質量要求相適應。

　　七、簽發質量管理體系文件。

　　醫療質量管理考核制度 3

　　一、為保證醫療器械質量，創造一個有利器械質量管理的優良工作環境，保證員工身體健康，依據《醫療器械監督管理條例》等的規定，特制定本制度。

　　二、營業場所應明亮，地面整潔，無垃圾，無污水，無污染物。

　　三、辦公室地面、桌面等每天清潔，每周進行徹底清潔。

　　四、倉庫環境整潔、地面平整，門窗嚴密牢固，物流暢通有序。并有安全防火、防蟲、防鼠設施，無粉塵、無污染源。

　　五、在崗員工個人衛生整潔，精神飽滿。

　　六、每年組織一次健康檢查。公司分管質量的'負責人、質管人員、驗收、保管、養護、復核等直接接觸醫療器械的人員必須進行健康檢查。其中驗收員、養護員必須有視力的體檢。

　　七、按照規定的體檢項目進行檢查，不得有漏檢行為或找人替檢行為，一經發現，公司將嚴肅處理。

　　八、經體檢的員工，如患有精神病、傳染病、化膿性皮膚病的患者，立即調離直接接觸醫療器械的崗位，待身體恢復健康并經檢查合格后，方可工作。

　　九、建立員工健康檔案，檔案至少保存至員工離職后一年。

　　醫療質量管理考核制度 4

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的'，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十一、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

　　醫療質量管理考核制度 5

　　質量管理醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質量管理制度，以求正確有效地實施標準醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落 實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　　（三）強化各項醫療技術細節控制，認真落實各項醫療核心制度，將醫務人員的醫療行為最大限度地引導到醫療規范中來。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面 的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理人員及科室主任組成。

　　（一）醫療質量管理人員職責：

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫

　　療護理質量。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的`重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員 3-5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫療質量控制指標

　　（一）過程控制指標如下：

　　1、門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：請上級醫師診視。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師就：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　2、病房住院醫師

　　（1）病人入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（7）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄） 。

　　（8）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　（9）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　（10）病人出院時須經主治醫師批準，應注明出院醫囑并交代注 意事項。

　　3、病房主治醫師、

　　（1）新入院的普通病人要在 24 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　（2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　（3） 及時檢查、 修改下級醫師書寫的病歷， 把好出院病歷質量關， 并在病歷首頁簽名。

　　（4）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成手術后記錄， 24 小時完成手術記錄。

　　（5）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　5、其他：

　　（1）急診搶救病人院后開始處置時間≤5 分鐘；

　　（2）院內急會診到位時間≤10 分鐘；

　　（3）急診檢查一般項目報告出結果時間≤2 小時。平診檢查一般項目報告時間≤24

　　（二）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%；

　　2、急重癥搶救成功率≥84%；

　　3、無菌甲級愈和率≥97%；

　　4、病床使用率≥85%；

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為 0；

　　6、傳染病毒報率為 0；

　　7、合理使用抗生素；

　　8、平均住院天數，平均門診人次；

　　9、平均門診人次醫療費用；

　　10、單病種人均住院費用；

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷；

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%；

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%；

　　14、三日確認率≥95%；

　　15、門診病歷合格率≥90%。

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣 2 分；執行不完整的，每項扣 1 分。各項扣分均到個人，并與個人績效工資掛鉤。

　　2、院辦公室每周對各科室抽查 1-2 次。診療環節中的質量問題，每項指標扣個人 2 分， 扣主任 1 分；統計指標，每項不達標扣個人 1 分，科主任 0.5 分。

　　3、每分分值按醫院員工手冊和績效工資考核方案之規定執行。

　　醫療質量管理考核制度 6

　　1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2、醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

　　（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

　　（2）質量管理以控制預防為主的思想。

　　（3）系統管理的'思想。

　　（4）標準化管理的思想。

　　（5）科學性與實用性統一的思想。

　　（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

　　3、開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

　　4、各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

　　5、對質量觀念弱者要進行強化教育。

　　醫療質量管理考核制度 7

　　一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

　　2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

　　2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

　　五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的'制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

　　醫療質量管理考核制度 8

　　一、銷貨退回的醫療器械由驗收員憑業務部開具的退貨憑證收貨，并將退貨存放于退貨區。

　　二、驗收人員按正常的.購進驗收程序進行驗收后，做好“銷貨退回醫療器械入庫驗收記錄”，（記錄內容：驗收日期、退貨單位、品名、規格、型號、注冊號、生產廠商、批號、有效期、數量、質量情況、經手人等）。

　　三、退回醫療器械與原發貨記錄相符的，報業務部辦理沖退；

　　不符的要通過業務經理及質管部處理。

　　四、銷貨退回醫療器械內外包裝有破損或有污染，不能入庫銷售，采購員應根據質管部門意見及時與供貨方聯系或作其它處理。

　　五、判定為不合格醫療器械，應報質管部進行確認后，將醫療器械移入不合格品區存放，并按不合格品程序處理。

　　六、非質量問題且內外包裝完好退貨，經驗收合格后，按采購醫療器械辦理入庫手續后方可繼續銷售。

　　七、購進醫療器械退貨（即采購退出）由采購員和供貨方聯系并同意后辦理退貨手續。

　　八、醫療器械退回、退出均應辦理交結手續，認真做好退貨的有關記錄，按要求保存退貨記錄。

　　醫療質量管理考核制度 9

　　一、貫徹執行國家有關醫療器械監督管理的法律、法規及規章等有關政策的規定，在質量副總經理領導下，負責公司的.全面質量管理工作，確保醫療器械的質量。

　　二、負責起草或修訂公司有關質量管理方面的規章制度、質量工作規劃，并指導督促執行。

　　三、負責首營企業和首營品種的質量審核。

　　四、負責醫療器械質量事故或質量投訴的調查處理及報告。

　　五、負責質量不合格醫療器械的審核。

　　六、協助開展對公司員工進行有關醫療器械質量管理方面的教育或培訓工作。

　　七、定期向質量管理領導小組匯報質量工作開展情況，對存在問題提出改進措施，對在質量工作中取得成績的部門和個人，以及質量事故的處理，提出具體獎懲意見。

　　八、指導并督促本部門員工做好有關質量工作。

　　醫療質量管理考核制度 10

　　一、醫療器械的采購必須嚴格貫徹執行《醫療器械監督管理條例》、《產品質量法》、《合同法》等有關法律法規和政策，合法經營。

　　二、采購人員須經培訓合格上崗。

　　三、采購業務：

　　（一）采購醫療器械應選擇具有法定資格的供貨單位。

　　（二）進口醫療器械必須由國家藥品監督管理局出具的《醫療器械注冊證》、《醫療器械產品注冊登記表》等復印件。以上批準文件應加蓋有供方單位的原印章。

　　（三）堅持“按需進貨、擇優采購”的原則，注重醫療器械采購的時效性和合理性，做到質量優、費用省、供應及時，結構合理。

　　（四）簽定醫療器械購銷合同應明確以下質量條款：

　　1、醫療器械的質量符合規定的`質量標準和有關質量要求；

　　2、附產品合格證；

　　3、包裝符合有關規定和貨物運輸要求；

　　4、購入進口產品時，供應方應提供符合規定的證書和文件。

　　（五）首營企業和首營品種按本公司醫療器械首營企業和首營品種質量審核制度執行。

　　（六）購進醫療器械要有合法票據，購進醫療器械必須建立完整的醫療器械購進記錄。購進記錄必須記載：購貨日期、供貨單位、購進數量、單價、品名、規格（型號）生產廠商、質量情況、經辦人等。醫療器械購進記錄必須保存至超過有效期或保質期滿后2年。

　　四、每年年底對供貨單位的質量進行評估，并保留評估記錄。

　　醫療質量管理考核制度 11

　　一、協助總經理貫徹執行上級政策、法規并落實公司有關質量決議、決定、指示，全面管理公司質量工作，對總經理負責。

　　二、協助總經理作好質量管理機構的完善和人員的配備，選擇質量體系要素，進行質量職能分配，推進質量體系運行。

　　三、組織制定和修訂完善公司質量管理制度，在總經理簽署頒發后負責組織實施并檢查監督。

　　四、主持質量分析和質量問題的`處理，組織質量獎懲工作。

　　五、協調并指導有關部門做好職工的質量教育或培訓工作。

　　六、對倉儲部的工作進行指導、督促，使倉庫環境更適應醫療器械的儲存。

　　醫療質量管理考核制度 12

　　一、醫療質量管理制度

　　1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2、醫院要建立質量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

　　（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

　　（2）質量管理以控制預防為主的思想。

　　（3）系統管理的'思想。

　　（4）標準化管理的思想。

　　（5）科學性與實用性統一的思想。

　　（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

　　3、開展全院性質教育。

　　4、各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

　　5、對質量觀念弱者要進行強化教育。

　　二、醫療質量管理領導小組制度

　　醫院質量管理委員會在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

　　1、醫院質量管理領導小組制度

　　（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

　　（2）研究提高質量的方法和控制手段。

　　（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

　　（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

　　2、科室質量管理小組制度：

　　（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

　　（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

　　（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

　　（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院院辦公室聯系。

　　四、醫療質量主要標準與指標

　　1、醫療質量主要標準

　　（1）診斷質量標準

　　正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

　　全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

　　及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。

　　（2）療效評判標準

　　治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

　　好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

　　（3）護理質量標準

　　按照xx省省衛生廳印發的《xx省醫療機構護理質量評價標準與方法》標準評定。

　　（4）技術操作規程

　　按照國家衛生部，xx省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。

　　（5）病歷書寫標準

　　按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。

　　（6）工作質量標準

　　各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

　　五、醫療質量教育方案

　　1、堅持質量第一的指導思想。

　　2、院、職能部門、科三級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

　　3、質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。

　　4、醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

　　5、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

　　6、醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。

　　7、質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

　　六、醫療質量監督、檢查、評價方案

　　1、院、職能部門、科三級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。

　　2、醫療質量檢查每月一次。

　　3、認真評價醫療質量

　　醫療質量管理考核制度 13

　　一、醫療器械的`質量跟蹤工作由質量管理部門組織，銷售部門協助進行。且應加強對無菌器械的質量跟蹤。

　　二、質量跟蹤應做到從采購到銷售能追查到每批商品的質量情況。

　　三、質量跟蹤從采購工作開始，從購進驗收記錄、到銷售出庫記錄，對售后質量跟蹤可采用信訪（寫信、傳真、電話），走訪及召開座談會等形式進行，由銷售部門負責。

　　四、質管部門負責資料的分類匯總，及時將信息反饋到有關部門。

　　醫療質量管理考核制度 14

　　一、牢固樹立“質量為本”思想，堅持“按需進貨，擇優采購”的原則，把好進貨質量關，對盲目購進造成積壓變質的負具體責任。

　　二、認真審查供貨單位及銷售人員的法定資格，對供貨單位的'質量進行調查評估，簽訂質量保證協議。必要時配合質管部門對其進行現場調查認證，確保購進醫療器械的渠道的合法性。

　　三、對首營企業、首營品種的初審報批承擔直接責任，負責向供貨單位索取合法證照、醫療器械注冊證、醫療器械制造認可表審核資料。

　　五、采購進口醫療器械應索取符合規定的，加蓋了供貨單位質量管理機構原印章的《進口醫療器械注冊證》、《進口醫療器械檢驗報告書》等復印件。

　　六、了解供貨單位的生產或經營狀況、質量狀況，及時反饋信息，為有關部門開展有針對性的質量把關提供依據。

　　七、購進醫療器械應向供貨單位索要合法票據，并按規定建立購進記錄，注明醫療器械的購貨日期、品名、規格型號、批號（生產批號、滅菌批號）有效期、生產廠家、供貨單位、單價、數量等項內容。購進記錄應保存到有效期滿后二年或保質期滿后二年。

　　醫療質量管理考核制度 15

　　醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。

　　醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的'執行情況，并經常進行安全教育。

　　專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

　　普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。

　　醫療質量管理考核制度 16

　　近幾年來，農村問題牽動著億萬人民的心。我身為xx村大學生村官，深切感受到了近幾年來我村的巨大變化。同時也讓我感受到黨和政府興農富農政策給農村和農民帶來的實惠。

　　以前村民們在種地的同時還要給國家繳納農業稅，而現在人們不僅不用繳稅還可以得到國家給的糧食補貼；以前村里的孩子沒錢上學，現在卻可以免費去上學甚至還有補貼的伙食費，以前村民們總是因為家電太貴而買不起，現在家電下鄉工程更是大快人心，讓那些沒錢用電器的人們擁有了自己的家電……更令人欣喜的還要算那新型農村合作醫療制度了，村民們從此不用再愁有病沒錢看的問題了。使更多的人民得到了實惠。

　　（一）“新型農村合作醫療制度”的具體內容。

　　新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

　　（二）“新型農村合作醫療制度”的具體做法。

　　全縣新型農村合作醫療試點工作開展以來，在縣有關部門的大力支持下，在全鎮上下的積極爭取和共同努力下，我們村堅持把新型農村合作醫療作為大力改善民生，加快構建和諧社會的德政工程，切實加強領導，健全機制，強化責任，狠抓落實。以前在我們村，自費醫療制度仍然占主導地位，農民是當地最大的自費群體。前幾年，本地農村人口老齡化醫療服務普及藥品價格上漲，農民醫療費用攀升超過了農民平均收入增長幅度，越來越多農民無力承擔。增長的醫療費用已成為我村醫療衛生保障問題“因病致貧”的主要成因，而現在縣政府成立了新型農村合作醫療工作領導小組，各鄉鎮分別成立管理組織，并成立相應的監督組織。在xx村，村干部加大宣傳教育力度，引導廣大農民逐步樹立互助共濟的觀念，積極參加合作醫療。農民以戶為單位自愿繳納，還采取了“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結合的籌資原則，近年來全新型農村合作醫療工作取得了積極進展，村民們收到了政府的關懷和實惠的效果。

　　（三）“新型農村合作醫療制度”的存在問題。

　　新型農村合作醫療制度在我村的全面實施，有效地緩解了患病家庭的經濟壓力，在一定程度上遏制了因病返貧、因病致貧現象，促進了我村衛生事業的發展，受到農民的'擁護和支持，但該制度推行過程中仍有不少問題需要解決。

　　（1）少數農民認識不夠到位。由于部分基層干部和工作人員對推行新農合的目的、意義缺乏深入了解，宣傳發動工作尚有差距，致使少數農民對實施新農合的認識還不足；加之合作醫療曾幾經反復，一些農民對新農合制度還存有疑慮：一怕合作醫療不持久；二怕擠占挪用合作醫療基金；三怕醫療單位多收費、亂收費。同時，一些農民的健康投資觀念、互助共濟觀念以及風險觀念較為淡薄，自覺參合意愿還不強。

　　（2）參合群眾的受益面和受益率均較低。新農合實施以來，我村主要對參合群眾的住院醫藥費用給予報銷，另有10種慢性病門診可審核結報，加上享受體檢和分娩補助缺乏穩定高效的籌資渠道。

　　（3）缺乏穩定高效的籌資渠道。盡管新農合強調農民參加要以自愿為原則，但為了保證參合率，目前參合群眾個人籌資部分主要還是采取行政推動、層層包干、實績考核的辦法，由基層干部挨門逐戶收繳，耗費了大量的人力、物力和財力，籌資成本較高。

　　（四）“新型農村合作醫療制度”的建議。

　　新型農村合作醫療是涉及千家萬戶、維系農民健康的“民心工程”，在農村，村干部要從執政為民、以人為本和建設和諧社會的高度，充分認識開展新農合工作的重大意義，把這項造福廣大農民的大事抓緊、抓實、抓好。

　　（1）繼續深入開展宣傳教育工作。要結合本村實際，加大宣傳力度，改進宣傳方法，利用多種方式，幫助群眾算大帳、算細帳、算長遠帳，引導他們克服僥幸心理，轉變單純“受益”的觀念，強化健康投入和互助共濟意識，增強參合自覺性和主動性。要廣泛宣傳醫療服務機構不同的報銷比例和醫生用藥告知制度，切實保障農民權益。要強化和普及農村健康知識教育，建立農民健康檔案，切實提高農民的衛生意識和健康水平。

　　（2）完善農村醫療服務監管機制。要建立合作醫療定點服務機構的準入和退出機制，采取有效措施減輕農民醫藥費用負擔。加強對醫療機構管理人員和醫務工作人員的教育，提高政策和業務水平，堅持實行用藥告知制度，進一步規范醫療行為，改善服務態度，保證廣大參合農民享受到優質的醫療服務。堅持按期公布收支賬目，及時公示農民個人醫藥費用核銷情況，并擴大公示范圍，廣泛接受監督，提高農民對新農合的信任度。

　　（3）加強對新型農村合作醫療的組織領導。要加強對有關部門的組織協調，做好新農合制度的實施、推進和監督工作。財政、宣傳、農業、民政、食品藥品監管、扶貧以及紀檢監察、物價、審計等有關部門要各司其職，明確責任，密切配合，共同推動新農合工作的開展。

　　醫療質量管理考核制度 17

　　一、 新醫改對激勵管理提出的新要求

　　1、激勵方式：隨著新醫改的實施，醫療衛生機制發生變化，取消藥品加成，醫務人員行為實現了從“逐利”向“公益”的轉變。在這種大環境下，醫院轉變對醫務人員的激勵方式，加強績效管理考核機制，建立科學系統的績效考評制度，最大限度地體現分配的公平性。

　　2、薪酬激勵：新醫改提出建立與工作業績、崗位職責、實際貢獻密切相關的分配激勵機制，改變傳統偏重經濟指標的傾向，實現以服務治療和崗位工作為主的薪酬制度。同時建立與崗位職責、業績等相關的分配激勵機制，使其勞動價值得到體現。

　　二、 醫務人員激勵機制現狀

　　1、 薪酬制度：目前公立醫院醫務人員薪酬制度主要包括：崗位工資、科室獎金、年度考核獎、單項勞務、加班補貼等。崗位工資醫務人員不同學歷、職務、職稱、工齡等因素設定薪級工資，獎金激勵主要為門診醫生掛號提成獎金、病區醫生獎金、護理人員科室獎金等。

　　2、 績效考核：月度績效考核 考核標準根據科室不同分類設置，主要從工作定量評價、強化成本控制和關鍵業績考核指標三個核心思路進行綜合評價，結合多維度百分制質量控制考核。考核指標有制度執行、耗材管理、病歷質量、院感控制、合理用藥、醫保考核、護理質量、教學考核、門診質量、和服務滿意度。考核結果與醫務人員薪酬相關，用于醫務人員月度績效獎金發放依據。

　　3、年度績效考核：年度考核獎依據科室分類，考核科室年度目標完成情況。對年度考核優秀等次科室，考核結果與醫務人員薪酬掛鉤，對優秀科室成員給予一定的激勵，年度績效獎勵進行上浮。同時對各臨床一線人員在內的所有成員進行年度考評，全面考核工作人員的德、能、勤、績、廉，重點考核工作績效等，對于考核優秀的醫務人員，醫院給予晉升優先等不同形式的激勵。

　　4、其他福利激勵：醫院為所有員工提供國家規定的社會保險及職工住房公積金，節日時為員工提供補貼，保障其進修、研修、對口支援、掛職和執行指令性任務的待遇。

　　三、 激勵機制存在的問題及原因分析

　　1、激勵機制存在的問題：薪酬管理制度不科學 薪酬形式單一，醫務人員月薪總額由崗位工資、績效工資或提成、加班補貼等構成，不具吸引力，并且不能滿足不同員工的需求，不能實現激勵效果，更不存在長期激勵。同時在薪酬調整上也不能依據市場進行科學合理的調整，造成同崗位的老員工與新入職員工薪酬差距大。

　　2、 績效管理不規范：績效考核到計劃管理于實施，再到績效反饋于應用是一個規范、完整的流程。但目前醫院績效考核普遍缺乏績效反饋過程，不能實現考核結果與導致考核結果原因進行有效結合，從而影響績效激勵機制的作用。

　　3、忽視個體需求的差異性：醫院對人才的依賴更為明顯，醫務人員是醫院最重要的資源，是醫院發展的基礎。不同職業發展階段所表現的個人需求差異明顯，如 30 歲左右醫務人員更關注薪酬等經濟收入，24 歲以下助理級醫務人員更關注個人發展平臺和機遇，高薪資的正副教授醫務人員更在意休假福利。忽視個體需求，嚴重影響激勵效果。

　　4、績效管理人員缺乏專業性：醫院崗位具有較強的專業性，特別是績效管理需要科學合理的管理制度規范，需要專業的指導和溝通。目前，醫院績效管理部門普遍缺乏系統的績效管理專業學習，導致績效管理人員院缺乏績效相關基礎管理知識和技能。

　　四、醫院醫務人員激勵問題原因分析

　　1、思想認識不足：思想認識不足主要體現在兩個方面：一方面是忽視激勵機制對調動醫務人員工作積極性的影響。醫院忽視醫務人員個體需求，不能正確對待個體的需求，從而不能通過各種激勵方式調動員工工作積極性；另一方面隨著公立醫院改革的不斷推進，控制醫院投入和成本，提升醫院內涵質量，使醫院獲得最大的經濟效益和社會效益已經成為醫院發展的重點。在新形勢的影響下，不少公立醫院出臺了一系列的激勵措施，以增加醫院收入，可能出現過度注重眼前盈利情況，忽視醫院的長遠發展，特別是在人才方面不能投入精力和時間去培養。

　　2、醫院本身經濟實力有限：激勵機制的實施需要大量資金投入，尤其是是在人才培養方面。醫務人員培養周期相對于其他行業更長，一般只需要 3~5年，甚至是 10 年。在此期間需要大量的成本和精力投入，例如工資、設備技術等，醫院本身也有擔心培養醫務人員中途離職或跳槽的顧慮。

　　五、 醫務人員激勵問題改革對策

　　1、指導思想：依據公立醫院現有激勵狀況，結合醫務人員調查結果和滿意度調查制定醫院激勵方案，重視改善對象、個體需求，優化薪酬績效制度，最大限度地發揮工作人員的潛力，促進醫院持續發展。

　　2、改進原則：

　　①公平、公正：激勵機制改革應強調公平、公正，重點體現多勞多得，同崗同薪的原則。公立醫院人才相對民營醫院競爭更激烈，確保人才競爭優勢，激勵機制制定更應重視市場變化，實現外部公平；

　　②適時調整、差異性原則：激勵機制的'制定要關注醫務人員個體差異性，激勵方式制定時要實行多樣化、規范化以滿足員工不同的需求。關注個人學習與發展的，給予適當的培訓機會，重視個人職業發展。公立醫院同民營醫院最本質區別是，民營醫院最主要目標是盈利，而公立醫比較重視醫療水平、安全、質量。因此，公立醫院應依據自身情況、外在環境適時調整獎勵機制，避免忽視其發展。

　　3、制定符合醫院發展的薪酬制度：

　　①調整月薪構成：依據醫院發展實際情況，相應增加保障性薪酬，即為合理降低勞資風險、保障醫務工作人員的基礎收入，為本地區最低保障工資標準。同時對于檢驗科、放射科等醫務人員，增加科室獎金，以調動其工作積極性；

　　②構建多樣化薪酬激勵：改善原有的薪酬激勵方式，如增加年薪制、節假日獎勵等構建不同的薪酬方式，實現多樣化薪酬方式，以滿足不同層次醫務人員需求；

　　③開展崗位評價：崗位評價過程應使醫務人員明確自身職業的發展方向和晉升途徑，利于醫務人員理解醫院價值標準，激發其工作熱情和積極性；

　　④適時調整薪酬：定期依據工作績效考核結果進行局部調整，對于崗位變動人員，應及時進行相應薪酬調整，確保薪酬制度的統一性。對于任何形式調薪都必須做到前有調差、事中有公布、事后可跟進。

　　4、建立科學的績效考核制度：

　　①崗位激勵機制：醫院應建立與崗位職責、工作業績及實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制，重點向關鍵崗位、緊缺崗位等傾斜；

　　②改革同工同酬：建議取消醫院人員編制規定，實行儲備及備案制度，并執行同崗同酬相同待遇；

　　③完善績效考核流程：績效考核績效目標的制定、績效的實施、結果反饋與運用。醫務人員依據績效目標所分解的任務進行各項工作的推進，確保目標計劃的完成。同時應當注意總結及記錄，便于后續工作結果的對比與改進；

　　④樹立正確的價值導向：在績效考評中應注重長期效益，重視醫療質量安全、醫療技術水平發展。因此，完善公立醫院績效考核機制，應樹立正確的價值導向。以一線人員的技術難度、承擔的風險、工作強度評價為基礎、強化成本控制和質量考核，統籌考慮教學、科研和醫療服務工作情況，向高風險、高強度崗位、高層次人才、業務骨干和做出突出成績的醫務人員傾斜，兼顧效率和公平；

　　⑤制定可持續發展規律的人才培養計劃：從醫院實際發展出發，并依據醫務人員實際情況，制定可持續人才培養計劃，以不斷提升醫務人員整體素質，增強醫院綜合實力。同時規劃醫務人員發展方向，為醫務人員創造學習的平臺，并依據不同專業、崗位對醫院醫務人員方向制定人才培養計劃；

　　⑥設立科學的考核體系：月度考核績效獎勵實行學科二級分配體系，科室二次分配時，可以對科研、教學及人才加大獎勵傾斜政策。月度績效方案，應實行臨床、護理單元分開核算，臨床、護理、醫技及行政機關后勤擬同步實施。

　　醫療質量管理考核制度 18

　　為保證職業道德規范的貫徹落實，把醫德醫風建設的各項內容真正落到實處，進一步提高醫療質量和服務水平，努力為人民群眾提供優質高效的醫療服務，現就醫院醫德醫風監督考核，管理工作做如下規定。

　　一、組織領導與職責

　　1、成立市醫院醫德醫風建設考評委員會，委員會由院領導、各黨小組長、院黨辦、政工科、醫務科、護理部、財務科等部門負責人組成，負責對全院醫德醫風建設和糾正行業不正之風工作統一領導，考核、監督、管理。

　　2、考評委員會的主要職責有：

　　a、負責對全院醫德醫風情況進行調查研究和考核評價；

　　b、制定醫德醫風建設方面的目標、規劃、制度、規定等；

　　c、對上級和醫院所部署的醫德醫風建設方面的工作任務進行監督落實。

　　d對全院醫德醫風教育，管理工作定期和不定期進行監督檢查，對群眾舉報反映出來的問題進行查實，為醫院決定獎罰、懲處、表彰提供依據。

　　二、考核辦法：

　　1、醫院醫德醫風建設考評委員會，按其職責要求，每季對全院各科室醫德醫風狀況進行一次考核，考核結果與得分情況與科室工資掛鉤。

　　2、醫德醫風建設考評小組，每季度對所屬科室的醫德醫風狀況進行一次考核，將各科室的考評情況報考評委員會，審核后將結果在醫院簡報上公布。

　　3、考評小組每季度對所屬職工院考評委員會每季度對各科室進行一次綜合考評。個人要認真做出自我總結評價，科室要認真寫出總結，綜合考評結果，科室總結，經院考評委員會審查后存入醫德醫風檔案。

　　4、院支部于年終對全院醫德醫風建設進行綜合年度考評，根據月考核、季度考評情況，對每個職工，每個科室做出綜合評價。評價結果作為職工個人晉職、晉級、科室評先、評優、全院獎懲的主要依據，并實行一票否決。

　　5、在實際考核過程中，各科干部、職工必須全力支持考核工作，考核人員要實事求是，嚴肅認真，不得弄虛作假，無中生有，不得無理取鬧，要重事實，講原則，以理服人，要嚴格按照考核標準，防止人為因素，對借任何理由干擾、擾亂醫德醫風考核工作的'，要視情節給予必要的組織、紀律處分。

　　6、醫院對查實的醫德醫風違紀問題，采取雙重處罰制，即：除按照獎懲規定對個人進行處罰外，還要按醫德醫風考核辦法扣罰科室相應分數。

　　醫院對醫德醫風建設實行科室主要領導負責制。

　　三、醫院醫德醫風監督管理主要措施

　　1、院內醫德醫風建設監督制約機制

　　a、醫德醫風考核檔案

　　b、各科設立醫德醫風監督員

　　c、病人醫院工作滿意度調查表

　　d、門診、病區設立意見箱和意見薄

　　e、辦公室設立舉報與投訴電話

　　f、病區工休座談會

　　g、院長接待日

　　2、院外醫德醫風建設監督制約機制

　　a、聘請院外社會監督員進行日常監督

　　b、每半年—一年召開一次院外監督員坐談會

　　c、定期走訪有關單位征求意見

　　d、建立病人走訪及信函回饋制

　　e、歡迎新聞議論監督

　　醫療質量管理考核制度 19

　　第一章 安全工作總則

　　一、為確保醫院人員、物資、財產和醫院管理安全，保證醫院各項工作的順利進行，根據有關安全工作法規制度，結合醫院工作實際，制定本制度匯編。

　　二、安全工作是醫院全部工作的重要組成部分，要貫穿到工作的方方面面，落實到各科室、各崗位、各人員及各項工作之中。任何人員、在任何時候、任何情況下，都要十分重視安全工作，不得有任何的麻痹繞幸心理和疏忽大意。

　　三、堅持“預防為主”的安全工作方針，在思想上、認識上筑牢安全防線，筑起安全預防壩堤；在物質上、技術上打牢安全防范基礎，提供安全預防保障；在人力上、精力上投入安全預防力量、提高安全預防警覺；在制度上、措施上健全安全工作規范、建立安全工作機制。

　　四、大力推行安全工作目標管理責任制，將安全工作的目標分解到科、到人，將安全工作的責任落實到人頭，建立全方位、全時制的安全工作網絡，努力創建平安型醫院。

　　第二章 安全宗旨和目標

　　一、堅持安全工作為醫院建設、改革、發展服務，為人民群眾、廣大患者和職工服務的宗旨。

　　二、全院人員必須牢固樹立“安全第一”的思想，堅持以人為本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在進行各項工作時保證安全，在確保安全的基礎上認真做好各項工作，做到安全和工作“兩不誤”。

　　三、安全工作的主要目標：圍繞“沒有危險、不受威脅、不出事故”的安全工作內涵，努力達到全院年度安全工作實現“五無”即：無我方有責任的政治案件、無我方有主要責任的刑事案件、無我方有主要責任的經濟案件、無我方有主要責任的二級以上醫療事故和嚴重醫療糾紛、無我方有主要責任的行政事故、生產事故、交通事故以及消防、偷（被）盜、食物（藥物）中毒、觸電、氣體泄漏或爆炸、斗歐等嚴重事故。

　　四、各科室要按照各自工作范疇和工作責任，做好本范疇內的政治、行政、醫療、生產以及人、財、物和行為安全管理工作，防止各類案件、事故的發生，具體目標是：

　　1、辦公室：年度內無責任性行事故，無影響醫院形象和聲譽的、影響全院工作有效進行的責任性黨政管理工作差錯事故。

　　2、人事科：年度內無人事管理、執業管理、勞資管理、社保管理方面的責任性差錯事故和嚴重糾紛。

　　3、宣傳科：年度內無正反宣傳方面的失實、失策、失度責任性差錯事故及違反廣告法的虛假、誤導性廣告責任事故。

　　4、經管科暨行政監察審計室：年度內無經濟運行管理和經濟考核方面的責任心嚴重差錯事故，無行政監察失察、審計失真、失職、失誤、監察不到位導致發生的責任性監察審計差錯事故和嚴重問題。

　　5、紀檢監察科：年度內無授理投訴、接待來訪、查辦案件和查處問題方面的責任心、人為性嚴重差錯事故以及因此而導致發生的其他連鎖事件和嚴重問題，無對黨員、領導干部監督失察而發生的責任心案件及嚴重問題。

　　6、司機班：年度內無由我方負主要責任的等級車輛事故、車輛機械事故以及違反交通法規的規定、制度的嚴重問題，無領導和工作用車方面的嚴重責任問題。

　　7、財價科：年度內無現金、資產、帳務管理方面的責任心差錯事故，無財務工作人員監守自盜、貪污挪用、私報公款、收支差錯導致醫院或患者利益嚴重受損等嚴重問題，無亂立項目、亂設價格、亂收費用因而導致發生經濟責任事故和嚴重經濟糾紛問題，無違反財務法律、法規、制度導致發生的經濟案件。

　　8、總務科：年度內無水、電、氣斷供及水、電、氣機械設備設施方面的責任心嚴重事故，無物資采購及供應方面的嚴重差錯問題，無采購中收受“回扣”的商業賄賂問題，無在檢修、維修方面的生產事故。

　　9、基建科：年度內無因監督管理不到位出現責任性嚴重工程質量問題和生產事故，無在工程、維修項目承發全方面收受商業賄賂等問題。

　　10、保衛科：年度內無因檢查、巡查、監控不到位出現被盜、失火及安全生產、人為破壞等方面的責任事故，無保衛人員參與各種不利于治安、安全方面的嚴重問題。

　　11、信息中心：年度內無因安裝、檢查、檢修、調試、監控不到位和操作規程、編程不正確發生網絡失靈、內部病毒侵害、數據丟失以及信息發布方面的嚴重錯誤的案件，無信息工作人員違反法規制度發生治安、安全方面的嚴重問題。

　　12、醫教科：年度內無因管理、監督不到位發生責任心等級以上醫療事故和嚴重糾紛，無醫務人員違反醫療制度、技術規范和醫療職業道德發生的嚴重工作差錯和責任事故。

　　13、護理部：年度內無因護理管理不嚴、執行醫囑不嚴、護理不到位發生醫療事故和嚴重醫護患糾紛，無護理人員違反衛生法規、護理規則、操作規程和職業道德發生嚴重責任心差錯事故，無因對實習、進修人員管理失控導致發生事故和嚴重問題。

　　14、院感科、預防保健科：年度內無因院內感染控制不嚴、預防不力，導致發生責任性嚴重感染事故、傳染病流行以及醫療糾紛，無因制度不健全不落實和違反操作規程和職業道德，導致發生嚴重責任性工作差錯和嚴重問題。

　　15、門診部：年度內無因違反醫學原理和醫療技術操作規范失診、誤診導致發生責任心嚴重醫療差錯、事故和糾紛，無因違反各項醫療核心制度和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。

　　16、住院部：年度內無嚴重責任性醫療事故和醫療糾紛，無因違反醫療制度和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。

　　17、藥浴科：年度內無責任性藥浴醫療事故和嚴重醫患糾紛，無因洗浴醫療保護措施不到位及藥水壓力容器使用維護不當發生意外傷害事故，無違反醫療制度和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。

　　18、外治科：年度內無責任性外治醫療事故和嚴重醫患糾紛，無違反醫療制度和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。

　　19、外科：年度內無責任性手術醫療事故和醫患糾紛，無違反手術等級管理制度、患者及家屬簽字同意制度發生責任性嚴重工作差錯和問題，無收受“紅包”等嚴重違反醫療職業道德的問題。

　　20、麻醉科：年度內無違反麻醉技術規范和操作規程導致發生的責任性醫療事故和糾紛，無收受“紅包”等嚴重違反醫療職業道德的問題。

　　21、內科及各臨床專科：年度內無違反醫學原理和醫療規范導致發生責任心醫療事故和醫患糾紛，無收受“紅包”等嚴重違反醫療職業道德的問題，無錯診、誤診以及使用違規藥品導致發生的責任性嚴重工作差錯和問題，無推銷個人或非法使用藥品導致發生的其他嚴重問題。

　　22、疫病科（傳染科）：年度內無違反傳染病管理制度造成嚴重院內交叉感染的責任心醫療事故和醫患糾紛，無違反醫療核心制度和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。

　　23、急診科（普通急診、icu）：年度內無因誤診和工作失職導致發生延誤搶救時機造成責任醫療事故和醫患糾紛，無違反急診（急救）制度和違反職業道德發生重大工作差錯和問題。

　　24、放射科、化驗科：年度內無因技術性檢查錯誤、診斷錯誤導致發生責任心醫療事故和醫患糾紛，無違反醫技檢查制度和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。

　　25、藥劑科：年度內無因錯發藥和使用過期、不合格藥品或對藥品不良反應監測不嚴導致發生責任心醫療事故和醫患糾紛，無違反藥品管理法規、制度以及職業道德發生嚴重工作差錯和問題，無在藥采購過程中發生“回扣”等問題。

　　26、藥劑科（包括藥材采購）：年度內無因使用不合格藥材、加工炮制不規范、檢驗不規范導致發生責任性醫療、用藥事故和醫患糾紛，無違反gpp管理規范、制劑工作制度、職業道德發生嚴重工作差錯和問題，無私自銷售藥品、私拿藥材、藥品的嚴重問題，無制劑生產安全責任事故。

　　第三章 安全組織和職責

　　一、醫院安全工作在省衛生廳以及有關部門對口指導下進行。在綜合安全方面接受衛生廳安全管理部門的指導和檢查，在醫療安全方面接受醫政部門的指導和檢查，在社會安全方面接受轄區政府部門的指導和檢查，在社會治安綜合治理理方面接受治安部門的指導和檢查，在消防、人防、交通安全方面，接受相關對口部門的指導和檢查。醫院和相關科室、人員，不得以任何借口拒絕上級和相關部門的指導、督導和檢查考評。

　　二、醫院成立安全工作領導小組。由院長擔任組長，行政副院長和業務副院長分別任副組長，成員由各辦公室、人事科、紀檢辦、財務科、總務科（后勤）保衛科、醫務科、護理部、門診部、住院部、藥浴科等科室負責人組成。

　　醫院安全工作領導小組的主要工作職責是：

　　（一）及時傳達貫徹上級及有關部門關于安全工作的文件、會議、電話、電報精神，結合醫院實際，制定工作方案，分工專人抓好落實。

　　（二）及時研究布置醫院安全工作，制定相關安全工作文件和制度，動員和組織全院各科室和各類人員積極參加各項安全活動，完成各項安全工作任務，落實各項安全工作制度，確保正常的醫療、工作、生活秩序。

　　（三）及時了解掌握醫院安全工作形勢，發現和研究解決在安全方面的各種具體問題，為醫院安全工作提供人力、財力、物力保障。

　　（四）及時分析總結醫院安全工作情況，如實向上級和對口部門匯報醫院安全工作情況，認真接受上級部門的檢查督導，整改上級部門檢查時指出的問題，采納上級部門提出的意見建議，有針對性地做好醫院安全工作。

　　（五）及時宣傳、表揚安全工作先進典型和先進經驗，對安全工作成績突出的集體和個人給予獎勵；及時調查研究處理各種違反安全制度的人和事，嚴厲懲處違反安全制度造成的案件、事故和嚴重問題。

　　（一）及時向上級部門報告安全方面的重大事件。

　　（二）指導醫院各安全組織做好安全工作。

　　（三）搞好責任分工，把安全工作具體事項分工到有關小組、科室和個人，抓好落實。

　　三、醫院安全工作領導小組下設行政安全組、醫療安全組、生產安全組：

　　1、行政安全組由一名行政副院長擔任組長，辦公室主任任副組長，組員由辦公室、紀檢辦、人事科、審計科、宣傳科、財價科、信息中心等職能部門負責人組成。

　　行政安全組的主要工作職責是：

　　（一）負責行政管理方面安全制度的制定、安全責任制的檢查、考核、總結、匯報等工作。

　　（二）負責各種重要文件起草、領取、發放、傳閱、辦理的安全，嚴防發生政治性、原則性差錯和失誤，做到有令必行、有禁必止、政令暢通、令行禁止。

　　（三）負責查辦各種違反黨紀、政紀及行業作風紀律、違反職業道德規范的案件和問題。

　　（四）負責做好人事、勞資、執業資格、職稱、人事管理方面的安全工作。

　　（一）負責做好檔案文件方面的安全及保密工作。

　　（二）負責做好經濟運行管理、績效工資分配、行政監察和審計方面的安全工作，做證審計數字的安全。

　　（三）負責做好廣告宣傳、新聞宣傳、各種媒體宣傳、網絡宣傳、信息網絡管理、醫院網站、網頁的安全工作，保證網絡宣傳各硬、軟件的安全、有效。

　　（四）負責醫院各類財產、物資、資金、帳目的安全，尤其要注重做好支票、現金、收支方面的安全工作。

　　2、醫療安全組由一名業務副院長擔任組長，醫務科主任任副組長，組員由門診部、住院部、護理部、藥浴科、醫技、藥劑、制劑等科室負責人組成。

　　醫療安全組的主要工作職責是：

　　（一）負責醫療管理方面安全制度和標準的制定、醫療安全責任制的簽訂、檢查、考核、總結、匯報等工作。

　　（一）負責對各種醫療文書（處方、病歷、檢查單、報告單、醫囑等）的規范化管理，對各種醫務數據的統計、歸集、分析、匯報，對各種業務材料的起草、整理等，確保醫療文書、數據、文件、材料的安全有效，從機制上有效杜絕各種醫療事故和糾紛的發生。

　　（二）負責對各項醫療工作核心制度、急救制度、手術麻醉工作制度、醫囑制度、醫患談話制度、護理工作制度、放射工作制度、檢驗工作制度、藥劑管理制度、藥品不良反映監測制度、制劑生產安全制度、機械維修保養制度和操作規程的建立和檢查落實工作。

　　（三）負責對各專科診療規范和技術標準、護理規范和操作規程的制定和檢查落實工作。

　　（四）負責對門診、住院工作的安全管理，確保門診住院工作安全有序進行。

　　（五）負責對門診、住院病人的'管理，確保病人在門診、住院時期的人身和個人財產、物資安全。

　　（六）負責對門診部、住院部、藥浴科等部門使用的資產、機械設備和用品的管理，防止人為的丟失、損壞和發生故障。

　　（七）及時進行醫療安全工作形勢分析，發現問題及時解決，重大問題及時報告。

　　3、生產安全組由一名主管后勤、保衛工作的副院長任組長，總務科科長為副組，總務科、基建科、保衛科及配電房、鍋爐房負責人為組員。

　　生產安全組的主要工作職責是：

　　（一）負責后勤保障（包括水、電、氣、暖、基建、維修和安全保衛[包括治安、消防、防盜、防災害事故、外來危險、威脅侵害]等方面的安全管理、規章制度、處置方案[預案] ）的制定、檢查、落實，使安全保障、安全保衛工作做到有章可循、有據可依。

　　（二）負責做好對地方政府和治安部門、消防部門、人防部門、環保等部門和組織的協調工作，建立有效的聯防、防控、處置機制。

　　（三）負責對各項基本建設、維修工作、檢修工作的安全管理，防止發生基建事故、營房塌陷、墻體脫落、圍墻損壞、營房設施出現故障和險情的責任性事故和嚴重問題。

　　（四）負責對各類物資、機械設備、水、電、氣設備的檢修、檢驗、檢查工作，發現不安全隱患及時匯報并組織進行維修，保證各類設備、設施的正常運行，保證各類物資的及時供應和安全使用。

　　（五）負責對全院消防、人防和防盜、防災及安全生產情況進行檢查，檢查結果及時匯報并留好資料。

　　（六）做好對各種壓力容器、消防設施、防盜報警設施的保管使用和安全檢查工作。

　　（七）負責制定和簽訂各年度安全保衛工作責任制并做好檢查考核工作。

　　（八）搞好全院的安全保衛和綜合治理工作，有效預防各類刑事案件的發生。

　　第四章 安全教育

　　一、醫院全體人員要牢固樹立“預防為主、安全第一”、“安全責任、重于泰山”、“安全工作、人人有責”、“安全是最大的節約”、“安全是做好一切工作的保證”、“安全工作、從我做起”的思想，把安全工作作為一項十分重要、非常必要、特別緊要的工作，抓緊抓好，抓出成效。

　　二、要把安全教育工作為做好安全工作的重要前提和基礎性工作抓緊抓實。做到在社會上、兄弟單位發生重大安全事故時及時進行教育，在本系統、本單位、本科室出現安全事故、事故隱患、事故苗頭時及時進行教育，在國家、省上、廳系統和醫院舉行重大活動，布置重要工作任務前進行教育，在重要節日（元旦、春節、藏歷年、五一、中秋、國慶節）前進行教育。平時要結合工作實際和安全工作開展情況、形勢任務及時進行教育。

　　重點抓好以下幾項教育

　　1、政治安全教育。及時傳達黨的現行路線、方針、政策，傳達貫徹黨的代表會議、中央政治局有關會議、全國“兩會”、全省黨代會和省委全委會議、衛生廳有關重要會議精神，從思想上、政治上、行動上同黨中央和上級精神保持一致，防止發生貫徹執行大政方針方面的錯誤和失誤。

　　2、國家安全教育。醫院國家安全工作委員會要定期組織開展維護國家安全、反對“恐怖主義”活動的教育、反對一切外國勢力干涉我國內部事務的教育；遵守憲法，維護人民當家作主權力的教育。

　　3、國防安全教育。及時了解和掌握國際、國內發生的重大事件，堅持和平發展主題，堅持維護國家主權和領土完整。

　　4、法制教育。按照上級和醫院安排，堅持不懈地抓好“普法”、“依法治理”教育工作，不斷增強法制意識。尤其要抓好對各項衛生工作法律法規、特別是有關衛生安全的法律法規的學習教育。每年組織一次以上的法律知識考試，鞏固和擴大教育成果。

　　5、正反典型教育。及時通報社會上和兄弟單位發生的有教育意義的典型案件，結合醫院實際進行針對性教育，汲取別人的教訓，促進自身的安全。對在安全工作中做出顯著成績的科室和個人的事跡要及時宣揚，并予以獎勵表彰。

　　6、普遍性教育與即時教育、個別教育。利用晨會（周會）全院職工大會開展普遍性教育，安排布置、總結安全工作任務，分析安全工作形勢，宣教安全工作制度。對發生的安全事故及重大事故隱患，進行即時教育，指出做好安全工作的重要性，提出相關具體要求；對不安全的具體人、具體事，要找有關責任人（包括直接責任人、管理責任人、相關責任人）進行談話教育。普遍教育由院安全工作領導小組組織實施，即時教育由安全組或科室即時組織進行，個別教育由院領導、科室負責人或指定人員進行。教育情況做好記錄，作為檢查考核依據。

　　四、院辦公室、宣傳科和醫教科要認真做好安全宣教工作，采取印發安全宣傳材料、簡報、信息、網絡、專欄宣傳等多種形式，及時宣傳安全工作方面的做法和經驗，及時進行典型案例和剖析和宣傳，營造良好的安全工作輿—論氛圍。

　　第五章 安全責任

　　一、全面推行安全工作責任制。醫院年度綜合目標管理責任書中要有安全方面的條款，結合年度工作一并進行考核。保衛科每年要制定《綜合安全工作責任書》，由主管醫院安全工作的院領導與科室負責人簽訂，年底進行專項考核，考核情況向全院通報，并與工資、獎金和評比工作掛鉤；保衛科同時要制定并與院內住戶簽訂《院內住戶安全責任書》，把住戶的安全責任落實到戶主，實行目標責任管理。

　　二、實行管行業必須管安全“一崗雙責”的責任制。院主管領導對全院安全工作負總責，分管行政的領導對醫院行政安全負直接領導責任，分管醫療的院領導對醫療（含醫、護、技、藥）負直接領導責任，分管后勤保衛的院領導對全院的安全生產、綜合治理（包括消防、人防、防盜、防意外不法侵害、社會治安綜合治理等）負直接領導責任。各科室負責人對本科室的安全工作負直接領導責任。每個崗位工作人員對本崗位工作（包括所管理、使用的設施、設備、用品、文件）負直接責任。個人安全由個人負責。

　　三、公共安全責任。凡在院內因工作原因造成意外傷害、工傷、不法侵害、無法抗拒的自然災害、危險、威脅，醫院承擔相應的責任；但由于個人執行規章制度不力、麻痹大意造成的損失和傷害，醫院只承擔附帶責任，對個人的責任要進行追究并嚴肅處理。

　　一、責任分類：

　　1、院內發生安全事故、嚴重隱患、嚴重工作差錯、嚴重問題的安全責任，按照百分比劃責任。100%負責的為全部責任，51%以上的為主要責任，49%以下的為次要責任，50%的為對等責任。

　　2、領導責任分為集體領導責任、主要領導責任、次要領導責任、直接領導責任、間接領導責任、指導責任。

　　①集體領導責任。為宏觀性、廣義性責任，代表醫院單位和領導班子，一般適用于學習、教育、思想工作不力方面，不作為獎罰和劃分具體責任的依據。

　　②主要領導責任。屬于行政、業務方面的安全事故和問題由醫院法定行政主管（法定代表人）所負的責任；屬于黨建、精神文明建設方面的安全事故和案件由醫院黨委主要負責人所負的責任，此項事故的處罰具體由上級部門或執法部門實施。

　　③次要領導責任。屬于在宏觀管理、集體決策中只有參政權、沒有最后決策權的副職或參與人員應負的責任，次要領導責任是由主要領導責任派生的，但對主要領導責任程度的確立產生直接影響。必要時，主要領導責任和次要領導責任也可以以百分比來劃分和確認。

　　④直接領導責任。指因為領導決策失誤或指揮錯誤管理不到位或忽于管理導致事故、案件發生所承擔的責任，屬于領導直接主持操作發生的事故，直接領導責任也可以轉化為直接責任。

　　⑤間接領導責任。指直接領導責任人的上級領導或下級領導或配合完成某項任務的事故責任人。間接領導人在完成某項任務中分管負責某一部分的工作出現失誤，可負部分直接領導責任。

　　⑥指導責任。在工作上沒有隸屬關系的領導，在工作指導過程中發生事故而應承擔的責任。在沒有直接或間接領導參加的情況下，如果雙方有協議或委托，指導責任也可以上升為直接領導或間接領導責任。

　　醫療質量管理考核制度 20

　　1.加強醫院預算管理策略

　　1.1強化預算管理意識，保證全員參與

　　醫院預算管理主要包括了醫院的全年的收支計劃。因此，醫院領導應當尤為重視，使醫院內部充分認識到預算管理對醫院發展的重要性，并逐漸形成科學合理的管理理念。同時通過議會、文件等方式將管理理念逐一滲透，使全員上下都高度重視此項工作，并把握其深刻含義，積極參與到預算管理工作中來。

　　1.2科學編制預算，提升預算編制的質量

　　在定制預算管理編制時，應結合實際情況來進行編制。同時針對不同項目的業務特點制定不同的預算方法，使其更加具備實用性和指導性。收入預算的編制應當將醫療收入、財政補助收入以及科教項目收入等均包含在內，同時根據收入的具體項目及內容，結合相關計劃采取相應的編制方法，同時也可以結合前年度在此項目實際收入的情況來看，使測算編制更加合理化。支出預算編制則需要將醫療支出、財政項目補助支出以及管理費用等均包含在內。而會議費、勞務費、維修費等不經常性支出的費用項目，亦或者容易出現較大變化的預算項目，則應當運用零基預算法來進行預算;針對辦公消耗品、交通費用等可以進行定額管理的項目，則需要運用定額預算法;針對社會保險費、撫恤金等國家規定的政策支出，應當通過標準預算法來進行預算;對福利費用、水電費用以及藥品費用等需運用比率預算法;而針對醫院發展中產生的費用，則可以運用預算彈性法。

　　1.3完善預算管理制度，有效監督預算執行過程

　　構建起以院領導為主要領導的預算管理領導小組，針對預算審批與修改等事項由于較為重要因此需要安排專人進行負責;將財務處作為主要中心，成立預算實施部門，專門對預算進行編制和預算工作的開展;將審計處作為主要中心，專門對預算編制落實執行，同時還擔負起預算落實監督工作。同時建立起預算編制制度，嚴格根據制度進行落實執行，對落實情況進行嚴格的監督管理，同時將預算考核獎懲制度等一并納入到預算管理中。

　　1.4健全預算考評機制，提高預算執行力度

　　醫院要切實做好預算管理工作，必須將其與考評機制有機融合，才能夠使其管理作用得到有效發揮。同時將執行情況納入到考核機制中，根據預算執行的效果以及目標實現情況來進行綜合評價，并逐漸形成年終評比以及內部收入分配制度。結合科室績效結果與預算進行對比分析，將可以控制及不可以控制因素進行排除，并根據預算項目能夠產生的經濟效益，給予其一定的獎懲，這就能夠有效提升預算執行的積極性，使預算管理推動醫院快速發展。

　　2.加強醫院績效管理策略

　　績效可以說是決定醫院發展的關鍵，隨著社會的發展，醫院對績效管理也越來越重視，在此工作上也是花了大量的功夫進行完善，但是仍然存在較多的問題，不僅是績效管理工作受到了重重阻礙，同時還使醫院的經濟發展也受到了影響，唯有針對問題的根據進行全面改革才能夠有效提高績效管理。

　　2.1績效考核與個人發展規劃緊密聯系起來

　　醫院作為知識與技能性的.綜合型組織，各崗各位地工作人員都必須承擔其崗位的責任，并有著其不同的發展規劃。為此，在要使績效管理得到有效落實，唯有將績效管理與職工的發展規劃聯系起來，這樣能夠使員工非常清楚自己在是否完成績效標準的情況下，明確下一步發展方向，能夠有效抑制員工對績效管理體系產生強烈的抵觸情緒，使每一位員工都能夠參與到績效考核中來。同時，隨著醫療改革以及醫療服務發展的要求，醫院正處在改革發展的歷程中，為此，努力提升醫院職工的社會責任感成為了當務之急。要使追求績效為中心的內部自我動機得到發展，并使其逐漸取代外部恐懼，就必須充分帶動職工的責任感。

　　2.2溝通是績效管理的靈魂

　　績效管理的過程是一個上下相互交流的過程，它對管理者有著較高的要求，需要其具備非常好的人際溝通技能，例如：說服、傾聽等。若管理者不具備這些技能，勢必會使績效管理得不到有效落實。作為員工也同樣應當積極投身到績效管理中，這才能夠有效提高員工的工作績效，使管理者對員工的期望值以及員工的自身愿望產生相互的溝通交流。同時通過宣傳和溝通的方式，盡可能地消除績效管理中的信息不對稱性，使績效管理得到有效的實施。

　　2.3提高績效考核數據有效性

　　在實際的績效考核過程中，管理者大多期望績效標準能夠完全的量化，但是過分地量化不但不能夠很好地發揮效用，還可能造成反效果，甚至可能在花費了大量的時間人力和物理的同事，仍然不能夠取得很好的效果。因此績效管理的標準不能夠完全的量化，而應當盡可能地使其更加合理分布、真實可靠，這才能夠達到最好的驗證效果。

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