工傷和解協議書范本（通用10篇）
隨著社會不斷地進步，協議書的使用頻率呈上升趨勢，協議書具有法律效力，確立某種法律關系。我敢肯定，大部分人都對擬定協議書很是頭疼的，以下是小編精心整理的工傷和解協議書范本，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷和解協議書 1
甲方：______
乙方：______
陳某 身份證號：______
乙方父親：______ 身份證號：______
乙方母親：______ 身份證號：______
乙方于______年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金
②生活護理費用
③住院伙食補助費
④一次性傷殘補助金
⑤一次性工傷醫療補助金
⑥傷殘就業補助金
⑦營養費
⑧繼續醫療費用
⑨未發的xxxx年5、6月份工資
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：____________ 乙方：____________
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：____年____月____日 ____年____月____日
工傷和解協議書 2
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均工資=22360(×縣標準)/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關于實施<工傷保險條例>若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的.撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整)。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。
供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方(蓋章)：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權代表：
女兒：________ 長子：________ 次子：________
調解單位(蓋章)：____縣____鎮人民調解委員會
授權代表：________
簽訂時間：____年____月____日
工傷和解協議書 3
甲方：_______________
乙方：_______________
__年__月__日乙方在甲方工地發生事故，甲方認可乙方所受傷害為工傷，甲方已經使乙方的傷情得到了及時有效的治療，已為乙方支付了住院費_______________元、門診費_______________元，合計_______________元。
現乙方提出解除勞動關系，由甲方給予乙方一次性補償。甲方同意乙方的`要求，雙方就解除勞動關系后，乙方相關待遇事宜，經充分平等協商，達成協議如下：
1、甲方除支付乙方上述費用以外，再向乙方支付一次性補償金_______________元，此補償金包括乙方受傷以及解除勞動關系應享受的所有待遇(具體包括乙方6個月工資元，護理費元，住院伙食補貼元)，雙方一次性解決。
2、乙方因本事故受傷，還有腿部鋼板未取出，將來因此發生的手術費，由甲方根據相關單據據實支付。
3、本協議系雙方真實的意思表示，乙方簽署本協議、領取補償金后不得就本事故于本協議之外再向甲方提出任何要求，雙方也無其他爭議，乙方不得再行提起訴訟或向任何其他機關追究甲方的責任。
乙方有違此條，應退還所收取甲方的所有費用，并承擔因此而增加的訴訟費用。
4、甲方應于本協議簽訂的同時，將補償金一次性支付給乙方。
本協議簽訂日期：_______________
甲方(蓋章)：_______________乙方(簽字、手印)：_______________
身份證號：_______________
工傷和解協議書 4
甲方:________公司
乙方:________，性別________，年齡________，身份證號:________________
住址:________________，聯系電話:________________。
乙方于________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的.原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容:
一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元；其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任:
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方:________
乙方:________
時間:________________
時間:_______________
工傷和解協議書 5
甲方：_______________
乙方：_______________
為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下：
一、_____年_____月_____日乙方在過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的'相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____月____日前支付乙方元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢,如遇甲方資金困難,甲方可延遲至_____年_____月_____日前付清,甲方如不按期給付,甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協議簽訂后,關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢,雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協議是甲乙雙方自愿的,真實意思的表示,經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：___________________乙方：___________________
日期：___________________日期：___________________
工傷和解協議書 6
甲方：_______________
乙方：_______________
茲有用人單位________項目經理部（以下簡稱甲方）與________（性別：_______________；出生日期：_______________；身份證號碼：_______________；戶籍地址：_______________；以下簡稱乙方）自___年___月___日起開始發生勞動關系。
乙方在甲方________項目經理部工作期間，于___年___月___日被鐵板砸傷右足。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，送________醫院住院治療一個多月并派出專人照顧；出院后甲方將乙方安排在項目部休息療養，后因冬季全體員工休息，安排乙方回家休息療養。乙方在家休息至___年___月___日，傷勢基本痊愈后，向甲方提出解除雙方勞動關系，并協商一次性解決有關補償問題。甲方已承擔了乙方醫療期間所發生的.所有醫療、護理、生活及其他相關費用，并按時正常足額支付了治療期間工資。
基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動關系，甲方尊重其意愿，同意提前終止與乙方的勞動關系。經雙方協商同意，甲乙雙方自___年___月___日起終止勞動關系。甲乙雙方現依法就乙方工傷賠償事宜達成如下一致條款，并簽署本協議書，以資雙方共同信守。
1、乙方住院治療期間及出院后治療相關所有費用等已由甲方承擔，工資也已正常支付，甲方不再支付乙方任何醫療等相關費用。
2、甲方一次性支付給乙方休息療養期間生活補助費、護理費、營養費、門診檢查處理費、一次性傷殘補償金、一次性醫療補償金、就業補償金等費用，總計人民幣________元（人民幣________圓整），雙方以書面形式解除勞動關系。
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日
工傷和解協議書 7
甲方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號碼：____，系的（親屬關系）。
乙方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號碼：____，系的（親屬關系）。
李____，于20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李____于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
為妥善處理李____死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣；
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金；
三、乙方在提出生活出現困難的`情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李____長女完成學業。
四、乙方保證于20____年____月____日前對____遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司（蓋章）。
乙方：____（捺印）代理人：
日期：____日期：____
工傷和解協議書 8
甲方：_______________有限公司
乙方：_______________，身份證號_____________________
_________年_________月_________日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作，_________年_________月_________日_________：_________左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷，_________年_________月_________日_________市人力資源和社會保障局認定為工傷，_________年_________月_________日_________勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協議：
1、甲方墊付乙方因工傷醫療費共計_______________元，_________市工傷保險基金報銷的醫療費_______________元償還甲方為乙方墊付的醫療費，甲方為乙方墊付的剩余醫療費_______________元不再有乙方償還。
2、甲方共計給付乙方人民幣__________________元包括伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金_______________元等各項費用；
3、自工傷發生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認可勞動合同關系已解除。
4、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；
5、甲、乙雙方均已了解協議的`法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
6、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
_________年_________月_________日
_________年_________月_________日
工傷和解協議書 9
甲方：____________
乙方：____________
身份證號：____________
為了解決乙方在工地受傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”參照《重慶市工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方在____年____月____日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費____元、醫院收據____元、生活補助____元、護理費____元、交通費____元，共計____元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方受傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、就業補助金等各項費用共計____元整。
四、甲方同意一次性支付乙方賠償款____元，自本協議簽訂____日內一次性付清。
五、乙方領取上述各項費用后，雙方勞務關系即為解除，雙方不存在因勞務關系解除而產生的糾紛，因勞務關系解除而產生的'相應權利已經包含在第三項中。
六、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次受傷賠償及勞務關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
七、乙方自愿放棄基于雙方勞務關系發生及解除所產生的其他各項權利。
八、以上協議的達成，完全出于甲、乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲方：________乙方：________
見證人（項目部）：________
____年____月____日
工傷和解協議書 10
甲方（單位）：____
法定代表人：____
乙方（工人）：____________，女，______歲，住址：_____________________，身份證號：____
乙方于 _______年 _______月________日于 有限公司員工宿舍內發生墜樓事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫人民幣 ），乙方應提供相應的發票，在本協議簽訂之前交由甲方，由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 ____（大寫：____ ）。
3、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：____ ），余款人民幣 ____元（大寫：____ ）于____付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的'違約金。
7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：____
時間：____
附：乙方身份證復印件
乙方簽字：____時間：____
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