勞動仲裁調(diào)解協(xié)議書格式范本
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勞動仲裁調(diào)解協(xié)議書格式
申請人: 姓名(或用人單位名稱)、 性別、地址、職務(wù)(崗位)
法定代表人:職務(wù)
委托代理人
被申請人: 姓名、性別、地址、職務(wù)(崗位)
法定代表人:職務(wù)
委托代理人:
(事由)
上列雙方因××××引起爭議,申請人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求,經(jīng)本會主持調(diào)解,雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:
(協(xié)議內(nèi)容)
1、 ×××××××××。
2、×××××××××。
3、×××××××××。
雙方當(dāng)事人(簽名)
調(diào)解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
勞動仲裁調(diào)解協(xié)議書范本
申請人:XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮(zhèn)XXX村XXX號,系死者XXX之子。
被申請人:XXX公司。
法定代表人:XXX,職務(wù):經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)XXX與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為XXX于xxx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮(zhèn)XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書,否則由XXX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人: 被申請人
年 月 日 年 月 日
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