勞動仲裁申請書

時間：2022-02-08 11:23:06 仲裁申請書我要投稿

有關勞動仲裁申請書范文匯編十篇

　　在眼下市場經濟活躍的社會，需要使用申請的場合越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編精心整理的勞動仲裁申請書10篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

有關勞動仲裁申請書范文匯編十篇

勞動仲裁申請書篇1

　　申請人：某某，男，出生于xx年X月X日，住北京市X

　　被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區

　　法定代表人：X，性別：職務：電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。

　　事實和理由：

　　xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至xx年2月22日終止，其中xx年2月23日至xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　xx年8月15日至xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　XXXX年X月XX日

勞動仲裁申請書篇2

　　申請人：XXX，女，漢族，19XX年XX月XX日生，住XX省XXXXXXXXXX

　　被申請人一：XX省XXXX公司住所地：XX省XXXXXXXXXXXX電話：XX-XXXXXX，XXXXXX

　　法定代表人：XXX

　　被申請人二：XXXXX有限公司住所地：XX市XXXXXXX

　　法定代表人：XXXXXXXXX

　　申請事項：

　　1、裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。

　　2、裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發放的工資18XX元。

　　3、裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。

　　4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5、裁決二被申請人補繳20xx年X月至20xx年X月的社會養老保險1350元及補繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的社會養老保險3760元。

　　6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

　　7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事XXX工作，經申請人多次要求，被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20xx年X月XX日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20xx年X月份的工資，平時加班工資也未發放。

　　申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致：

　　XX市XX區勞動爭議仲裁委員會！

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

勞動仲裁申請書篇3

　　申請人：張xx，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：xxx。電話：xxx。

　　被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白云區。郵編：510440

　　法定代表人：xxx，職務：xxx。電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年1月至20xx年10月社會保險費.

　　事實與理由：

　　xxxx年xx月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。xxxx年x月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中xxxx年x月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。xxxx年xxx月xx日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。xxxx年x月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　xxx市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

勞動仲裁申請書篇4

　　郵編：100001

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人XX年1月1日到XX年6月30日共計六個月的提成款13213.38元；

　　2、請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人產假期間的工資補償18208 .12元

　　3、請求裁決被申訴人支付申訴人經濟賠償金13667.52元

　　4、請求裁決被申訴人支付申訴人生育補償金XXXX元

　　5、請求裁決被申訴人承擔申訴人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費；

　　6、請求裁決被申訴人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　申訴人于XX年11月到被申訴人公司入職，XX年11月懷孕，XX年7月初開始休產假，XX年8月24日生產，XX年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，并通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以合同到期、崗位已經有人頂替、公司業務萎縮等原因為由，拒絕申訴人繼續在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。

　　合同有效期

　　《中華人民共和國婦女權益保障法》明確規定：任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動合同。另外，根據最高法院1995年對勞動法的司法解釋，女職工在醫療期、孕期、產期和哺乳期內，勞動合同期限屆滿時，用人單位不得終止勞動合同。勞動合同的期限應自動延續至醫療期、孕期、產期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見勞部發[1995]309號) 。所以申訴人的合同雖然到XX年6月30日終止，由于被申訴人的原因不愿意續簽合同，但是合同依然是有效的，有效期持續到哺乳期為止。根據國務院《女職工勞動保護規定》第九條和《勞動部關于〈女職工勞動保護規定〉問題解答》第十四條規定，哺乳期應為十二個月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人合同有效期應該延續到20xx年8月24日為止。

　　提成計算方法（XX-1-1——XX-6-30之間的提成）

　　根據被申訴人提供的材料很容易計算出申訴人在XX-1-1到XX-6-30之間的提成為13213.38元。

　　工資的計算方法

　　勞動部《關于貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》（勞部發[1995]309號）第53條、國家統計局《關于工資總額組成的規定》第4條明確規定，工資包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。國家統計局《〈關于工資總額組成的'規定〉若干具體范圍的解釋》第3條第2項明確規定，補貼包括生活補貼和住房補貼。

　　提成屬于計件工資的一種，在合同附件工資計算方法上也有說明。

　　因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個月月底發放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發放，所以工資應為=1500 + 每年提成/12

　　根據計算

　　申訴人的基本工資為

　　底薪（元）總提成（元）時間（月）每月提成（元）每月總工資（元）

　　XX年 1500 32844 12 2737.00 4237.00

　　XX年 1500 40156 12 3346.33 4846.33

　　XX年 1500 14690 12 1224.17 2724.17

　　XX年（只有6個月） 1500 13213.38 6 2202.23 3702.23

　　最近12個月的平均工資為（2724.17×6＋3702.23×6）÷12＝3213元

　　產假工資

　　除了國家統一規定的產假外，各地一般都規定了獎勵產假，各地獎勵產假的期限有所不同。《廣東省企業職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規定》第六條規定“女職工生育，產假90天，其中產前休假15天。難產的增加產假30天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加產假15天。實行晚育者(24周歲后生育第一胎)增加產假15天。領取《獨生子女優待證》者增加產35天，產假期間給予方看護假10天”。所以產假除了遵守國家法律法規以外，還應該遵守地方法律法規，申訴人屬于晚育（女27，男31），難產（剖腹產，有病例證明），獨生子女，所以實際產假應該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應該給予申訴人產假期間5個月20天的工資。

　　工資計算基準為產假之前12個月的平均工資

　　3213×170/30=18208 .12元

　　解除勞動合同補償金

　　由于被申訴人的原因，在哺乳期內不同意申訴人繼續上班，屬于在合同有效期內單方面解除合同，按照我國現行的勞動法律法規，用人單位與勞動者解除勞動合同的，應當按法律法規的規定給予勞動者一定的經濟補償。勞動者工作年限的計算標準為，工作時間每滿一年，發給相當于一個月工資的經濟補償金。工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金。由于申訴人XX年11月在被申訴人公司工作，目前已經3年11個月，所以應該給予4個月工資的經濟補償。

　　勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》(勞部發(1994)481號) 第11條規定：經濟補償金的工資計算標準是指企業正常生產情況下勞動者解除合同前12個月的月平均工資

　　最近12月的加權平均工資為

　　（1×2724.17+6×3702.23+5×3213）/ 12 = 3416 元

　　被申訴人應該支付給申訴人的經濟補償金為

　　4×3416＝13667.52元

　　生育補償金

　　按照國家法律規定，用人單位應該依法為女職工繳納生育保險金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育保險金，導致申訴人在生育期間的檢查費和醫療費全部自理，給申訴人造成一定的經濟損失，所以要求被申訴補償申訴人在生育期間所支付的檢查費和醫療費XXXX元（以醫院收費單據為準）

　　由于被申訴人未能依照有關規定落實申訴人在生育期間勞動法賦予申訴人的各項權利，給申訴人帶來極大的傷害。為維護申訴人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申訴人的請求！

　　此致

　　XX市××區勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人（簽名）：

勞動仲裁申請書篇5

　　申請人：xxx，男，漢族，19xxx年xx月xx日生，身份證號碼：3xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxx，電話：xxxxxx。

　　被申請人：xxxxxx，住址：xxxxxx，統一社會信用代碼：xxxxxx。法定代表人：xxx。組織機構代碼：xxxxxx。電話：xxxxxx

　　仲裁請求

　　1、請求被申請人支付申請人20xx年10、11、12月，年1、2、3月的雙倍工資30702.28元。

　　2、請求被申請人支付申請人加班工資11371.5元。月平均工資5850.13元，日工資為5850.13/21.75=268.97元。

　　20xx年11月加班6天，268.97*1.5*6=2420.73元。

　　年1月加班6.5天，268.97*1.5*6.5=2622.46元。

　　年2月加班6.5天，其中5.5天為春節假日，按三倍計算，為268.97*3*5.5=4438.01。1天為普通休息日，268.97*1.5*1=403.46，計4841.47元。

　　20xx年12月，年3月按加班6天計算，268.97*1.5*6*2=4841.46元。

　　加班費總計為14726.12元。

　　3、請求被申請人支付申請人一個月工資的經濟補償金5850.13元。以上總計：51278.53元。

　　事實與理由

　　申請人自20xx年10月16日起在被申請人處工作，后迫于單位領導的壓力，申請人被迫于年3月底從被申請人處離職。

　　被申請人沒有與申請人簽訂勞動合同，沒有繳納社會保險，且拖欠申請人的加班費，每月只休1-2天，過春節只休了1.5天。從沒支付過加班費。因此應當支付申請人經濟補償金。申請人在被申請人處工作了5.5個月，應當計1個月的經濟補償金5850.13元。

　　為維護申請人的合法權益，請求仲裁委員會支持申請人的仲裁請求。

此致

　　申請人：

　　年xx月xx日

勞動仲裁申請書篇6

　　申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責任公司員工，住武漢市洪山區##號。

　　被申請人：武漢##有限責任公司，住武漢市洪山區##。

　　法定代表人：王##，董事長。聯系電話：##

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元；2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元；3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明；4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元；5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元；6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346。7元；補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442。6元；補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887。5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　洪山區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　XXXX年X月XX日

　　附：申請書副本X份；書面證據材料X頁。

勞動仲裁申請書篇7

　　申訴人

　　姓名：xxxx

　　性別：女

　　年齡：27

　　民族：漢

　　用工性質：合同制

　　職業：建筑設計

　　工作單位：

　　住址：

　　電話：

　　郵編：

　　被申訴人

　　單位：

　　法定代表人姓名：

　　職務：

　　性別：

　　年齡：

　　國籍：中國

　　用工性質：聘任制

　　單位地址

　　電話

勞動仲裁申請書篇8

　　申請人：

　　地址：

　　身份證：

　　被申請人：

　　住址：

　　請求事項：

　　1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：

　　申請人xx與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由長沙市芙蓉區勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年x月x日開庭并作出辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20xx年8月5日至20xx年1月10日的雙倍工資差額人民幣XXXXXX。2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20xx年7月至20xx 年1月的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

　　此致

　　XX法院

　　申請人：xx

　　二〇一五年x月x日

勞動仲裁申請書篇9

　　申訴人：聯系電話：

　　被申訴人：

　　法定代表人：

　　公司地址：

　　電話:

　　郵編：被申訴人：法定代表人：公司地址：區街號

　　電話: 郵編：請求事項

　　1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

　　2、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20__年x月至今拖欠的工資96000元;

　　3、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

　　4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;

　　5、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20__年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

　　6、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

　　7、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

　　8、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

　　9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

　　事實與理由

　　申訴人自__年x月16日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。20__年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司(后變更為煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。自20__年1月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自20__年11月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，20__年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

申請人：xxx

勞動仲裁申請書篇10

　　一、勞動仲裁申請書的結構：

　　勞動仲裁申請書應當包括以下幾個內容：

　　1、標題

　　2、申請人信息

　　3、被申請人信息

　　4、仲裁請求

　　5、事實和理由

　　6、提交單位

　　7、申請人簽名、日期。

　　二、勞動仲裁申請書各部分寫法：

　　1、標題

　　所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標題

　　2、申請人信息

　　必須信息：申請人姓名、身份證號碼、聯系地址。

　　其他信息：申請人性別、年齡、民族、聯系電話等。

　　3、被申請人信息

　　必須信息：被申請人姓名、身份證號碼、聯系地址。

　　其他信息：被申請人性別、年齡、民族、聯系電話等。

　　4、仲裁請求

　　（1）仲裁請求必須一項一項的列清楚，最后計算出請求的總額。

　　（2）每一項仲裁請求包括：1）請求的是什么內容，如是什么時候的加班費、是什么時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補償金；2）請求的數額，要寫清楚到底請求多少錢。

　　（3）若是恢復勞動關系的則寫清楚要求恢復勞動關系。

　　5、事實和理由

　　這一部分里應當寫的內容包括：

　　（1）雙方勞動關系的基本事實，什么時候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什么？

　　（2）對于仲裁請求里面的每個請求都應當詳細的說明為什么你會要求這個項目和為什么是請求這么多的數額，一定要寫清楚。

　　很多人會問，那理由要不要寫上法律依據？我不懂法律怎么寫法律依據？其實這里只是需要你寫清楚自己認為的理由，這個理由是否有法律支持，你是不用理會的，這個完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話，你只寫自己覺得的理由就是了，不必法律依據。

　　6、提交單位

　　根據你發生勞動糾紛的地點和你單位的所在地，你確定自己是向哪個勞動仲裁委提起仲裁的就寫那個。如果不知道的，可以打12333咨詢，或到當地勞動部門咨詢。

　　7、簽名、日期

　　最后當然是可簽名你的名和寫上你提交換日期。

　　三、勞動仲裁的時效：

　　勞動仲裁的時效為一年，自雙方發生糾紛之日起計算，計算一年。超過時效的勞動仲裁會被駁回請求。

　　四、仲裁費用：

　　現在勞動仲裁是免費的，不收費的。如果不請律師，自己去仲裁的話是不需要任何費用的。

　　五、范文：

　　勞動仲裁申請書范本

　　1、申請人：*，**男，漢族，19**年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：***烏魯木齊**·林清園二單元301室，電話：1380***4被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話：0991-3**0。法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

　　2、請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　3、事實與理由：

　　申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平****汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　烏魯木齊市新市區勞動局勞動仲裁委

　　申請人：徐xxx

　　20xx年10月21日

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