有關(guān)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文錦集7篇
在現(xiàn)在社會(huì)，申請(qǐng)書(shū)使用的情況越來(lái)越多，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編為大家收集的仲裁申請(qǐng)書(shū)7篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū);
事實(shí)與理由：
區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷。
一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn)。”
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書(shū)中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。
對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。
二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷。
此致
中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年 月 日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2
當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請(qǐng)書(shū)及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人的姓名和住所。
仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：(姓名) 性別：
出生： 年 月 日 民族：
戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：
現(xiàn)住址： 聯(lián)系電話：
確認(rèn)有效的通訊地址： 郵政編碼：
被申請(qǐng)人：
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名) 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名) 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請(qǐng)書(shū)及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人的姓名和住所。
1．
2．
3．
4
事實(shí)和理由：
此致
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：
性別：
出生：________年____月____日民族：
身份證地址：
確認(rèn)有效的通訊地址：
聯(lián)系電話：郵政編碼：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：（姓名）職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
第二被申請(qǐng)人/第三人：
法定代表人：
職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
仲裁請(qǐng)求：
1.________年____月____日至________年____月____日的工資元。
2.________年____月____日至________年____月____日的加班費(fèi)元。
3.解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元或賠償金元。
4.工傷待遇元（包括停工留薪期工資元；一次性傷殘補(bǔ)助金元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元；傷殘津貼元（僅限1-4級(jí)傷殘）；醫(yī)療費(fèi)元；住院伙食費(fèi)元；其他元）。
5.非因工死亡待遇元（包括喪葬補(bǔ)助元；供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金元；一次性撫恤金元）。
6.其它
以上合計(jì)：元
事實(shí)與理由：
入職時(shí)間工作崗位
工資標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)合同簽訂情況
最后一期勞動(dòng)合同期限實(shí)際離職時(shí)間/原因
工作時(shí)間約定實(shí)際工作時(shí)間
已付款情況
其它需說(shuō)明情況：
附件：1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本份；
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。
注：1.仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用黑色鋼筆、毛筆書(shū)寫(xiě)或a4紙打印，打印件需由申請(qǐng)人用黑色鋼筆簽名；
2.除提交申請(qǐng)書(shū)正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)人及第三人數(shù)目提交相應(yīng)份數(shù)的申請(qǐng)書(shū)副本及有關(guān)證據(jù)；
3.事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)；
4.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供給確認(rèn)無(wú)誤的通訊地址作為仲裁文書(shū)送達(dá)地址，如地址變更的，須及時(shí)書(shū)面告知仲裁委員會(huì)，因申請(qǐng)人自己提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知仲裁機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)人本人或者申請(qǐng)人指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致仲裁文書(shū)未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達(dá)之日。
申請(qǐng)人：
________年____月____日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4
第一類、申請(qǐng)人是員工的，請(qǐng)?zhí)峤幌铝胁牧希?1)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(詳細(xì)陳述申請(qǐng)事項(xiàng)事實(shí)理由，一式兩份或按被申請(qǐng)人人數(shù)提供);(2)申請(qǐng)人身份證明及復(fù)印件;(3)有委托代理人的，需當(dāng)面簽定并提交《授權(quán)委托書(shū)》，注明委托事項(xiàng)，同時(shí)提交受委托代理人的身份證復(fù)印件。如委托人的代理人是律師事務(wù)所派出的執(zhí)業(yè)律師，應(yīng)提供執(zhí)業(yè)律師的證件復(fù)印件：如委托人的代理人是公民，應(yīng)提供與委托人簽訂的不收費(fèi)代理協(xié)議書(shū)，以及代理人和委托人之間的關(guān)系的法律資料;(4)被申請(qǐng)人工商注冊(cè)信息資料;(5)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;(證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據(jù)、以及被處罰憑證和被開(kāi)除、除名、辭退、解除(或終止)勞動(dòng)關(guān)系通知或證書(shū)等。申請(qǐng)人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件;(6)《提交證據(jù)材料清單》一式兩份;
第二類、申請(qǐng)人屬集體爭(zhēng)議的，請(qǐng)?zhí)峤蝗缦虏牧希撼峤坏谝活?1)至(6)項(xiàng)資料外，申請(qǐng)人需推薦3或5名員工代表，并提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭(zhēng)議案件，申請(qǐng)人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠余額表。
第三類、申請(qǐng)人是用人單位的，請(qǐng)?zhí)峤幌铝胁牧希?1)被申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件;(2)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料(與第一類第(6)項(xiàng)要求相同);(3)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件;(4)《法定代表人身份證明書(shū)》;(5)有委托代理人的，需提交《授權(quán)委托書(shū)》(注明委托事項(xiàng))委托代理人的身份證復(fù)印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào)）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人：姓名*，性別*，*年*月*日出生，電話***： 身份證編號(hào)：***漢族，住****
被申請(qǐng)人：******公司， 住所地： ，法定代表人：**，電話**：
仲裁請(qǐng)求：
1. 請(qǐng)求依法判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違約金及面積差異款項(xiàng)及 利息共計(jì)人民幣****元：其中：支付逾期辦理樓棟?rùn)?quán)屬證書(shū)違約金***元；逾期辦理房屋權(quán)屬證書(shū)違約金****元；支付房屋面積差異的款項(xiàng)***元。前述款項(xiàng)利息***元。
2、本案仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于*****年**月**日簽訂商品房買賣合同及補(bǔ)充協(xié)議，約定申請(qǐng)人購(gòu)買被申請(qǐng)人開(kāi)發(fā)建設(shè)的位于**“***”小區(qū)第*幢*樓*號(hào)商品房。根據(jù)雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項(xiàng)的約定：因出賣人的責(zé)任未能在***年***月***日前取得該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明的，出賣人按已付房?jī)r(jià)款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起180日內(nèi)取得房屋所有權(quán)證書(shū)的，自買受買房過(guò)戶人應(yīng)當(dāng)取得房屋所有權(quán)證書(shū)的期限屆滿之次日起至實(shí)際取得房屋所有權(quán)證書(shū)之日止，出賣人按日計(jì)算向買受人支付全部已付款萬(wàn)分之0.5的違約金，并于買受人實(shí)際取得房屋所有權(quán)證書(shū)之日起30日內(nèi)由出賣人支付。根據(jù)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂的補(bǔ)充協(xié)議第十四條的'約定，房屋建筑面積，以房管局實(shí)測(cè)為準(zhǔn)，其參照標(biāo)準(zhǔn)為***㎡，如有誤差按單價(jià)****元/㎡多退少補(bǔ)。
合同簽訂后，申請(qǐng)人根據(jù)合同約定支付房屋總價(jià)款****元，**年 **月**日，被申請(qǐng)人逾期一年零13天才向申請(qǐng)人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標(biāo)準(zhǔn)誤差1.26平方米。****年**月**日申請(qǐng)人才取得房屋權(quán)屬證書(shū)（與合同約定逾期700天），根據(jù)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂的《商品房買賣合同》及補(bǔ)充協(xié)議，被申請(qǐng)人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明，交付房屋面積與約定標(biāo)準(zhǔn)不符，違約致使申請(qǐng)人逾期取得房屋所有權(quán)證書(shū)的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補(bǔ)充協(xié)議第十四條的約定。因此，被申請(qǐng)人應(yīng)依約向申請(qǐng)人支付違約逾期辦理樓棟?rùn)?quán)屬證明違約金***元；向申請(qǐng)人支付自申請(qǐng)人應(yīng)取得房屋所有權(quán)證書(shū)之次日起至申請(qǐng)人實(shí)際取得房屋所有權(quán)證書(shū)之日止的違約金*****元；交付房屋面積與約定面積不符應(yīng)退還的價(jià)款****元，以及前述三筆價(jià)款的逾期支付利息***元。
申請(qǐng)人基于《中華人民共和國(guó)合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第18條，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第24條，第108條之規(guī)定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求綿陽(yáng)仲裁委員會(huì)依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致 ***仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
日期：20xx年X月XX日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（五）請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同
事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
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