有關仲裁申請書（通用18篇）
在社會不斷進步的今天，很多場合都離不了申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請書 篇1
_____仲裁委員會：
申請人與_____________因_______經濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》的規定，特請你會采取________保全措施，如因采取保全措施造成財產損失，由申請人承擔責任。
申請人：________
時間：
仲裁申請書 篇2
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的`拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡；xxx、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxx
20xx年12月25日
仲裁申請書 篇3
申請人：xxxxxx省xxxxxxx國際貿易公司
地址：xxxxxxxx省xxxxxxx市xxx路xxx號
法定代表人：揚xxxxxx
職務：總經理
被申請人：xxxxxxx市xxxxxx合成纖維廠
地址：xxxxxxxxxxx市xxxxxx路xxxxxx號
法定代表人：劉xxxxxxxxxx
職務：廠長
請求事項：
請求凍結被申請人銀行存款xxxxxx萬元人民幣，或查封、扣押被申請人相應價值之財產。
事實和理由：
申請人與被申請人間因設備購銷合同發生糾紛，現已向你會提交仲裁申請書，申請你會仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。根據被申請人所在區工商，稅務管理部門的有關信息，被申請人由于長期經營不善，嚴重虧損，現正準備與其他企業合并。為防止其借合并之機轉移資產。逃避債務，特向你會申請，對被申請人財產采取保全措施，以保證仲裁裁決得以順利執行，實現申請人合法權益。
如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，申請人愿意承擔賠償責任，賠償因錯誤保全造成的損失，并承擔采取保全措施的.費用。
此致
敬禮
申請人：xxxxxx國際貿易公司
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 篇4
申請人：
法定代表人：
住所：
委托代理人：
聯系電話：
被申請人：
法定代表人：
住所：
聯系電話：
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣 。
2. 支付違約金
3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人于xxxx年xx月xx日向申請人采購了總金額為xxxxx萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了 ______________元，此后再未付款，至今共欠申請人 元（大寫 元整），雖經申請人多次催要，
被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按 計算，共計 元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
xx市仲裁委員會
xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 篇5
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：xxxxx。聯系電話：xxxxxxx
被申請人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx
法定代表人：xxxx
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元x2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫療補助金39886(14月x2849元)。
(二)傷殘就業補助金38976(80元x21.75天x0.7x32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元x21.75天x13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的`工資20880元(12月x1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元x50=4000元，伙食補助50元x0.7x50天=1750元、
(六)交通費用20xx元。
(七)康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事xxx共同操作一臺機器，整理xxx新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和xxx省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
xxxx勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 篇6
申請人：____________
被申請人：__________
住所：__________________
法定代表人：________
申請事項：______________________________________
申請人對____年___月___日向貴委提出的勞動仲裁申請，現請求撤回。
申請理由：
申請人因與被申請人勞動爭議一案，申請人于______年___月___日申請勞動仲裁，貴委已經受理。現因申請人與被申請人達成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動仲裁申請，請予批準。
此致
敬禮
申請人：_________
時間：
仲裁申請書 篇7
申請人：xxx （女，身份證號： ）
地址：xxx
被申請人：xx 有限公司
地址：xx
法定代表人： ﹒xx
聯系電話： xx
仲裁請求：xx
1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金xx元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計 元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數按照同期銀行逾期貸款利率計算，從 年 月 日計至實際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月xx元的標準從20xx年xx月xx日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。
事實與理由：
20xx年 月 日以來直至20xx年xx月xx日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20xx年xx月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自 年 月 日始，該合同規定了申請人的'工作時間、工資等事項。
一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20xx年xx月xx日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余， 市20xx年度職工月平均工資為 元，則經濟賠償金的數額為 元；從 年 月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為 元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。
申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。
此致
敬禮
申請人：
日期：
仲裁申請書 篇8
申請人：____________________
住所地：____________________
法定代表人：____________________
被申請人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市區樓室。
請求事項：
請求依法撤銷人仲案字【____】第號仲裁裁決書；
事實與理由：
區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導致認定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【____】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現提出申請撤銷。
一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。辯論和質證終結時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。”
在本次仲裁中，仲裁員作出事實認定的關鍵證據為，裁決書中所稱的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動監察隊年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細表”。
對這份關鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進行質證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質證權利和辯論的權利。
正是由于仲裁庭沒有對該份證據進行證據，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據質證和發表意見，仲裁員又未對該證據內容進行認真審查，導致仲裁裁決認定事實錯誤。
該份證據公司提交給區勞動監察隊年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個人所得稅的'表格直接抄送給勞動監察隊的。工資一項，該表格中并沒有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發放表并無矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發放表沒有任何道理。
該份證據為“____年____月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區間為“____年____月至____年____月”。該證據與本案沒有任何關聯性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關聯性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。該份裁決書并無仲裁員簽名。
綜上，申請人認為，【____】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。
申請人：________
時間：
仲裁申請書 篇9
勞動者姓名：__性別：__，出生年月：____年__月__日，身份證號碼：____________________聯系電話________________
用人單位名稱：______________地址：__________
法定代表人：____電話：____________銷售部負責人：____________手機號：____________
申訴事由：
本人在____年__月__日進入___公司___工作，職務為____，月工資____元，用人單位在___年__月__日無理由辭退我，在該公司工作的___月期間，該公司未給我簽勞動合同，也未給本人買社會保險（當時公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應給買社保的），現本人要求按照國家新勞動法合同主張自己的合法權益：
1.要求半個月工資的補償金____（單月工資0.5）元。
2.要求該單位補交__個月的.社會保險。
3.要求在職期間未簽訂勞動合同的雙倍工資補償____（單月工資x2）元。
提供證據：
本人提供xx銀行（公司代辦的銀行工資卡）卡折對賬單
（提供工資條等，不涉及保密協議的證明文件，如打卡，簽到等）工作介紹人：____
由于公司發工資是通過銀行發放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄__此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定幫助我收集公司發放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實事勞動關系而要求維護本人的合法權益。
申訴人：
時間：
仲裁申請書 篇10
申請人：
性別：
出生：
民族：
身份證地址：
確認有效的`通訊地址：
聯系電話：
被申請人：
法定代表人：
住所：
聯系電話：
郵政編碼：
第二被申請人/第三人：
法定代表人：
職務：
住所：
聯系電話：
郵政編碼：
仲裁請求：
1.________年____月____日至________年____月____日的工資元。
2.________年____月____日至________年____月____日的加班費元。
3.解除勞動關系經濟補償金元或賠償金元。
4.工傷待遇元（包括停工留薪期工資元；一次性傷殘補助金元；一次性傷殘就業補助金元；一次性工傷醫療補助金元；傷殘津貼元（僅限1-4級傷殘）；醫療費元；住院伙食費元；其他元）。
5.非因工死亡待遇元（包括喪葬補助元；供養直系親屬一次性救濟金元；一次性撫恤金元）。
6.其它
以上合計：______元
事實與理由：
入職時間工作崗位
工資標準勞動合同簽訂情況
最后一期勞動合同期限實際離職時間/原因
工作時間約定實際工作時間
已付款情況
其它需說明情況：
申請人：
時間：
仲裁申請書 篇11
申請人：
被申請人：
請求事項：xxxx(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：xxxx(寫明申請仲裁或提出主張的`事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)
此致
xxxx仲裁委員會
申請人：xxx(簽名或蓋章)
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 篇12
申請人：
被申請人：
法定代表人：
被申請人：
法定代表人：
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人xx年年20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費xx元。
事實及理由：
申請人于20xx年年2月被十堰xx勞務公司派遣到xx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的'規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
xx勞動仲裁委員會
申請人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
仲裁申請書 篇13
申訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：
法定代表人： 職務：
被訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：
案由：（寫明爭議案件的性質）
請求事項：（要求仲裁解決的具體問題）
事實與理由：
1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的'經過。
2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點
3、實事求是地說明被訴人應承擔的責任
此致
仲裁委員會
申訴人：
時間：
仲裁申請書 篇14
申請人： 法定代表人： 住所： 委托代理人： 聯系電話：
被申請人： 法定代表人： 住所： 聯系電話：
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣______。
2. 支付違約金
3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人于xxxx年xx月xx日向申請人采購了總金額為xxxxx萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申請人______元（大寫____________元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按______計算，共計______元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
xx市仲裁委員會
法定代表人：
時間：
仲裁申請書 篇15
申訴方：xx縣xx鎮xx村村委會
法定代表人：xx，村長
被訴方：xx縣xx廠，地址：xx縣城關鎮東方紅路13號
法定代表人：南xx，廠長
案由：被訴方單方終止合同。
請求事項：
(一)繼續履行協議；
(二)賠償申訴方經濟損失。
事實與理由：
20xx年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯辦淀粉廠協議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產后利潤也按投資比例分成。協議書第xx條規定：“本協議簽訂后，雙方信守協議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協議，一切后果由提出終止協議方負責。”
雙方于20xx年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20xx年元月底建成投產。不料被訴方20xx年8月突然提出：“經請示縣經計委，不再給淀粉廠投資”，為此，申訴方數次找被訴方協商，同時主動向縣經計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協議，不但不承擔任何經濟損失，還無理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協議，但被訴方卻根本聽不進去，置經濟合同法和雙方簽訂的協議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的.情況下，為了維護國家的法律尊嚴，保護自身的合法權益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。
此致
xx縣工商行政管理局經濟仲裁委員會
申訴方：xx鎮xx村民委員會(印)
20xx年4月1日
仲裁申請書 篇16
申請人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx
被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx
法定代表： xxxxxxx 職務，總經理 電話：xxxxxxx 申訴請求：xxx
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日
到20xx年10月9日雙倍工資計2000元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時x15.28元/小時x1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。
合計金額：22497.15元
事實與理由：
申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計2000元；
根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。
被申請人未按時支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。
根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的`，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（1xx小時x15.28元/小時x1.5倍=2567.04）
此致
xx縣勞動爭議促載委員會
申請人： （簽名或簽章）
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 篇17
申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦 住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會 電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤 地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會 法定代表人： 電話： 業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元xxx月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元xxx月x2）；
事實及理由：
20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年xx月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【20xx】第30440號）。20xx年 月 日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第xx號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
xxx勞動仲裁委員會
申訴人：x
時間：
仲裁申請書 篇18
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、判決撤銷成都市成華區勞動人事爭議仲裁委員會第xx號作出的成華勞人仲委裁字（20xx）第615號裁決書。
2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
申請理由：
一、仲裁裁決的法律適用錯誤，
成華區勞動人事爭議仲裁委員會基于錯誤的事實認定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條、第46條規定，裁決申請人支付被申請人半個月經濟補償金，是不符合法律規定的。具體理由如下：
1、成華區勞動人事爭議仲裁委員會在仲裁本案時，事實認定錯誤。
第一：被申請人勞動合同期間處于試用期，根據申請人向成華區勞動人事爭議仲裁委員會提交的申請人公司的《績效考核制度》、周興海的《績效考核表》、公司對作出的《關于周興海同志的處罰決定書》、《通知書》、《關于周興海處罰規定》、雙方簽訂的《勞動合同》等證據相互佐證，可以證實申請人處于合同試用期，被申請人工作期間違反公司規章制度，被申請人績效考核不合格，但成華區勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中（見裁決書第7頁第14行---20行）認為申請人舉證的20xx年8月份對周興海的績效考核表中沒有周興海的簽字，以此推斷申請人提供的此證據依據不充分，屬于事實認定錯誤，為什么8月份對周興海績效考核沒有周興海的簽字，那是因為周興海工作不服從公司規章制度管理規定，側面證明了周興海違反了公司績效考核的規定，按照公司績效考核規定，任何員工必須進行績效考核，周興海入職后4月、5月、6月、7月的績效考核都簽字，為什么8月份績效考核不簽字呢，只能證明其8月份不服從公司管理，由于自己的行為導致績效考核無勞動者簽字，故，應認定申請人提供的8月份績效考核是真實的，能證明周興海8月份績效考核不合格，不服從公司管理。
第二：由于被申請人不服從公司規章制度管理，申請人對被申請人開除與其解除勞動合同，是符合《勞動合同法》第三十九條規定：“勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：
（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；
（二）嚴重違反用人單位的規章制度的；申請人就是依據被申請人處于試用期，又經考核不合格，不服從公司管理，所以申請人有權利與其解除勞動合同，故成華區勞動人事爭議仲裁委員會裁決以《勞動合同法》第46條規定第1款裁決，裁決申請人向被申請人支付經濟補償，屬于法律適用錯誤。
第三：因為《勞動合同法》46條第1款規定：“勞動者按照本法第38條規定解除勞動合同的'”。其真實意思為勞動者單方解除勞動合同的權利，勞動要想使用第38條規定，單方解除勞動合同，前提是必須按照《勞動合同法》第37條規定：“勞動者提前通知解除勞動合同的情形，勞動者在試用期內提前三日通知用人單位，可以解除勞動合同”，但是，申請人處于試用期間，其擅自離職，未向申請人提出離職申請，所以應屬于擅自離職，不應適用《勞動合同法》第46條、38條規定情形，，不應享受經濟補償。
二、仲裁程序違法。
在仲裁開庭前，申請人向成華區勞動人事爭議仲裁委員會書面提交了《關于周興海同志的處罰決定書》、《通知書》、《關于周興海處罰規定》的證據，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《勞動爭議仲裁調解法》相關規定，申請人提交的證據，仲裁庭應讓雙方進行質證，然而，申請人提交的上述證據，仲裁庭仲裁裁決書中無此證據的舉證質證，嚴重違反法律關于仲裁程序的規定。
綜上所述，成華區勞動人事爭議仲裁委員會在該案的仲裁過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，向貴院提起訴訟，請求貴院判如所請。
此致
xxx中級人民法院
申請人：
20xx年x月xx日
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