有關(guān)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板集錦10篇
在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書(shū)使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書(shū)。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎？以下是小編精心整理的仲裁申請(qǐng)書(shū)10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1
申訴方：××縣××鎮(zhèn)××村村委會(huì)
法定代表人：�！痢�，村長(zhǎng)
被訴方：××縣××廠(chǎng)，地址：××縣城關(guān)鎮(zhèn)東方紅路13號(hào)
法定代表人：南××，廠(chǎng)長(zhǎng)
案由：被訴方單方終止合同。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
(一)繼續(xù)履行協(xié)議;
(二)賠償申訴方經(jīng)濟(jì)損失。
事實(shí)與理由：
20××年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠(chǎng)協(xié)議書(shū)”，約定雙方共同投資建廠(chǎng)。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產(chǎn)后利潤(rùn)也按投資比例分成。協(xié)議書(shū)第12條規(guī)定：“本協(xié)議簽訂后，雙方信守協(xié)議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議，一切后果由提出終止協(xié)議方負(fù)責(zé)�！�(見(jiàn)附件2)
雙方于20××年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬(wàn)元，計(jì)劃20××年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20××年8月突然提出：“經(jīng)請(qǐng)示縣經(jīng)計(jì)委，不再給淀粉廠(chǎng)投資”(見(jiàn)附件3)，為此，申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商，同時(shí)主動(dòng)向縣經(jīng)計(jì)委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會(huì)，公然單方終止協(xié)議，不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)損失，還無(wú)理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項(xiàng)。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補(bǔ)貼，故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議，但被訴方卻根本聽(tīng)不進(jìn)去，置經(jīng)濟(jì)合同法和雙方簽訂的協(xié)議書(shū)于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見(jiàn)效的情況下，為了維護(hù)國(guó)家的法律尊嚴(yán)，保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵害，特向貴會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求依法裁決。
此致
××縣工商行政管理局經(jīng)濟(jì)仲裁委員會(huì)
申訴方：××鎮(zhèn)××村民委員會(huì)(印)
20××年4月1日
附：1.本申請(qǐng)書(shū)副本一份。
2.協(xié)議書(shū)一份(復(fù)印件)。
3.被訴方擅自終止合同的函件一份。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：名稱(chēng)：________ 地址：________________
法定代表人：_______________ 職務(wù)：______
住址：__________________ 電話(huà)：______
被申請(qǐng)人：名稱(chēng)：_______ 地址：________________
法定代表人：_______________ 職務(wù)：______
住址：__________________ 電話(huà)：______
雙方因_____________一案，已由________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)作出裁決，(__字__號(hào)裁決書(shū))被申請(qǐng)人未履行裁決中規(guī)定的義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向你院申請(qǐng)予以執(zhí)行。
申請(qǐng)執(zhí)行事項(xiàng)：___________________________
此 致
XX人民法院。
申請(qǐng)人：_______(蓋章)
法定代表人：_____(簽章)
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3
仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明哪些事項(xiàng)？
仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明哪些事項(xiàng)？ 1994年8月31日第八屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第九次會(huì)議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)仲裁法》規(guī)定： 仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
�、� 當(dāng)事人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；
�、� 仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；㈢ 證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人的姓名和住所。
消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)、使用商品時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，怎么辦？
消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)、使用商品時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，怎么辦？ 消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)、使用商品時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，可以向銷(xiāo)售者要求賠償。銷(xiāo)售者賠償后，屬于生產(chǎn)者的責(zé)任或者屬于向銷(xiāo)售者提供商品的其他銷(xiāo)售者的責(zé)任的，銷(xiāo)售者有權(quán)向生產(chǎn)者或者其他銷(xiāo)售者追償。消費(fèi)者或者其他受害人因商品缺陷造成人身、財(cái)產(chǎn)損害的，可以向銷(xiāo)售者要求賠償，也可以向生產(chǎn)者要求賠償。屬于生產(chǎn)者責(zé)任的，銷(xiāo)售者賠償后，有權(quán)向生產(chǎn)者追償。屬于銷(xiāo)售者責(zé)任的，生產(chǎn)者賠償后，有權(quán)向銷(xiāo)售者追償。
消費(fèi)者在接受服務(wù)時(shí)，其合法權(quán)益受到損害的，可以向服務(wù)者要求賠償。
消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)、使用商品或者接受服務(wù)時(shí)，其合法權(quán)益受到損害，因原企業(yè)分立、合并的，可以向變更后承受其權(quán)利義務(wù)的企業(yè)要求賠償。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：____________________
住所地：____________________
法定代表人：____________________
被申請(qǐng)人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市區(qū)樓室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)人仲案字【____】第號(hào)仲裁裁決書(shū)；
事實(shí)與理由：
區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【____】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷(xiāo)條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢(xún)當(dāng)事人的最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表”。
對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據(jù)為“____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“____年____月至____年____月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。
二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【____】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
申請(qǐng)人：________
____年____月____日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)執(zhí)行人：xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司地址：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)法定代表人：趙某，職務(wù)：董事長(zhǎng)被執(zhí)行人：xxx服裝廠(chǎng)地址：xx市xx縣xx路xx號(hào)法定代表人：錢(qián)某，職務(wù)：董事長(zhǎng)電話(huà)：xxxxxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：被執(zhí)行人賠償因供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xxx萬(wàn)元。
申請(qǐng)執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買(mǎi)賣(mài)合同糾紛，業(yè)經(jīng)xx仲裁委員會(huì)裁決，被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請(qǐng)求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
申請(qǐng)人執(zhí)行與被執(zhí)行人于________年____月簽訂服裝買(mǎi)賣(mài)合同。在履行合同中，被執(zhí)行人不正確履行合同，給申請(qǐng)執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品，申請(qǐng)執(zhí)行人因此造成了很大的損失，后經(jīng)xx市仲裁委員會(huì)依法作出了裁決，裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xx萬(wàn)元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。
故根據(jù)《中戶(hù)人民共和國(guó)仲裁法》和《中戶(hù)人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制被執(zhí)行人給付賠償款xx萬(wàn)元人民幣。
此致xx人民法院
申請(qǐng)人：xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司
法定代表人：趙某
________年____月____日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話(huà)：XXXXX
法定代表人：XXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費(fèi)用20xx元。
(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的`受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇�，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項(xiàng)，第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7
仲裁申請(qǐng)書(shū)是爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人（申請(qǐng)人）根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭(zhēng)議正式提交仲裁委員會(huì)申請(qǐng)裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書(shū)�？梢哉f(shuō)仲裁申請(qǐng)書(shū)是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。
一、首部。應(yīng)當(dāng)依次寫(xiě)明下列事項(xiàng)：
�。ㄒ唬┪臅�(shū)名稱(chēng)，即"仲裁申請(qǐng)書(shū)"。
（二）申請(qǐng)人的身份。包括申請(qǐng)人的姓名 、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。申請(qǐng)人是法人或者其他組織的，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。如有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明委托代理人的身份事項(xiàng)。
�。ㄈ┍簧暾�(qǐng)人的身份，基本與申請(qǐng)人的事項(xiàng)相同。
如果仲裁申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是兩個(gè)以上的，應(yīng)分別按照上述的要求寫(xiě)清楚。
二、正文。是仲裁申請(qǐng)書(shū)的主體部分，包括仲裁的請(qǐng)求和事實(shí)理由。
�。ㄒ唬┲俨谜�(qǐng)求。主要是請(qǐng)求仲裁委解決糾紛的具體事項(xiàng)，即申請(qǐng)人通過(guò)申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的。如買(mǎi)賣(mài)合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對(duì)方何時(shí)給付貨款，并承擔(dān)違約金的責(zé)任；如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的數(shù)額和仲裁費(fèi)用的承擔(dān)等內(nèi)容。仲裁的請(qǐng)求應(yīng)明確、具體、合法合理，同時(shí)應(yīng)注意不要遺漏。
另外，申請(qǐng)人如要申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)或證據(jù)保全的，則要另寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)。
（二）仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由。這里所說(shuō)的事實(shí)是當(dāng)事人雙方爭(zhēng)議的事實(shí)或是被申請(qǐng)人違約或侵權(quán)的事實(shí)和證據(jù)。事實(shí)的具體內(nèi)容主要有：
1.當(dāng)事人之間的法律關(guān)系;2.爭(zhēng)議的發(fā)展過(guò)程;3.爭(zhēng)議的焦點(diǎn)和主要內(nèi)容;4.對(duì)方(即被申請(qǐng)人)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。所依據(jù)的事實(shí)要如實(shí)陳述，具體清楚，實(shí)事求是，有理有據(jù)。
所陳述的事實(shí)需要有證據(jù)支持。申請(qǐng)人負(fù)有舉證的責(zé)任，可在敘述事實(shí)中，用括號(hào)加以注明；也可在敘述事實(shí)之后，再寫(xiě)明證據(jù)。申請(qǐng)人舉證時(shí)要注意：1.列舉證據(jù)名稱(chēng)、內(nèi)容及證明的對(duì)象；2.說(shuō)明證據(jù)的來(lái)源和可靠程度;3.寫(xiě)明證人的姓名和住所;4.提交證據(jù)的原件及復(fù)印件。
在事實(shí)陳述清楚之后，應(yīng)概括地分析糾紛的性質(zhì)、危害、結(jié)果和責(zé)任，同時(shí)要提出仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的法律條款，以論證請(qǐng)求的合理性和合法性。
三、尾部。依次寫(xiě)明：致送仲裁委的名稱(chēng)、仲裁申請(qǐng)人簽章、仲裁申請(qǐng)時(shí)間和附件名稱(chēng)。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：。
被申請(qǐng)人：。
上列當(dāng)事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會(huì)于_______年___月___日作出()______字第_____號(hào)裁決，被申請(qǐng)人拒不遵照裁決履行。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行�，F(xiàn)將事實(shí)、事由和具體請(qǐng)求目的分述如下：
事實(shí)和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
請(qǐng)求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
此致
________________人民法院
申請(qǐng)人：____________
_________年____月____日
附：
1．書(shū)證________________()________________件；
2．物證________________()________________件；
3．證人________________，__________________________
4．________________仲裁委員會(huì)裁決復(fù)印件一份。
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9
涉外仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被申請(qǐng)人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
仲裁請(qǐng)求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事實(shí)與理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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此致__________仲裁委員會(huì)
申訴人：（簽名）
xxxx年xx月xx日
附：
本申請(qǐng)書(shū)副本____份；物證____件；書(shū)證____件；
證人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(zhǎng)駕駛晉、HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年12月25日
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