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工傷死亡認定申請書（精選11篇）
我們眼下的社會，申請書在現實生活中使用廣泛，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編整理的工傷死亡認定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷死亡認定申請書 1
___公司：
___系貴公司__車間__工種。申請人___是___的妻子，特代表全體近親屬提出本申請。___在貴公司__某年_月_日的__事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于__年_月_日去世。__市人力資源社會保障局__年某月某日作出的__字第_號“工傷認定決定書”認定“___因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的.死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
申請人：___
__年_月_日
工傷死亡認定申請書 2
申請人：__，男，漢族，生于___年八月__日，住__縣__合鎮___村_。
被申請人：________有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__電話：______
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：__縣土地征用整理儲備中心于__年二月__日將____村土地整理工程發包給________有限公司，在整理過程中，_______有限公司于二__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工_____年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 __縣勞動和社會保障局__
申請人：__
__年__月__日
工傷死亡認定申請書 3
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，籍貫，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。 聯系電話_____。
被申請人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__職務
聯系電話：______
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致__縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：__
__年__月__日
工傷死亡認定申請書 4
申請人：___性別：___身份證號碼：___家庭住址：___
聯系電話：__
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯系電話：
請求事項：
申請認定__年__月__日所受傷害為工傷
事實情況
__年__月__日15時許，___在工作時受傷（具體描述受傷經過）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
申請人：
__年__月__日
工傷死亡認定申請書 5
__市人民法院：
你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的。傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：___。
在此，被告___請求法院委托___法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
__年__月__日
工傷死亡認定申請書 6
申請人：___，男，__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___
聯系電話：______
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致__縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）__
__年__月__日
工傷死亡認定申請書 7
___市人民法院：
你院受理的.。原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：。
在此，被告___請求法院委托____法醫鑒定所對___傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
__年__月__日
工傷死亡認定申請書 8
申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：__人力資源和社會保障局
地址：
負責人：局長
復議請求：申請撤銷__（__）__號《工傷認定書》
事實與理由：
根據我國《__省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的.證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的`爭議已由__市__人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望__市__區人民政府能夠重視以上問題，撤銷__（__）__號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請人：
時間:
工傷死亡認定申請書 9
申請人：___ 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業：
住址：_____市___區___小區 1 幢 35號
被申請人：_____市勞動和社會保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 號
法定代表人：___ 職務：
申請人因不服被申請人___年_月__日作出的《工傷
認定結論通知書》（___勞工傷認326號）具體行政行為，向_____市__提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王__系_____市__公司職工，_年_月被借調至_____市___區____單位，從事__崗位工作。__年3月13日上午10時30分許，在____單位辦公室突發病，同事當即撥打1急求電話，_____市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，____單位、__公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王__于__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。
__公司于__年3月30日向_____市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王__在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為_____市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王__系在____單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；二、王__突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王__符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王__的.死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的`家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王__在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王__沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王__發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王__的妻子，我申請_____市__撤銷_____市_年_月_日作出的（__）_勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。
申請人：
時間:
工傷死亡認定申請書 10
單位名稱（蓋章）： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生（或職業病確診）時間： 年 月 日 時 分
事故發生經過（簡述）： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的`30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的'工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準），逾期不予受理。
此致__縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：__
____年__月__ 日
工傷死亡認定申請書 11
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。
被申請人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___ 職務：___
請求事項：請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致__縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：__
申請日期：____年__月__日
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