勞動人事爭議仲裁申請書

時間：2024-07-23 16:54:44 仲裁申請書我要投稿

勞動人事爭議仲裁申請書通用15篇

　　在現在社會，申請書與我們不再陌生，請注意不同的對象有不同的申請書。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的勞動人事爭議仲裁申請書，歡迎大家分享。

勞動人事爭議仲裁申請書通用15篇

勞動人事爭議仲裁申請書1

　　申請人姓名：性別：出生日期：年月日

　　職業：工作單位：公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：

　　住所地和電話：柳州市路號棟單元號房電話

　　文書送達地址：柳州市路號棟單元號，郵政編碼

　　被申請人：公司(應寫明單位全稱)

　　住所地和電話：柳州市路號棟電話

　　法定代表人或主要負責人姓名：職務：

　　請求事項：

　　1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金元。

　　2、裁決被申請人支付申請人年月日至年月日期間法定節假日加班工資元。

　　3、裁決…………………。

此致

　　xx人民法院

　　具狀人：

　　年月日

勞動人事爭議仲裁申請書2

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付失業保險待遇損失860x80%x5=3440元;

　　2、被申請人向申請人補交兩個月的基本養老保險和醫療保險;

　　3、支付經濟補償金860元(3440x0.25=860元);

　　4、合計人民幣4300元。

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年4月應聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，雙方不再續約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時沒有為申請人提供解除勞動關系證明，沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊，沒有提醒或為申請人辦理失業待遇核定手續，沒有提醒或為申請人辦理失業證，等等。總之，幾乎沒有任何手續或提醒。

　　以至申請人在此后的求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機會和按時享受失業保險待遇的機會，給申請人造成了一定的經濟損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機構打交道的過程中，才明白這些手續的重要性，積極督促被申請人提供一些便利，辦理了勞動手冊和失業證。

　　此外，被申請人在申請人兩個月的'試用期間，沒有交納任何社會保險費用。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》和《失業保險條例》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

申請人：xx

　　二Oxxx年三月十四日

勞動人事爭議仲裁申請書3

　　申訴人：________________聯系電話：________________

　　被申訴人：________________

　　法定代表人：________________

　　公司地址：________________

　　電話：________________

　　郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區街號

　　電話：________________郵編：________________

　　請求事項

　　1、解除申訴人同被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的勞動合同;

　　2、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年11月至今拖欠的工資96000元;

　　3、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;

　　4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的.經濟補償金50600元;

　　5、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

　　6、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

　　7、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;

　　8、裁令被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;

　　9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。

　　事實與理由

　　申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。_____年煙大建設集團內部調整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司(后變更為煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設集團第六建筑安裝勞務有限公司重新簽訂勞動合同。自_____年1月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自_____年11月開始，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

　　不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設集團有限公司、煙大建設集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　______________年_______________月_______________日

勞動人事爭議仲裁申請書4

　　申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，20xx年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　反請求被申請人：________，性別：____，漢族，20xx年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　仲裁反請求：_________________

　　事實和理由：_________________

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：_________________

此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日

　　附：本申請書副本___份

　　人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。

　　被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。

　　申請事項：

　　請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

　　我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的'工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。

　　特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!

　　申請人：_________________(此處手寫簽名)

　　20xx年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書5

　　申請人：x

　　住所地：x

　　法寶代表人：x

　　被申請人：xx，姓名xx，民族x，x年x月x日出生，住省市區樓室。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷人仲案字[20xx]第號仲裁裁決書；

　　事實與理由：

　　區勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動

　　爭議時，違反法定程序，直接導致認定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字[20xx]第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。辯論和質證終結時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。”

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實認定的關鍵證據為，裁決書中所稱的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動**大隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”

　　對這份關鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進行質證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質證權利和辯論的.權利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據進行證據，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據質證和發表意見，仲裁員又未對該證據內容進行認真審查，導致仲裁裁決認定事實錯誤。

　　（1）該份證據公司提交給區勞動**大隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動**大隊的。工資一項，該表格中并沒有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發放表并無矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發放表沒有任何道理。

　　（2）該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒有任何關聯性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關聯性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

　　該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認為，[20xx]第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

　　申請人xx

　　20xx年2月xx日

勞動人事爭議仲裁申請書6

　　申請人：饒XX，男，19XX年X月出生，湖北省XX市人，原XX有限責任公司員工，住XX市XX區XX號。

　　被申請人：XX有限責任公司，住XX市XX區XX。

　　法定代表人：王XX，董事長聯系電話：XX

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關系的`證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442。6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動人事爭議仲裁申請書7

　　申請人：_________________市_______________機電設備有限公司，住址：_________________市__________區__________街道華南大道一號__________棟_______________號，法定代表人：______________，職務：_________________執行董事

　　被申請人：__________________科技發展有限公司，住址：_________________市__________區北洼路90號16號樓一層_____________室，法定代表人：_________________，職務：_________________執行董事兼總經理

　　仲裁請求：_________________

　　1、裁決被申請人向申請人支付貨款人民幣28萬元(以下幣種相同);

　　2、裁決被申請人向申請人支付利息，以28萬元為基數，按中國人民銀行同期同檔貸款利率，自_____________年8月1日起計至付清之日止;

　　3、本案仲裁費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：_________________

　　申請人__________市_______________機電設備有限公司與被申請人_________________科技發展有限公司于_____________年5月7日簽訂《工業品買賣合同》，由申請人向被申請人提供機電產品，雙方在合同中明確約定產品名稱、型號、數量、金額、交貨時間、結算方式等具體內容，合同總金額128萬元。

　　申請人按照合同約定，依據被申請人指示陸續交付全部貨物，并已開具全額增值稅專用發票。被申請人依約向申請人分三次支付100萬元貨款后，未再支付剩余28萬元貨款。后經發函多次催討未果，被申請人對欠款事實雖無異議，但仍故意拖延拒絕付款至今。

　　綜上，申請人為維護自身合法權益，特依據合同中載明的仲裁條款向你會提出仲裁申請，請依法裁決。

此致

　　________仲裁委員會

　　申請人：_________________市_______________機電設備有限公司(蓋章)

　　_____年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書8

　　申請人：______________，性別：____，20xx年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：______________，性別：____，20xx年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的`目的)

　　事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　20xx年__________月__________日

勞動人事爭議仲裁申請書9

　　申請人：銀___，男，出生于19___年___月___日，住北京市______

　　被申請人：北京___有限公司，住北京市___區

　　法定代表人：______，性別：職務：電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：

　　___年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，___年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至___年2月22日終止，其中___年2月23日至___年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，___年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　___年8月15日至___年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于___年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的'規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　___年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　　___市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　___年___月___日

勞動人事爭議仲裁申請書10

　　申請人：x

　　被申請人x

　　法定代表：x

　　申訴請求：x

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時X15.8元/小時X1.5倍=2567.04）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額：22497.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx.09.08日到20xx.10.09日工資計20xx元；根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的.，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時X15.28元/小時X1.5倍=2567.04）

　　申請人：xxx（簽名或簽章）

　　xx年xx月xx日

勞動人事爭議仲裁申請書11

　　申請人：銀XX，男，出生于19XX年X月X日，住北京市XXXX

　　被申請人：北京XX有限公司，住北京市XX區

　　法定代表人：XXX，性別：職務：電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。

　　事實和理由：

　　20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的.強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動人事爭議仲裁申請書12

　　事實和理由：_________________

　　申請人于20xx年_____月_____日進被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經濟補償金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金_____________元，支付申請人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期間法定節假日加班工資_______________元。

　　申請人_______________(簽名)

　　_____________年__________月__________日

勞動人事爭議仲裁申請書13

　　申請人：武漢市汽車工業配件有限責任公司，住所地為武漢市硚口區古田五路17號（三新材料產業孵化器后三樓102號），郵政編碼：，電話號碼。

　　被申請人：王丙南，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區碧湖社區14棟3—102號，郵政編碼：，電話號碼：。

　　申請事項：

　　1、判決撤銷硚勞仲裁字[20xx]第198號仲裁裁決書。

　　2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　1、仲裁所依據的事實不清。

　　申請人于20xx年7月1日開始承接xxxxx清潔綜合服務項目。承接該項目后，申請人即于當日和第三人xxx簽訂了《勞務分包合同》，將該項目中的勞務工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務人員。xx仲裁委員會在沒有查清上述事實的`情況下，認定申請人與被申請人之間是勞動關系是錯誤的。

　　2、仲裁裁決的法律適用錯誤。

　　被申請人于20xx年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位，因故于20xx年3月4日與第三人解除勞務關系。被申請人于20xx年11月份向xxx勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據相關法律的規定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應當依法予以駁回。但是xx仲裁委員會在沒有任何法律依據的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規定的。

　　3、仲裁程序違法。

　　在仲裁開庭前，申請人向xxx勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關于仲裁程序規定的。

　　綜上所述，xxx勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

勞動人事爭議仲裁申請書14

　　申請人：_________________(姓名)，性別：______________，年齡：______________，民族：______________，身份證號碼：________________，聯系電話：_________________，家庭住址：________________。

　　委托代理人：________________。

　　被申請人：_________________(單位名稱)，單位類型：_________________，法定代表人：_________________，聯系電話：_________________，單位住所：________________。

　　請求事項：

　　1、請求支付工資共計人民幣________________元整;

　　2、請求支付經濟補償金共計人民幣________________元整;

　　事實與理由：

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：__________

勞動人事爭議仲裁申請書15

　　申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯系電話：__________________。

　　被申請人：（企業名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經營地址：___________________________，聯系電話：__________________。

　　風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　一、請求事項

　　（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

　　1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

　　2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

　　3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資_______元；

　　4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______元；

　　5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金_______元。

　　合計：______________元。

　　二、基本事實：

　　（一）員工入職時間：_______年____月____日。

　　（二）勞動合同簽訂情況：

　　1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無

　　2、最后一份勞動合同的.期限：

　　√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動合同；

　　□從年月日起的無固定期限勞動合同；

　　□其他

　　（三）員工工作崗位：___________________________________；

　　（四）員工工資情況：

　　1、實際發放的月工資數額：_________元。

　　2、工資發放形式：□現金發放√銀行轉賬□部分現金發放、部分銀行轉賬□其他

　　3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）：_________元。

　　（五）員工離職情況：

　　1、是否已離職：√已離職□未離職

　　2、離職時間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

　　3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。

　　三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：

　　訴求1：

　　1、事實及理由：申請人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。

　　2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。