工傷申請書

時間：2024-09-12 08:09:02 申請書我要投稿

工傷申請書模板匯編十篇

　　在社會不斷進步的今天，我們都會用到申請書，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的工傷申請書10篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷申請書模板匯編十篇

工傷申請書篇1

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷申請書篇2

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區某組某某

　　號電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由申請人某某系某某公司的`職工，在工作期間出現工傷�，F經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書篇3

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區***街道***號

　　法定代表人：李**

　　職務：董事長

　　電話：********

　　郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　北京市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　------

　　賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

　　賠償義務機關：****縣人min政府。

　　法定代表人：郭建平職務：縣長

　　住所地：**縣****鎮

　　請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

　　事實與理由：

　　1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

　　經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的.一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

　　事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。

　　導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件�，F在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

工傷申請書篇4

　　申請人：，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮村組人，居民身份證號，現長期居住在樓西單元室，電話

　　務工單位：有限公司。

　　法定代表人：，電話

　　組織機構代碼證：

　　工地住所地：

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人于年月日和務工單位樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

　　該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的'法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

　　在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

　　此致

敬禮!

　　XXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書篇5

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。

　　此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

工傷申請書篇6

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

工傷申請書篇7

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的'相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

工傷申請書篇8

　　申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

　　被申請人：名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名、職務

　　申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。

　　復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的.要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事實和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　�。▌趧颖Ｕ蠌妥h機關名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年月日

工傷申請書篇9

　　申請人：嚴某，性別男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的.工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：年月

工傷申請書篇10

　　申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

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