調解申請書范文九篇
隨著社會在進步，我們會經常使用申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編幫大家整理的調解申請書9篇，歡迎大家分享。
調解申請書 篇1
人民調解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的'相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調解受理登記表
年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間
地 點
參加人
被調查人
記 錄：
調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。
調解記錄： 調解結果：
1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調解申請書 篇2
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調解申請書 篇3
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
調解申請書 篇4
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的.5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
調解申請書 篇5
****交警隊：
(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時***分，在************發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人****
年***月***日***
調解申請書 篇6
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xxx
20xx年x月x日
調解申請書 篇7
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委托代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
擴展
醫療事故調解如何進行?
當今社會醫療事故頻發，醫患關系也更加緊張。當醫療事故發生后，我們要正確處理好醫患關系，緩和醫患之間的沖突，那么醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區分醫療事故技術鑒定前的調解和醫療事故技術鑒定后的調解
《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方制作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用于已經進行醫療事故技術鑒定的案件。
(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的'人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。
(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效
在實踐工作中，經常遇到調解協議生效后，患方拿到醫方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬于醫療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。
調解申請書 篇8
XX縣公安局交警大隊：
當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：李XX
調解申請書 篇9
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。
申請調解的'爭議要點、醫療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。
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