關于如何寫醫療事故爭議處理申請書

　　醫療事故爭議處理申請書

　　編 號：

　　患 者 身份證號 與患者關系

　　申請人 姓名 身份證號 與患者關系

　　性別 住 址

　　年齡 單 位

　　民族 聯系電話

　　申 請 時 間

　　醫療機構名稱

　　醫療機構地址

　　有關事實：

　　請求理由：

　　具體請求：

　　備 注：患者及家屬向衛生行政部門申請醫療事故爭議處理時填寫此表。

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