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索賠申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-06-18 02:55:56 申請(qǐng)書 我要投稿

索賠申請(qǐng)書合集15篇

  我們眼下的社會(huì),需要使用申請(qǐng)的場合越來越多,請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧!下面是小編為大家收集的索賠申請(qǐng)書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

索賠申請(qǐng)書合集15篇

索賠申請(qǐng)書1

  申請(qǐng)人:______,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由:

  ______年1月29日18時(shí)10分,申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時(shí),碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定:

  一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條(一)項(xiàng)規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的主要責(zé)任。

  二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。

  三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。

  事故發(fā)生后,申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單,貴司告知申請(qǐng)人,申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的`醫(yī)療賠償糾紛,申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

  貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴,廣州市中級(jí)人民法院于______年2月13日作出如下判決,申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

  在訴訟期間,申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

  申請(qǐng)人:______

  ______年______月______日

索賠申請(qǐng)書2

中國人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫xxx,男,身份證號(hào)碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx(男,身份證號(hào)碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親,被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xxxx年x月xx日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人xxx的`母親xxx,女,系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民,身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx, 辦理被保險(xiǎn)人xxx的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  日期:20xx年XX月XX日

索賠申請(qǐng)書3

  申請(qǐng)人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&

  被申請(qǐng)人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  電話:&&&&&&&&

  業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:***二0一x年二月二十日

索賠申請(qǐng)書4

  申請(qǐng)人:________________性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。

  申請(qǐng)事項(xiàng):_________

  申請(qǐng)理由:_________

此致

  _________________

申請(qǐng)人:_____________

申請(qǐng)日期:_____年____月____日

索賠申請(qǐng)書5

  申請(qǐng)賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):xxxxxxxx,電話:xxxxx。

  被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。

  事實(shí)和理由:

  20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

  20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的'權(quán)利,無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí),吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

  吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

  此致

  南安市公安局

  申請(qǐng)人:xxx

  xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書6

  報(bào)案號(hào)碼:_________

  被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________

  牌照號(hào)碼_________車輛廠牌型號(hào)_________

  交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)碼 _________商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼_________

  出險(xiǎn)時(shí)間_________年_________月_________日_________時(shí)_________分出險(xiǎn)地點(diǎn)_________省

  出險(xiǎn)原因_________出險(xiǎn)駕駛員_________

  出險(xiǎn)經(jīng)過及損失情況:_________

  茲聲明本索賠申請(qǐng)書是本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證,所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效,沒有任何虛假和隱瞞,否則,承擔(dān)由此產(chǎn)生的`一切法律責(zé)任。

  本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________確認(rèn):保險(xiǎn)人受理報(bào)案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險(xiǎn)人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險(xiǎn)人對(duì)本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。

  本次事故如屬保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍,請(qǐng)將相應(yīng)賠款劃入以下被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________的銀行賬戶中。對(duì)本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險(xiǎn)賠款及相關(guān)款項(xiàng),中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)向本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人_________追索,在任何情況下,若因中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支付的賠款金額或賠付對(duì)象有誤,本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人均同意無條件將相關(guān)款項(xiàng)全額返還予中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。

  賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________

  開戶銀行___________________________銀行賬號(hào)_________

  被保險(xiǎn)人電話:手機(jī)__________其他__________

  索賠權(quán)益人電話:手機(jī)__________其他__________

  被保險(xiǎn)人證件類型及號(hào)碼:_________

  索賠權(quán)益人證件類型及號(hào)碼:_________

  被保險(xiǎn)人地址及郵編:_________

  索賠權(quán)益人地址及郵編:_________

  送交單證人姓名 _________證件類型及號(hào)碼_________

  送交單證人電話:手機(jī)__________其他__________

  被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人簽章:_________

  _________年_________月 _________日

索賠申請(qǐng)書7

  申請(qǐng)人:

  性別:

  年齡:

  身份證號(hào):

  住址:_________市_________社區(qū)___組______號(hào)

  電話:

  申請(qǐng)人:______公司事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人______系______公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的'本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

  申請(qǐng)人:

  日期:

索賠申請(qǐng)書8

XXXX交警隊(duì):

  申請(qǐng)人:姓名,性別,年齡,身份證號(hào):聯(lián)系電話:住址或單位

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  一、請(qǐng)求X賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)元。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時(shí)XXXX分,在XX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

  XXXX交警隊(duì)

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

索賠申請(qǐng)書9

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司:

  茲有我院住院患者李全三,男,45歲。因右小腿砸傷,當(dāng)時(shí)診斷:右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板,患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹,經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定,右小腿免負(fù)重,應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療,于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān),屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)(15194.22元)。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》,特此申請(qǐng)索賠,索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。¥:15194.2元。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書10

  由____投資,由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標(biāo),我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

  從招標(biāo)之日起,我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標(biāo)公示后,按中標(biāo)30日內(nèi),我公司多次催貴方簽訂施工合同,超過中標(biāo)通知書規(guī)定時(shí)效內(nèi),貴方未履行與本公司簽訂施工合同的`責(zé)任和義務(wù),也未在時(shí)效內(nèi)提出合理理由和及時(shí)返還我方保證金,因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項(xiàng)目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定,因此對(duì)我公司造成以下?lián)p失:

  1、購買招標(biāo)文件500元;

  2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元;

  4、投標(biāo)保證金28萬元利息;

  5、做工程預(yù)備金300萬的利息;

  6、班子成員費(fèi)用(因工期為300天,班內(nèi)所有管理人員均為年工資)。

  項(xiàng)目經(jīng)理:15萬元

  技術(shù)負(fù)責(zé)人:12萬元

  施工員:12萬元

  帶工:10萬

  放線員:8萬

  安全員:6萬元

  質(zhì)檢員:6萬元

  檔案員:5萬元

  材料員:4.5萬元

  (1)機(jī)械設(shè)備費(fèi)用(包括塔吊、卷?xiàng)顧C(jī)、攪拌機(jī)、圍彎機(jī)、切斷機(jī)等)已簽定購買合同,交付定金20萬元,違約扣除50%。

  (2)鋼材已簽定購買合同,交付定金40萬元,違約扣除50%

  (3)腳手架已簽定購買合同,交付定金10萬元,違約扣除50%。

  (4)模板已簽定購買合同,交付定金30萬元,違約扣除50%。

  總計(jì):____元

  以上情況屬實(shí),請(qǐng)貴方審核。

  集于以上原因,我公司經(jīng)過認(rèn)真考慮審請(qǐng)貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工,若貴方不能將此工程交由我分司承包施工,請(qǐng)貴方對(duì)我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

  賠償請(qǐng)求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

索賠申請(qǐng)書11

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

  破損部位及程度 費(fèi)用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00

  溫室:合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

  橫梁:中間部分壓損 800.00

  電機(jī)上罩 50.00

  包裝箱 450.00

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

  設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

  費(fèi)用合計(jì) 6100.00

  以上是我公司的'最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝

商祺!

  北京XXXX有限責(zé)任公司

  200X年X月X日

索賠申請(qǐng)書12

  一、交通事故索賠申請(qǐng)書

  道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書

  當(dāng)事人于年月日時(shí)在 地方發(fā)生交通事故,現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用

  申請(qǐng)人(代理人):

  年月日

  二、車禍后索賠程序怎么走

  交通事故各種情況的索賠方法技巧,包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。

  1、己方全責(zé)

  并線時(shí)沒有避讓直行車輛造成事故,你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書,有可能被扣分罰款,所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車,可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重,當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了,然后扣分罰款開事故單報(bào)案,雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上,那就是名正言順的的單方事故了,立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時(shí),會(huì)通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場,然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片,后面就是正常的.定損理賠程序。

  2、對(duì)方全責(zé)

  正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到,對(duì)方又自認(rèn)全責(zé),第一選擇是和肇事方私了,由對(duì)方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散,以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好,這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故,反而利用事故賺了錢,這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后,要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為,然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。

索賠申請(qǐng)書13

  我司購置的25臺(tái)新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺(tái)新車牌證的`相關(guān)手續(xù),使之盡快投入營運(yùn),我部根據(jù)目前兩家保險(xiǎn)公司,即中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的報(bào)價(jià)情況評(píng)估,建議公司購置報(bào)價(jià)相對(duì)偏低的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司保險(xiǎn)。

  妥否,請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)批示。

  汽車服務(wù)分公司安全車管部

  20xx年11月1日

索賠申請(qǐng)書14

  案件登錄號(hào):

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

  死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險(xiǎn)人姓名

  性別

  年齡

  身份證號(hào)碼

  單位名稱

  職業(yè)

  事故經(jīng)過

  事故日期

  原因

  地點(diǎn)

  現(xiàn)狀

  事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)

  事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

  目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的.給付及補(bǔ)償, □ 是 □否

  若是,請(qǐng)具體說明:

  申請(qǐng)人姓名

  聯(lián)系電話

  與被保險(xiǎn)人關(guān)系

  □ 配偶 □本人

  □ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

  理賠通知送達(dá)地址

  郵編

  如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

  開戶銀行

  戶名(限申請(qǐng)者本人)

  帳號(hào)

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

  2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

  4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

  申請(qǐng)人簽字:

  年 月 日

  投保單位證明:

  投保單位簽章:

  年 月 日

索賠申請(qǐng)書15

  保險(xiǎn)合同編號(hào):

  申請(qǐng)日期:年月日

  營管處代碼:代理人聯(lián)系電話:

  代理人姓名/編號(hào):申請(qǐng)人聯(lián)系電話:

  申請(qǐng)類別(可多選):□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類

  申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單):

  事故者姓名:身份證/護(hù)照號(hào)碼:

  事故原因:

  意外適用

  意外發(fā)生的日期及時(shí)間:

  意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過:

  受傷部位及傷勢:

  請(qǐng)如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過

  意外是否報(bào)告公安部門?口是口否

  若是,請(qǐng)寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話:

  疾病適用

  本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述:

  請(qǐng)如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過

  既往是否有相同住院病史?若有,請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

  本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有,請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

  若發(fā)生身故,是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?

  口是口否

  如是,請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

  若發(fā)生身故,尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?

  口是口否

  如是,請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。

  若身故或發(fā)生重大疾病,請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

  特別提示:根據(jù)20xx年3月20日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的.疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神,本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同,將在客戶理賠時(shí),按有利于客戶的原則處理。

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