工傷申請書 15篇
在人們越來越重視發展的今天，需要使用申請的場合越來越多，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家收集的工傷申請書 ，歡迎大家分享。
工傷申請書 1
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的`工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 2
申請人：＿＿＿，＿＿年＿月＿日出生，漢族現住＿＿＿＿＿＿
被申請人：＿＿＿，女，＿＿年＿月＿日出生，漢族，現住＿＿＿＿
申請事項：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服＿＿區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭＿＿市法醫鑒定中心＿＿法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
＿＿市中級人民法院
工傷申請書 3
申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____
被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________
申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的.傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷申請書 4
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛生監督所職工。 聯系電話136xxxx31.
被申請人：xxx市動物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。
事實與理由：
申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝! 此致
申請人xxx
工傷申請書 5
申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領XX、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
XX勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書 6
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書 7
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
工傷申請書 8
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向＿＿＿市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人＿＿＿
年 月 日
工傷申請書 9
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
工傷申請書 10
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。
直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的'，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進一區喬××
工傷申請書 11
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫院就診，×× 點左右 經醫生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷申請書 12
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書 13
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的`恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 14
申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現住xxxxxx
被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第xx號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的'傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
xx市中級人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 15
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個人工傷號：_________________;
企業工傷號：_________________;
事情經過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。
現申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
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