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醫(yī)院感染自檢自查報告范文（精選14篇）
忙碌而又充實的工作已經(jīng)告一段落了，回想這一段時間的工作，獲得了成績，也存在著問題，是時候認(rèn)真地做好自查報告了。那么一份詳細(xì)的自查報告要怎么寫呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)院感染自檢自查報告范文，歡迎大家分享。
醫(yī)院感染自檢自查報告 1
根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計委關(guān)于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染專項督導(dǎo)的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織人員對各科室進(jìn)行了認(rèn)真自查�，F(xiàn)總結(jié)報告如下：
一、自查結(jié)果
1.我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責(zé)，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期或不定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。
2.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的`感染質(zhì)控工作。
3.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作。
6.口腔科嚴(yán)格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機(jī)，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達(dá)到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個人防護(hù)。
7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題
1.手衛(wèi)生依從性不高
2.干手設(shè)備不完善
3.缺少醫(yī)用織物管理制度
4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。
2.配備一次性干手巾
3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進(jìn)行記錄。
醫(yī)院感染自檢自查報告 2
根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增強(qiáng)醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，于20xx年xx月對我院醫(yī)院感染工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：
一、醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)
1、領(lǐng)導(dǎo)掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理小組，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，每季度召開專項工作會議，每月下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。
2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。
3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。
4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，每月對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識培訓(xùn)，每年考核2次。
6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。
二、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的`消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強(qiáng)度每2月監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。
6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的監(jiān)測制度。
7、醫(yī)院感染管理小組對重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。
8、全院各重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室的細(xì)菌監(jiān)測都能基本達(dá)標(biāo)。
9、加強(qiáng)對醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，手術(shù)部位感染率為0，留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作感染率1%。
10、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。
三、合理使用抗菌藥物。
抗生素的合理使用能有效提高治療效果
四、存在問題：
1、有個別科室對院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全。
2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時更換。
4、個別護(hù)士無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如：治療時未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
2、院感記錄及時記錄。
3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物品的使用。
4、嚴(yán)格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。
5、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。
醫(yī)院感染自檢自查報告 3
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院領(lǐng)導(dǎo)親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以書記為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過幾次的自查我們還存在諸多問題：
�、怕毠ぴ簝�(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
�、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗�。
�、窃簝�(nèi)感染控制制度不全面。
�、仍簝�(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
�、墒中l(wèi)生做的不到位。
�、是荤R室設(shè)備不達(dá)標(biāo)，消毒不合格
⑺院內(nèi)感染病例上報不及時（醫(yī)生對院內(nèi)感染診斷不夠明確。
�、提樀妒夜芾聿坏轿�、科內(nèi)人員對感染控制意思淡薄。
�、腿肆魇夜芾聿坏轿弧⒖苾�(nèi)人員對感染控制意思淡薄。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
�、沤⒔M織明確職責(zé)，責(zé)任到人。
⑵健全完善制度約束人。
�、峭晟剖中l(wèi)生設(shè)施，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高意識，定期進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。
�、戎贫ㄔ簝�(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高職工思想意識。
�、砷_展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
�、首龊迷簝�(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等、完善各科基礎(chǔ)物品購進(jìn)保障院內(nèi)感染控制工作正常運(yùn)行。
�、送ㄟ^醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)，讓醫(yī)生熟練掌握院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時上報，完善記錄，有效控制院內(nèi)感染。
�、糖荤R室按規(guī)范化建設(shè)，按要求對軟式內(nèi)鏡進(jìn)行洗消，把腸鏡，胃經(jīng)及喉鏡納入重點(diǎn)監(jiān)測范圍。保障患者和醫(yī)療安全。
⑼加強(qiáng)針刀室及人流室醫(yī)生的無菌操作觀念，對其進(jìn)行培訓(xùn)，完善針刀室的設(shè)施設(shè)備，定期抽查，檢查監(jiān)督。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的.約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。
后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量，開展生物監(jiān)測。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進(jìn)中，加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫房保管負(fù)責(zé)對購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發(fā)現(xiàn)的個別未毀形現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評，并立即補(bǔ)做。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)100％。
七、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際，院感委員會決定下半年組織預(yù)防院內(nèi)感染的講座、消毒、安全知識培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識學(xué)習(xí)等，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。
提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院感染自檢自查報告 4
為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開質(zhì)量考核大會，進(jìn)行全院醫(yī)院感染存在問題進(jìn)行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆�，提高自覺性，提升執(zhí)行力，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，在各科室積極配合下完成各項醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實處。我院按照盟衛(wèi)計委專項督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實際，認(rèn)真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報告如下：
一、醫(yī)院感染管理體系
（一）醫(yī)院感染管理組織體系
1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會，主任由主管院長擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。
2、2013年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級師。
3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。
�。ǘ┫嚓P(guān)人員培訓(xùn)情況
1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。
2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識的全員培訓(xùn)；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場示范等形式進(jìn)行。
3、全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。
�。ㄈ┽t(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任的制定及落實情況
根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2016年根據(jù)《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2016版）》、2013年版原有的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》重新修訂為《醫(yī)院感染管理手冊》并下發(fā)各個科室。
醫(yī)院感染管理科成員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開展工作，通過每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過程中重點(diǎn)檢查：
1、院內(nèi)各科室細(xì)菌監(jiān)測情況
2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測記錄及濃度試紙使用情況。
3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標(biāo)識、紫外線
燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類、交接、登記情況。
4、多耐、傳染病一覽表標(biāo)識、消毒隔離、記錄情況。
5、院感病例報告情況。
6、感染管理工作手冊、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。
7、全院抗生素使用及上報情況。
8、檢驗科上報醫(yī)院主要感染菌分布及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況。
9、洗手液、器械液、無菌溶液、藥品有效期及使用情況。
10、各科醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)情況、手衛(wèi)生情況。
11、無菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。
每月全院各科室對所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改并對原因以及整改情況進(jìn)行分析，每年對所在科室的.醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。
二、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理
（一）血透室醫(yī)院感染管理
我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護(hù)人員、發(fā)展到24名醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生7人、護(hù)士15人（包括助理護(hù)士1人，主要配液），20臺血透機(jī)�，F(xiàn)在，每月平均血透人次能達(dá)到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：
1、血透室在不斷地發(fā)展過程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風(fēng)險。
2、在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。
3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時進(jìn)行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。
4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。
5、定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。
6、每月對透析用水、透析液進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每三個月對透析液進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測；每年對透析用水的化學(xué)污染物情況進(jìn)行測定；每周對軟水硬度及游離氯進(jìn)行檢測。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即查找原因并及時整改。
7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。
8、血透室存在不足
⑴、無污物處理區(qū)
�、啤⒋矄卧褂妹娣e不少于3.2平方米。
�、�、透析單元間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。
�。ǘ┉h(huán)境清潔
我院各科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標(biāo)識；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點(diǎn)科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對地面、物表進(jìn)行消毒。
（三）手衛(wèi)生
20xx年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手衛(wèi)生作為院感工作的重點(diǎn)。通過完善重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點(diǎn)；每月對各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、督導(dǎo)其整改。通過加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。
醫(yī)院感染自檢自查報告 5
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)河南省縣級和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結(jié)匯報如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：
醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下，組建醫(yī)院感染管理委員會，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實：
制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。一年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的.院感管理工作：
醫(yī)院非常重視重點(diǎn)科室的建設(shè)，對重點(diǎn)科室請專家規(guī)劃設(shè)計，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”， 高壓蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：
嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。 治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的監(jiān)測制度：
定期對各科室監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。對紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認(rèn)真開展自查自糾， 通過自查我們還存在諸多問題：
1、醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、抗菌素使用不夠規(guī)范。
4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
九、針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。
2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。
4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
醫(yī)院感染自檢自查報告 6
我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局的領(lǐng)導(dǎo)下，于2016年1月26日至2016年1月31日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)�，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的`在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了廈門天濟(jì)醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護(hù)士建設(shè)。
2.醫(yī)院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。
6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認(rèn)識不足。
2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。
3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認(rèn)識不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染科進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院感染自檢自查報告 7
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效預(yù)防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛(wèi)生室特別重視，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一. 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我村衛(wèi)生室成立了院內(nèi)感染管理小組。
在以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為首，全體醫(yī)務(wù)人員參與；負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的控制工作，并對村組進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對各科室院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對全村的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計，并向鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報。各科室人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我村衛(wèi)生室院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二. 認(rèn)真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
�。�1） 醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識與控制意識淺�。�
（2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時；
�。�3） 院內(nèi)感染控制制度不全面；
（4） 院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；
（5） 院內(nèi)感染登記不全；
針對我村衛(wèi)生室存在的問題及時召開工作會逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
�。�1） 建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人；
�。�2） 健全完善制度約束人；
（3） 制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高職工思想意思；
�。�4） 開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃；
�。�5） 做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等；
三. 進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。
制定一整套科學(xué)實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報告，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項工作落實到實處。
四.加強(qiáng)了注射室的消毒管理工作。
會上，大家一致認(rèn)為要特別重視注射室的`建設(shè)，經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”，“三分開”
三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)；
三分開：污物回收物與發(fā)放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。
1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2.對臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3.每天晨會了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報，錯報等，各科對發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時登記并上報防�？疲M(jìn)行相應(yīng)處理。
4.認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。
六.管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在以后的一次性用品購進(jìn)中，我們要加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，庫房保管對購進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七.加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高安全隱患醫(yī)務(wù)人員控制院內(nèi)感染意識。
我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院感染自檢自查報告 8
為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。
今年4-6月份，在各個臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、提高認(rèn)識，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識，使全院員工便于看到，對新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。
二、通過加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測、自查及上級領(lǐng)導(dǎo)來院檢查給予的指導(dǎo)意見，根據(jù)我院的實際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測方面的改進(jìn)，對有關(guān)院感的各項制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。
1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報率。
4-6月份共計病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無漏報，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。
2、對于多重耐藥菌感染，我們院感辦也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗科電話通知院感監(jiān)測人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。
3、抗生素的合理使用。
內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個別不合理使用的.，已反饋到所在科室。
外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。
4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識，今年第一季度，工作人員無人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。
5、存在的問題：個別醫(yī)生在感染處置方面意識較差，感染出現(xiàn)后，未及時予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報現(xiàn)象仍存在，對于漏報存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對此項工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過72小時現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實。
2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識。
3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測。
4、醫(yī)院感染病例及時上報，如有漏報、遲報者與獎金結(jié)合，加大懲罰力度。
醫(yī)院感染自檢自查報告 9
根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境安全，切實維護(hù)群眾健康，我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，對自身存在的問題進(jìn)行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點(diǎn)：
1、醫(yī)務(wù)人員普遍對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
2、院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理重視不夠。
3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。
4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點(diǎn)問題，我院做出了以下幾項整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強(qiáng)任副組長，成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù)，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運(yùn)送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理條例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標(biāo)識。
4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類收集管理。
（1）將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
（2）將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的`利器內(nèi)3/4滿時閉鎖，不得再取出，貼上標(biāo)簽。
（3）病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
�。�4）隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物及時密封，貼上標(biāo)簽。
5、加強(qiáng)對一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。
一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強(qiáng)資料登記及管理。
相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。
建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》，對轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的安全應(yīng)急處理措施，嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過這次對我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強(qiáng)對各相關(guān)科室的檢查力度。我們在醫(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對廣大人民身心健康的損害。
醫(yī)院感染自檢自查報告 10
按照《縣衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知》（睢衛(wèi)【20XX】103號）文件指示精神和《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真查找我院在醫(yī)療活動過程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制感染事件的滋生，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)班高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，開展自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
我院成立了院內(nèi)感染管理小組，以一把院長為首的院感組，指定專人負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科室的.院內(nèi)感染工作進(jìn)行督促、檢查。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1、個別醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識與控制意識淺��；
2、部分科室消毒設(shè)施不全；
3、院內(nèi)感染控制制度不全面；
4、院內(nèi)感染細(xì)節(jié)做得不夠。
三、針對我院存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1、進(jìn)一步完善制度并落實，管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和主要保證。制定一套科學(xué)實用的管理制度，健全完善院內(nèi)感染管理、科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度，來規(guī)范有關(guān)人員行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹落實執(zhí)行，對于提高防范意識，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。
2、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的消毒管理工作，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視供應(yīng)室的建設(shè)，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規(guī)范了供應(yīng)室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
3、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
4、加強(qiáng)感染知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識，結(jié)合本院實際，組織開展預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識，進(jìn)一步提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。
醫(yī)院感染自檢自查報告 11
我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年年初重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。
在感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了相應(yīng)的獎懲辦法。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面
我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測—控制—監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
病歷監(jiān)測
對院感病例采取隨機(jī)調(diào)查模式(在院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫(yī)院感染率的基線，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
環(huán)境監(jiān)測方面
�、偌哟罅吮O(jiān)測范圍和內(nèi)容，去年轉(zhuǎn)念對全院環(huán)境采樣223份，合格211份，合格率為94.6%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣34份，合格32份，合格率為94%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。
對我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。
三、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，規(guī)范相關(guān)制度
按照近期相關(guān)衛(wèi)生部門對我院醫(yī)療廢物的專項檢查結(jié)果，我院認(rèn)真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。
組織制度的建設(shè)。有健全的醫(yī)療廢物管理組織，有規(guī)章制度，工作職責(zé)，工作流程，有醫(yī)療廢物流失，泄漏，擴(kuò)散，意外事故時的應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，有專人負(fù)責(zé)日常醫(yī)療廢物的監(jiān)管。
硬件的配備，基本上符合醫(yī)療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器，有專用的運(yùn)送工具，修建了新的醫(yī)廢暫存間，有紫外線消毒及上下水，能夠有效的防止?jié)B漏和遺漏。按照執(zhí)法大隊的要求，對于部分不明確及不規(guī)范的指示與標(biāo)識已經(jīng)做了更換和調(diào)整。
分類收集，能夠嚴(yán)格區(qū)分損傷性，感染性，病理性，藥物性，化學(xué)性醫(yī)療廢物，已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋，對需要消毒滅菌處理的.醫(yī)廢做到先消后轉(zhuǎn)。已經(jīng)制作新的封口用標(biāo)簽，封口有注明產(chǎn)生地名稱，類別，時間等。
人員的培訓(xùn)，能夠定期對全院的醫(yī)務(wù)人員，包括隸屬的下屬單位進(jìn)行醫(yī)療廢物相關(guān)的法律法規(guī)，專業(yè)技術(shù)，安全防護(hù)，緊急處理等相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核。有培訓(xùn)資料和考核試卷。
院內(nèi)各科室能夠每天按照規(guī)定的時間及路線及時將醫(yī)療廢物收集，運(yùn)送至?xí)捍娴�，對于暫存處管理，有專人�?fù)責(zé)，有明顯的各種警示標(biāo)志，要養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣。
能夠按照醫(yī)療廢物的安全管理要求，將醫(yī)療廢物交與有資質(zhì)的成都骨科醫(yī)院進(jìn)行集中處置，并簽署了委托處置協(xié)議書，建立和規(guī)范了醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)移聯(lián)單，有記錄，有資料。
嚴(yán)格按照衛(wèi)生、環(huán)保等部門的相關(guān)規(guī)定，高度重視污水的排放工作。認(rèn)真按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃、設(shè)置污水處理系統(tǒng)。
四、加強(qiáng)傳染病報送管理
建立完善醫(yī)院直報系統(tǒng)，做到報送及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。健全了相關(guān)組織機(jī)構(gòu)及規(guī)章制度，成立了由院長任組長的預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組及傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，從院領(lǐng)導(dǎo)到傳染病管理的相關(guān)人員，進(jìn)行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責(zé)分明。
為規(guī)范傳染病的管理，規(guī)定了全體醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病相關(guān)知識定期培訓(xùn)。
制度還需進(jìn)一步落實；
有關(guān)傳染病管理的硬件條件還需進(jìn)一步改善；
五、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。
對在崗醫(yī)務(wù)職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為97%;對醫(yī)院護(hù)工及相關(guān)工作人員進(jìn)行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。
采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)，定期進(jìn)行無菌操作考核及院感知識考核，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。
六、存在問題
臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用，科室院感管理工作落實不夠。
感染監(jiān)測結(jié)果沒有定期向臨床科室反饋部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠,對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時報送。
醫(yī)療廢棄物未做好有效封口，并貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容有廢物類別、生產(chǎn)日期、科室。
部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療廢物的知識了解不夠全面，未能引起重視，還需要繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)的知識普及與培訓(xùn)。
出入院登記本項目不齊，現(xiàn)已按相關(guān)要求實施電子化管理，完善相關(guān)項目。
醫(yī)院感染自檢自查報告 12
按照上級關(guān)于開展醫(yī)院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點(diǎn)，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。
職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，我院的監(jiān)測制度有：
1.因醫(yī)院無條件對空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報告。
2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監(jiān)測一次。
3.對紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測一次。
4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)每月監(jiān)測。
5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無害化處理。
6.手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》要求。
醫(yī)療廢物管理方面：
1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運(yùn)送暫儲存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。
2.有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)措施及知識培訓(xùn)。
手衛(wèi)生管理方面：
1.有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實措施。
2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識。
3.洗手設(shè)施符合要求。
通過自查我們還存在諸多問題：
1.職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄，個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。
2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3.手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計不夠合理。
4.院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
5.院內(nèi)感染登記不全，有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。
6.對傳染病卡的填報工作欠缺認(rèn)真。
針對我院存在的問題，認(rèn)真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1.建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。
2.經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補(bǔ)登工作。
3.制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
4.抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識考核。
5.開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。
6.做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
醫(yī)院加強(qiáng)對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。
1.每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進(jìn)行登記并上報院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
2.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對病人的`衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五.繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)
防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá)100％。
六、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際，組織開展醫(yī)療事故處理條例，消毒、安全知識培訓(xùn)等，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院感染自檢自查報告 13
一、自查目的
為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理規(guī)范，我院組織開展了此次全面的感染自檢自查工作。
二、自查時間
20xx年xx月xx日
三、自查人員
由醫(yī)院感染管理科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗科、藥劑科等多部門專業(yè)人員組成自查小組，確保檢查全面、深入。
四、自查內(nèi)容及結(jié)果
（一）組織管理與制度落實
醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，研究部署感染防控工作，但近一年會議記錄存在部分缺失，共缺失xx次會議記錄細(xì)節(jié)。
感染管理制度較為完善，涵蓋消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等各個方面，且已下發(fā)至各科室組織學(xué)習(xí)，但抽查發(fā)現(xiàn)個別科室醫(yī)護(hù)人員對部分制度細(xì)節(jié)掌握不夠精準(zhǔn)，準(zhǔn)確率約為xx%。
�。ǘ┤藛T培訓(xùn)與防護(hù)
本年度組織醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)xx次，培訓(xùn)內(nèi)容包括最新感染防控指南、職業(yè)暴露防護(hù)等，培訓(xùn)人員覆蓋全院醫(yī)護(hù)人員、保潔人員及后勤工作人員，培訓(xùn)后考核通過率達(dá)到xx%。但仍有xx%的保潔人員在實際操作中手衛(wèi)生依從性較差，未嚴(yán)格按照“七步洗手法”執(zhí)行。
防護(hù)用品配備充足，各科室均能按需領(lǐng)取醫(yī)用口罩、手套、防護(hù)服等，但在部分發(fā)熱門診等高風(fēng)險區(qū)域，發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)護(hù)人員未規(guī)范佩戴防護(hù)用品，存在口罩佩戴不嚴(yán)密等問題xx起。
�。ㄈ┫靖綦x措施
病房環(huán)境消毒執(zhí)行情況良好，每日定時通風(fēng)換氣，地面、物體表面采用含氯消毒劑擦拭消毒，消毒記錄完整。但在檢查中發(fā)現(xiàn)個別病房的消毒濕巾存在過期未更換現(xiàn)象，涉及xx個病房。
醫(yī)療器械消毒滅菌工作規(guī)范，消毒供應(yīng)中心嚴(yán)格按照流程對復(fù)用器械進(jìn)行回收、清洗、消毒、滅菌處理，滅菌合格率達(dá)xx%。然而，在口腔科門診，發(fā)現(xiàn)個別牙科手機(jī)滅菌后存放時間超過規(guī)定的有效期，共xx把。
（四）醫(yī)療廢物管理
醫(yī)療廢物分類收集制度落實到位，各科室均能將感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性廢物分別置于相應(yīng)標(biāo)識的黃色醫(yī)療廢物袋或利器盒內(nèi)，收集轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)范，交接記錄完整。
醫(yī)療廢物暫存設(shè)施符合要求，設(shè)有專人管理，每日定時轉(zhuǎn)運(yùn)，但現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)暫存間存在異味，經(jīng)排查是由于部分醫(yī)療廢物袋密封不嚴(yán)導(dǎo)致，涉及xx袋醫(yī)療廢物。
�。ㄎ澹┲攸c(diǎn)部門管理
手術(shù)室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和無菌區(qū)，手術(shù)器械消毒滅菌及空氣凈化效果監(jiān)測均達(dá)標(biāo)。不過，在抽查手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)，有xx份手術(shù)的術(shù)前訪視記錄中未詳細(xì)記錄患者感染相關(guān)風(fēng)險因素排查情況。
重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）各項感染防控措施執(zhí)行較好，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性較高，達(dá)到xx%。但在查看病房設(shè)備帶時，發(fā)現(xiàn)部分氧氣接口處有灰塵積聚，未做到定期清潔，涉及xx個床位。
五、整改措施
（一）完善組織管理
立即安排專人補(bǔ)齊醫(yī)院感染管理委員會缺失的會議記錄，并做好會議資料的歸檔保存，確保今后會議記錄詳實完整。
由感染管理科組織，針對全院醫(yī)護(hù)人員開展感染管理制度強(qiáng)化培訓(xùn)，采用案例分析、知識問答等形式加深人員對制度的.理解，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行閉卷考核，確保制度知曉率達(dá)到xx%以上。
（二）強(qiáng)化人員培訓(xùn)與防護(hù)監(jiān)督
對保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生專項培訓(xùn)，培訓(xùn)現(xiàn)場由感染管理科人員進(jìn)行一對一指導(dǎo)，糾正錯誤操作，培訓(xùn)后持續(xù)監(jiān)督其手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每周至少抽查xx次，對不遵守規(guī)范的人員進(jìn)行再培訓(xùn)及相應(yīng)處罰。
在發(fā)熱門診等高風(fēng)險區(qū)域設(shè)置專人負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品佩戴情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并建立防護(hù)違規(guī)記錄臺賬，每月進(jìn)行統(tǒng)計分析，將結(jié)果與個人績效掛鉤。
�。ㄈ﹪�(yán)格消毒隔離措施執(zhí)行
各科室護(hù)士長負(fù)責(zé)，每日檢查本科室消毒用品有效期，建立消毒用品更換登記本，感染管理科每周進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)過期未更換問題對護(hù)士長進(jìn)行問責(zé)。
口腔科門診加強(qiáng)對牙科手機(jī)滅菌后有效期的管理，設(shè)立專門的存放架，按照滅菌先后順序取用，同時在存放架上標(biāo)注明顯的有效期提醒標(biāo)識，感染管理科每月進(jìn)行抽查核實。
�。ㄋ模﹥�(yōu)化醫(yī)療廢物管理
加強(qiáng)對醫(yī)療廢物收集人員的培訓(xùn)，要求其在收集時仔細(xì)檢查醫(yī)療廢物袋密封情況，對密封不嚴(yán)的及時重新密封，感染管理科不定期進(jìn)行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)問題給予警告并責(zé)令整改。
定期對醫(yī)療廢物暫存間進(jìn)行清潔消毒，增加通風(fēng)換氣次數(shù)，確保暫存間無異味，每周至少進(jìn)行xx次全面清潔消毒工作，由專人負(fù)責(zé)記錄。
�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)重點(diǎn)部門精細(xì)管理
手術(shù)室完善手術(shù)記錄模板，將患者感染相關(guān)風(fēng)險因素排查情況列為必填項，由手術(shù)麻醉科主任負(fù)責(zé)督促落實，感染管理科每月進(jìn)行手術(shù)記錄抽查，對未按要求記錄的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行批評教育。
ICU 立即安排專人對病房設(shè)備帶進(jìn)行全面清潔，包括氧氣接口、電源插座等部位，此后每日進(jìn)行清潔維護(hù)，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，感染管理科每周進(jìn)行復(fù)查。
六、自查總結(jié)
通過本次自檢自查，我院在醫(yī)院感染管理方面取得了一定成效，但仍存在一些不容忽視的問題。我們將以此次檢查為契機(jī)，嚴(yán)格落實整改措施，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者安全。
醫(yī)院感染自檢自查報告 14
一、自查背景
隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增長，醫(yī)院感染風(fēng)險也隨之增加。為及時發(fā)現(xiàn)并解決潛在的感染問題，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關(guān)文件要求，我院開展了此次深入細(xì)致的醫(yī)院感染自檢自查行動。
二、自查時段
20xx年xx月xx日
三、自查團(tuán)隊組成
由醫(yī)院感染管理專職人員擔(dān)任組長，成員涵蓋各臨床科室護(hù)士長、檢驗科微生物專家、后勤保障部門負(fù)責(zé)人等，共計xx人，具備多學(xué)科專業(yè)知識，保障自查的全面性與權(quán)威性。
四、自查詳情與成果
�。ㄒ唬└腥痉揽亟M織架構(gòu)與職責(zé)履行
醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完整，感染管理委員會、感染管理科及各科室感染管理小組各司其職。但在實際工作中，部分科室感染管理小組活動開展不頻繁，近半年僅有xx個科室感染管理小組組織活動xx次以下，未能充分發(fā)揮基層監(jiān)督作用。
各部門職責(zé)明確，書面文件齊全，但在跨部門協(xié)作處理突發(fā)感染事件時，溝通協(xié)調(diào)機(jī)制略顯遲緩，在模擬演練中發(fā)現(xiàn)信息傳遞耗時平均達(dá)xx分鐘，影響應(yīng)急處置效率。
（二）人員感染防控知識與技能掌握
過去一年累計舉辦感染防控培訓(xùn)xx場，培訓(xùn)對象覆蓋全院xx%的工作人員，培訓(xùn)內(nèi)容豐富，涉及醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識、多重耐藥菌防控、消毒滅菌技術(shù)等。培訓(xùn)后通過理論考試與現(xiàn)場操作考核相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，整體成績良好，但仍有xx名醫(yī)護(hù)人員（占比xx%）在現(xiàn)場操作考核中，消毒技術(shù)操作不規(guī)范，如消毒劑配置濃度不準(zhǔn)確。
新入職員工入職一周內(nèi)均接受感染防控專項培訓(xùn)，培訓(xùn)資料完整，但跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分新員工在實際工作的前三個月內(nèi)，手衛(wèi)生依從性較低，僅為xx%，未養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣。
�。ㄈ┫緶缇ぷ鲌�(zhí)行情況
消毒供應(yīng)中心嚴(yán)格遵循“兩規(guī)一標(biāo)”，對全院復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行集中處理，流程規(guī)范，質(zhì)量監(jiān)測嚴(yán)格，物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測合格率均達(dá)xx%。不過，在追溯系統(tǒng)的使用上，發(fā)現(xiàn)部分科室反饋追溯信息查詢不夠便捷，影響工作效率，共收到此類反饋xx份。
各臨床科室消毒設(shè)施配備齊全，病房、治療室每日紫外線消毒并記錄，現(xiàn)場檢測紫外線強(qiáng)度均達(dá)標(biāo)。但在檢查治療車使用情況時，發(fā)現(xiàn)有xx輛治療車的下層物品存放雜亂，未按要求分區(qū)存放清潔與污染物品，增加交叉感染風(fēng)險。
�。ㄋ模┽t(yī)院廢物管理狀況
醫(yī)療廢物管理流程清晰，各科室能按時分類收集醫(yī)療廢物，轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄詳實準(zhǔn)確，每日轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍骈g，暫存間管理規(guī)范，有防鼠、防蚊蠅、防滲漏等設(shè)施，且定期清潔消毒。然而，在對暫存間周邊環(huán)境檢查時，發(fā)現(xiàn)有少量散落的醫(yī)療廢物包裝袋碎片，雖未造成污染擴(kuò)散，但暴露出轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的細(xì)微疏忽，共發(fā)現(xiàn)xx處。
醫(yī)療廢物處置合同齊全，合作的專業(yè)處置公司資質(zhì)合規(guī)，按時清運(yùn)醫(yī)療廢物。但在溝通反饋機(jī)制上，醫(yī)院與處置公司之間缺乏定期的滿意度調(diào)查，近一年未開展相關(guān)調(diào)查，不利于持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┲攸c(diǎn)科室感染防控落實
產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，助產(chǎn)器械一用一滅菌，空氣、物體表面微生物監(jiān)測合格。但在查看產(chǎn)婦分娩記錄時，發(fā)現(xiàn)有xx份記錄未詳細(xì)記錄產(chǎn)婦會陰側(cè)切后的切口感染預(yù)防措施，存在感染防控漏洞。
血液透析室防控措施嚴(yán)格，透析用水質(zhì)量達(dá)標(biāo)，患者透析管路一次性使用，醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范。不過，在患者候診區(qū)，發(fā)現(xiàn)座椅扶手清潔消毒頻次不足，每周僅消毒了xx次，低于規(guī)定的每日消毒次數(shù)，不利于控制感染傳播。
五、整改策略
�。ㄒ唬┙∪M織協(xié)調(diào)機(jī)制
感染管理科督促各科室感染管理小組每月至少開展一次活動，活動內(nèi)容包括感染防控知識學(xué)習(xí)、本科室感染隱患排查等，并要求提交活動記錄，每季度進(jìn)行全院通報，對活動開展不力的科室進(jìn)行重點(diǎn)幫扶。
建立跨部門感染防控應(yīng)急溝通群，利用即時通訊工具確保信息快速傳遞，在下次模擬演練前制定詳細(xì)的信息傳遞流程表，規(guī)定各環(huán)節(jié)響應(yīng)時間，演練后根據(jù)實際情況優(yōu)化流程，爭取信息傳遞耗時縮短至xx分鐘以內(nèi)。
�。ǘ┥罨藛T培訓(xùn)與監(jiān)督
針對消毒技術(shù)操作不規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員，組織一對一的強(qiáng)化培訓(xùn)，由感染管理科資深人員現(xiàn)場指導(dǎo)，直至操作熟練準(zhǔn)確，培訓(xùn)后一周內(nèi)進(jìn)行復(fù)考，確保掌握程度達(dá)標(biāo)；同時，將消毒技術(shù)操作納入每月科室質(zhì)量考核指標(biāo)，與績效掛鉤。
對于新員工手衛(wèi)生依從性低的問題，采用“導(dǎo)師制”，為每位新員工指定一名資深同事作為手衛(wèi)生導(dǎo)師，在工作的`前三個月內(nèi)進(jìn)行實時監(jiān)督提醒，新員工手衛(wèi)生依從性納入導(dǎo)師個人考核內(nèi)容；另外，在醫(yī)院公共區(qū)域、各科室顯眼位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。
�。ㄈ﹥�(yōu)化消毒滅菌管理細(xì)節(jié)
信息科與消毒供應(yīng)中心合作，對醫(yī)療器械追溯系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級，根據(jù)科室反饋意見，簡化查詢界面，增加篩選功能，提高追溯信息查詢的便捷性，升級完成后組織全院相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，確保熟練使用。
各臨床科室護(hù)士長負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對治療車的管理，按照清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)要求，在治療車下層張貼明顯標(biāo)識，每日檢查物品存放情況，感染管理科每周至少抽查xx次，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并對護(hù)士長進(jìn)行批評教育。
�。ㄋ模⿵�(qiáng)化醫(yī)療廢物精細(xì)管理
醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員在每次轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，必須對暫存間周邊環(huán)境進(jìn)行仔細(xì)檢查，清理散落的醫(yī)療廢物包裝袋碎片等雜物，感染管理科不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題給予經(jīng)濟(jì)處罰；同時，在暫存間周邊增設(shè)垃圾桶，方便轉(zhuǎn)運(yùn)人員臨時存放雜物。
每季度開展一次醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置公司之間的滿意度調(diào)查，由雙方共同設(shè)計問卷，涵蓋清運(yùn)及時性、服務(wù)態(tài)度、溝通反饋等方面，根據(jù)調(diào)查結(jié)果召開溝通協(xié)調(diào)會，共同解決存在的問題，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┩晟浦攸c(diǎn)科室防控細(xì)節(jié)
產(chǎn)房修訂產(chǎn)婦分娩記錄模板，將會陰側(cè)切后的切口感染預(yù)防措施列為必填項，由助產(chǎn)士長負(fù)責(zé)審核，確保記錄完整準(zhǔn)確；同時，組織助產(chǎn)士開展切口感染預(yù)防專題培訓(xùn)，提高防控意識和技能。
血液透析室立即將患者候診區(qū)座椅扶手清潔消毒頻次增加至每日xx次，安排專人負(fù)責(zé)，制定詳細(xì)的消毒記錄表格，護(hù)士長每日檢查，感染管理科每周復(fù)查，確保消毒落實到位。
六、自查感悟
此次自檢自查全面揭示了我院在醫(yī)院感染防控方面的優(yōu)勢與不足。我們將持之以恒地落實整改措施，持續(xù)優(yōu)化感染防控體系，為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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