護理質量持續改進實施方（通用16篇）
為了確保工作或事情能有條不紊地開展，常常需要提前進行細致的方案準備工作，方案是解決一個問題或者一項工程，一個課題的詳細過程。那么大家知道方案怎么寫才規范嗎？下面是小編收集整理的護理質量持續改進實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
護理質量持續改進實施方案 篇1
根據《衛生部辦公廳關于印發〈“優質護理服務示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優質護理服務示范工程實施方案》的要求，結合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標
利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標的優質護理服務示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護理質量，為患者提供滿意服務。
二、活動范圍及主題
活動范圍：全市二級以上醫院全面實施。
活動主題：“夯實基礎護理，提供滿意服務”。
三、主要內容
1、建立健全臨床護理工作規章制度、疾病護理常規或臨床護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規范臨床護理職業行為。
2、建立扁平化的護理管理體制，精簡護理行政層級，提高管理效率，實行責、權統一的垂直管理。切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優相結合，從機制上調動護理隊伍的積極性。
3、增加臨床一線護士數量，清理非護理崗位占編人員從“進入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，示范病區的床護比不低于1：0．5。
4、落實《住院患者基礎護理服務項目（試行）》，組織臨床護士開展《基礎護理服務工作規范》、《常用臨床護理技術服務規范》全員培訓，切實履行基礎護理職責。將基礎護理的服務內涵、服務項目納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價的機制。
5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書寫護理文件的負擔。需要填寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中護理記錄單，手術清點記錄和病危、病重患者護理論錄等。
6、實施臨床“現場管理式”的護理質控模式，細化、量化考核標準和指標，加強基礎護理落實的執行力，確保患者得到實惠。
7、加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環境、治療、用藥、膳食營養、康復、心理干預、手術、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
8、明確和落實醫院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務內涵落實到位。
四、實施步驟
（一）籌備啟動階段（3月—4月）
各縣區衛生行政部門要做好此次活動的宣傳發動工作，調動醫院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。
（二）組織實施階段（5月—11月）
各縣區衛生行政部門和各級各類醫療機構按照方案要求，積極推進“示范工程”活動。
（三檢查評比階段（11月）
市局將對實施“示范工程”的醫院進行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優質護理服務并能發揮示范作用的醫院、病房及個人進行表彰授予“優質護理服務示范病房”牌匾和“優質護理服務先進個人”證書。同時，交流經驗、總結工作，宣傳和推廣好的做法和經驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護理質量管理持續改進的長效機制。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導
縣區衛生行政部門和各級各類醫療機構要統一思想，提高認識，充分認識加強護理內涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，創造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，確保各項工作取得實效。
（二）落實措施，穩步推進
各級各類醫療機構要認真貫徹落實有關文件精神，理順關系、明確職責、周密部署，結合自身實際，創造性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩步開展，持續改進臨床護理工作。三級醫院每所應才創建1個“優質護理服務示范病房”和2個“優質護理服務先進個人”。
（三）加強督導，確保實效
衛生行政部門適時修訂護理工作評價標準，定期開展指導檢查，要注重患者對護理服務的感受和評價，避免形式主義。通過指導檢查，及時糾正解決發現的問題，做實基礎護理，改善護理服務，樹立行業新風，滿足廣大患者日益增長的健康需求。
護理質量持續改進實施方案 篇2
護理工作質量、專業技術水平直接關系到人民群眾的健康和生命安全，關系到人民群眾對醫療衛生服務的滿意程度，加強醫院臨床護理工作，為人民群眾提供優質的護理服務，是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，也是構建和諧醫患關系的重要舉措。根據《重慶市“優質護理服務示范工程”活動方案》要求，結合我縣實際，特制定本實施方案。
一、指導思想
認真貫徹落實重慶市醫政工作暨醫療監管工作會議精神，努力推進“以病人為中心”的護理理念，切實加強臨床護理工作，落實基礎護理，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。
二、活動目標
通過開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題的“優質護理服務示范工程”活動，到20xx年底，創建“優質護理服務示范醫院”2所、爭創3-5個“優質護理服務示范病房”和5-10名“優質護理服務先進個人”。通過“示范工程”活動，提高護理人員主動服務意識，全面加強臨床護理工作，強化基礎護理，提高服務質量，和諧護患關系，把患者的安全放在首位，促進手術安全、用藥安全、就醫安全，為患者提供主動、全面、耐心、細致的護理服務，用實際行動做到從被動服務到主動服務，從主動服務到感動服務，推出特色服務，推動護理工作再上新臺階，努力打造優質的護理品牌，使患者惠及、社會認可、政府滿意。
三、活動主題
“夯實基礎護理，提供滿意服務”。
四、活動范圍
全縣各級各類醫療機構，重點是中心衛生院以上醫院。
五、活動主要內容
（一）成立“優質護理服務示范工程”活動領導小組，緊緊圍繞活動主題和核心，全面推動活動開展。
（二）加強宣傳動員，進一步貫徹落實《護士條例》，認真(來源：）組織學習、貫徹執行《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》的要求，切實加強護理管理，規范護理服務，落實護理工作，夯實基礎護理。
（三）建立健全相關制度，實施臨床護理質量特別是基礎護理質量考核標準，建立護士績效考核制度，完善護理質量評價體系，加強護理相關規章制度的執行力度，加強監督檢查,確保基礎護理工作落到實處。
（四）提高護理隊伍整體素質，全體護士要樹立“四個意識”即大局意識、責任意識、服務意識、安全意識，增強“四個能力”即學習能力、創新能力、協調能力、執行能力，提高運行效率和管理水平，使醫院的護理質量更上一個臺階。
（五）積極探索符合實際的護理服務模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護理服務為目標，結合實際，深入開展“護理服務三到位、十個一”，“三到位”：即優質服務到位、護理措施到位、健康教育到位。“十個一”：即患者入院時一聲問候、一個微笑、一壺開水、一個水杯、一張護患聯系卡。入院后責任護士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業技術服務的同時，為患者提供人性化的護理服務。
（六）加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環境、治療、用藥、康復、心理干預、手術、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見,對發現的護理問題及時提出整改意見,促進臨床護理服務質量提高,不斷總結經驗，促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
（七）增加臨床一線護士數量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，示范病區的床護比不低于1:0.45。
（八）臨床護士護理患者實行責任包干，結合實際，探索實施護士的分層次使用，在實際工作量的基礎上，實行彈性排班，為患者提供連續、全程、無縫隙的護理服務。
（九）發掘優秀護理人才，加強對臨床護理服務，特別是基礎護理質量的考核工作，將護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，作為晉升、評優的主要條件。
（十）推行表格式護理文件，取消不必要的護理文件書寫（含護士長文件書寫），臨床護士每天書寫護理文件時間原則上不超過半小時。護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
（十一）加強領導，根據實際情況建立護理支持中心，明確和落實醫院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護士外出領取物質、藥品等非護理工作，真正做到把護士還給患者，提升服務質量，確保護理服務內涵落實到位。使廣大患者受益。
（十二）在示范病區公示護理服務項目，自覺接受社會監督。
（十三）結合“醫療質量萬里行”活動，繼續推進與落實“患者安全目標”管理。
六、實施步驟
（一）籌備啟動階段（20xx年3月）
全縣各級醫療機構根據本方案，制訂本院具體實施方案，于20xx年3月30日前報縣衛生局醫政科教科。要做好宣傳動員工作，組織全員學習，共同參與，進一步提高對實施“優質護理服務示范工程”活動、加強基礎護理工作的目的和意義的認識，要認識到做好基礎護理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實整體護理的切入點，是促進醫患和諧的重要途徑，是提高專業水平、保障醫療安全的重要環節。
（二）組織實施階段（20xx年4月-11月）
1.根據市衛生局有關文件要求，推薦xx縣人民醫院、xx縣中醫醫院、梁山中心衛生院為xx縣“優質護理服務示范工程”活動試點醫院。并組織專家制訂xx縣“優質護理服務示范工程”活動示范醫院、示范病房、及先進個人評選標準。其他醫療機構按照有關文件要求，積極推動“優質護理服務示范工程”活動。
2.認真貫徹落實《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》的標準要求，嚴格執行各項護理規章制度和疾病護理常規，力爭做到標準化、規范化、制度化，促使護理質量上一新的臺階。
（三）總結交流階段（20xx年12月）。
召開全縣護理工作大會，對各醫院實施“優質護理服務示范工程”階段性總結，召開現場經驗交流會，相互交流經驗，宣傳和推廣好的經驗和做法，對患者評價好，能發揮示范作用的醫院、病房和個人進行表彰。
七、工作要求：
（一）提高認識，加強領導
各級各類醫院要從維護人民群眾健康利益的高度充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，要切實加強領導，明確職責，加大宣傳力度。
（二）結合實際，真抓實干
各級各類醫院要結合自身實際，創造性地開展工作，真抓實干，確保“優質護理服務示范工程”活動取得實效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫藥衛生體制改革帶來的實惠。
護理質量持續改進實施方案 篇3
為貫徹落實衛生部關于《中國護理事業發展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合“等級醫院評審細則”、“創先爭優”、“三好一滿意”及“創建全國百姓放心醫院”等活動，促進優質護理服務有效落實，不斷提高護理質量，保障患者醫療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，在總結20xx年優質護理服務開展情況的基礎上，進一步落實優質護理服務，特制定20xx年優質護理服務實施方案。
一、指導思想
貫徹落實《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》及，結合全國衛生系統創先爭優和等級醫院評審工作”活動，以加強護理內涵建設和提高護理服務水平為核心，按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》和《臨床護理實踐指南（20xx版）》，扎實推進優質護理服務，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。
二、工作目標
堅持以改革護理服務模式為切入點，實施臨床護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點，深化專業內涵建設，提升臨床護理質量；堅持以加強科學管理為關鍵點，充分調動護士隊伍積極性，建立推進優質護理服務的長效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進護理工作適應公立醫院改革與發展的需要，適應人民群眾健康需求日益增長的需要。促進“優質護理服務工程”在廣度和深度上快速發展，擴大實施范圍，惠及廣大患者，實現以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標。
具體目標：
1.在全院范圍內繼續鞏固優質護理服務覆蓋面，保持優質護理服務病區開展率達到100%。
2.努力爭創國家級“優質護理服務病房”、省級“優質護理服務先進單位”、“優質護理服務先進病房”及“優質護理服務先進個人”。
3.住院病人滿意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。
4.有針對性的試點進行護士崗位管理工作。
三、具體措施
（一）醫院組織領導
1.成立20xx年醫院推進“優質護理服務工程”領導小
組：xxx
組長：xxx
柳琴、李娟、
領導小組下設辦公室在護理部。
主任：xx
秘書：xxx
2.加大宣傳力度，召開全院護士大會，傳達市一醫院20xx年推廣優質護理服務工作方案。要求各科室組織護理人員認真學習并有效落實
3.活動領導小組每半年定期召開會議，研究解決護理工作中存在的問題。
（二）完善護理制度體系建設
按照三級綜合醫院評審標準，進一步健全完善《護理規章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范》《專科護理常規》，并組織各級護理人員培訓學習，各病區護士長及護理人員必須增強主動服務意識，提高執行能力，使規章制度落到實處。
（三）以精細化管理提升護理質量，確保護理安全
1.進一步完善三級質控體系，充分發揮質控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質量持續改進的長效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。
2.護理部每半年組織召開全院護理質量安全相關培訓，進一步強化護理人員質量安全及風險防范意識，確保患者安全。
3.醫院將采取多種形式，如：走訪、現場檢查、設立意見箱、投訴電話等形式對護理服務落實情況進行監督考核，將考核結果納入年終綜合考核內容，作為評比先進的依據，實行績效掛鉤。
4.堅持護士長總值班查房、護理部行政查房與護理業務查房制度，落實病區護理質量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護理工作中存在的問題，不斷持續質量改進，確保日常和盲點時間各項護理服務落實到位，實現護理服務由粗放式服務轉變為規范、標準、連續、優質、高效的細節服務，進一步提升我院護理服務水平。
5.廣泛征求患者及家屬意見，科室及護理部每月定期進行滿意度調查，隨時掌握服務過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。
（四）改進護理模式、切實落實整體護理
1.全院各病區實施責任護士床位包干制，每個責任護士包干床位不超過8個，根據患者護理等級及自理能力每日動態調整責任護士，為患者提供連續、全程、無縫隙的精細化護理服務。
2.建立完善緊急狀態下的護理人力資源調配方案，組成20人的護理人力調配機動隊，保證臨床護理工作的需求。
3.改革護理排班模式，實行彈性排班：根據患者病情、病人數量、薄弱時間段，動態合理的調配人力或班次，以減少交班次數，確保護理安全。
4.遵循衛生部關于臨床護士配置規定，分批進行臨床護士人力的補充，基本達到衛生部一線護士占全院護士總數95%、床護比﹥1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉崗，確保護理工作有效落實。
5.按照《臨床護理文書書寫規范》，落實表格式護理文書規范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時性。
6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無效工作，各病區配備護理治療車，以便責任護士為患者直接提供服務。
（五）健全績效考核制度、提高護理人員積極性
1.結合我院實際，根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，并將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優相結合。
2.探索護士分層級管理，根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，以充分發揮不同層級護士的作用，調動護士工作積極性；
3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續向一線護理工作量大、風險高、技術性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動護士工作積極性，穩定護士隊伍。
（六）公示分級護理服務內容，建立患者和社會參與評價機制
1.統一制作各種安全標識，為患者進行護理溫馨提示。
2.將分級護理的服務內涵、服務項目及工作標準統一上墻公示。
3.細化護理工作標準及目標，依據各病區特色制定分級護理服務細則、認真落實分級護理制度，為患者提供連續、全程、無縫隙的護理服務。
（七）各部門協調配合，保障“優質護理服務工程”有效落實
1.人力資源部緊密配合，及時補充缺編護士人力，確保優質病房床護比達到1:0.4以上。
2.供應室及時下收下送，保證臨床一線物品供給。
3.藥劑科為臨床科室統一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確保患者的安全。
4.后勤科、設備維修科及時上門服務，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時間，確保護理服務質量的有效落實。
5.財務科確保護理專項資金落實到位。
（八）強化教育培訓，提高護士綜合素質
1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動服務意識。
2.做好我院現有重癥、血透、手術室等專科護士的培養和使用工作。
3.有計劃的對護理人員進行分層級護理技能培訓，夯實基礎，提高能力，定期考核，人人過關。
4.在紀念“5.12”國際護士節之際，舉辦“全院護士護理技能比賽”評選優秀選手給予獎勵，并在全院病區及護士中根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素進行綜合考評，評選“優秀病區”、“優秀護士長”、“優秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學習、無私奉獻工作積極性。
（九）精細化服務與人性化服務互動，深化護理服務內涵
1.各病區配備患者生活所需的各項設施，制定切實可行的“優質護理服務”措施，開展多種形式的愛心服務，全面履行護理職責。
2.護理部統一制作各種溫馨安全標識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實情況及患者對護理工作的意見和建議、表揚等，進一步推進精細化的“優質護理服務工程”的深入開展。
3.門診加強導診隊伍建設與管理，強化主動服務意識，為老、弱、殘及牧區患者實行全程陪診，為藏族患者提供藏語導診；組織衛生院校青年志愿者參與醫院便民服務基礎工作，為病人提供人性化服務。
4.繼續倡導并落實“一個樹立、二個中、三個落實、四個主動、五個一、六個有”護理服務要求，以確保優質護理服務工作達到實效。
5.推進信息化平臺建設，實行護理文書電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。
四、實施計劃
（一）動員部署階段（20xx年2月）
1.召開全院護士動員大會，護理部傳達我院20xx年“優質護理服務”實施方案的工作安排，動員各病區主動參與，確保優質護理服務的開展。
2.從不同層次組織護理人員學習實施方案、《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》、《青海省“優質護理服務示范工程”活動考評標準》等相關文件，深刻領會，貫徹落實。
（二）組織實施階段（20xx年3月-11月）
1.護理部制定完善優質護理質量考核標準、患者滿意度調查表，定期對各病區活動開展情況進行督導檢查，了解患者的滿意程度，不斷總結經驗，持續質量改進。
2.各病區有計劃的落實活動實施方案，注重實效。
3.醫院各部門全方位支持，確保活動順利開展。
4.護理部及時做好總結與上報信息工作。
5.醫院宣傳科及時跟進，大力宣傳“優質護理服務工程”開展情況及好人好事。
（三）總結階段（20xx年12月）
1.護理部將對實施“優質護理服務”的病區進行階段性總結，召開經驗交流大會，對患者和社會反映好，落實優質護理服務到位及能發揮示范作用的病區及護士進行表彰。
2.將活動中的各項工作經驗加以總結，宣傳先進，鞏固成績，找出不足，不斷改進，并建立持續質量改進的長效機制，使“優質護理服務工程”得到深入持久的良好發展。
護理質量持續改進實施方案 篇4
按照20xx年國家衛生計生委辦公廳《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》和四川省衛計委《關于進一步改善醫療服務行動實施方案的通知》，深入持續推進優質護理、改善護理服務是“進一步改善醫療服務行動計劃”的重要內容，對于提高護理質量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。為進一步強化護理服務意識，提高護理服務水平，惠及更多患者，特制定本年度我院優質護理服務工作方案。
一、指導思想
改善護理服務、提高護理質量，是深化醫改、惠民便民的重要舉措，是“進一步改善醫療服務行動計劃”的重要內容，對于提高護理質量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。我院始終堅持以人本原理為指導，實施以家庭為中心的護理服務和以護士為中心的人員管理，全面深化以改革護理服務模式、落實責任制整體護理、加強護理內涵建設為核心的優質護理服務，不斷優化護理服務流程，提高護理質量，以改善群眾就醫體驗，構建和諧醫患關系。
二、20xx年優質護理服務工作方案實施情況
20xx年我院優質護理服務工作方案從實施科學護理管理、改善臨床護理服務、持續改進護理質量入手，取得了較好的成效，但在以下方面還存在不足：部分科室未開展電話訪談，或隨訪率低于30%；具有婦幼專科特色的優質護理還需進一步深化。
三、工作方案
（一）實施科學管理，提高護理質量
1．推進護理質量文化建設
護理部于20xx年啟動了為期3年的“護理質量文化建設”，并凝煉出我院護理質量文化：制度執行零折扣，杜絕隱患；質量工具巧應用，持續改進；人文關懷重落實，追求卓越。20xx年為質量文化建設的“推進實施階段”，通過物質層、制度層、行為層及精神層建設以推進護理質量文化建設，詳見《四川大學華西第二醫院護理質量文化建設方案》
2.著力臨床能力培訓，夯實基礎
在對全院護士進行調查、分層分析基礎上，采用workshop等科學有效的培訓方法，提高臨床護士病情觀察、臨床思維能力。護理部制定統一的培訓方案，并完成對護士長及骨干進行培訓方法的培訓，各科室設計案例及細化培訓方案，6～9月全院完成培訓。
3.科學管理常態化，持續改進
（1）在日常護理工作中，堅持使用科學的管理工具和管理方法分析問題、解決問題；倡導自下而上的質量改進，鼓勵一線護士及護士長主導和參與護理質量改進。
（2）10月對KPI進行回視與修訂，使之始終體現臨床護理關鍵質量。
（3）加強重點項目監測：應用柏拉圖對20xx年不良事件進行分析，護理部將繼續對重點項目進行每月重點監測。20xx年重點監測項目為：跌倒、用藥錯誤、藥物滲出/外滲、壓瘡。
（4）實施精細化管理，優化流程，為患者提供更便捷的服務。
4.進行優質護理服務自評，以評促改
于20xx年9月進行全院優質護理服務的自評，形成自評報告。護理部根據自評中發現的問題，制定整改方案，逐一落實，不斷推進優質護理服務工作。
（二）提升護理服務，改善就醫體驗
1．改善服務意識，提升服務品質
增強主動服務和人文關懷意識，持續深化“以病人為中心”的理念，加強對患者隱私的保護，加強與患者溝通交流，關注患者的不適和訴求，并及時幫助解決。持續改善護理服務態度，杜絕態度不熱情、解釋沒耐心、服務不到位等現象。
2．借助互聯網+，拓展護理服務范圍
互聯網+快速發展，健康管理需求日益增加。我院具有優質的健康管理資源，充分應用我院微信客戶端、孕寶客戶端等新媒體、APP等工具，對出院患者及健康人群進行健康管理使孕產婦、患者及健康人群在家即可獲取我院優質健康管理資源。
3.凝煉專科護理特色
（1）各專科在現有的基礎上拓寬思路，積極探索新的護理專科特色項目，使各專科各有特色。6月前各科室將準備建設的專科特色報護理部，護理部將遴選出3～5個項目，重點輔導、幫助和支持，爭取在5年內成為行業領跑者。
（2）拓寬護理門診范圍，并向縱深發展，在患者和同行業中形成相當的影響力。借助電視、網絡及新媒體等平臺，推出一批臨床護理專家，擴大專家和華西婦幼護理的知名度和影響力。4月開始，與宣傳部合作，通過華西論健、微信等多媒體平臺，對現有的成熟的護理專科門診及專家進行宣傳。
（3）3月開始在婦科、產科、普兒二參考美國病房的管理模式進行病房管理改革試點，積累經驗后逐步在全院推廣。
4.創新門急診健康教育模式
婦產科門診開展內分泌疾病健康教育的集體講座和個性化健康教育模式，并繼續將健康教育內容進行數字化傳播，將健康教育內容通過微信推送，例如PAC、羊穿、OGTT、產科超聲、建卡流程、母乳喂養、宮頸方面等。急診科擬將常見的護理服務或操作進行梳理，并拍攝成宣教視頻供病人觀看。
5.推進“數字病房”建設
數字病房建設開展兩年以來，取得了較好的效果。今年繼續推進“數字病房”建設，組織各護理單元將健康教育資料制作成圖文并茂的數字資料，掛到我院官微上，方便患者獲取。
（三）深化崗位管理，體現優績優酬
今年，護理部將按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則規范各層級崗位工作職責，進行層級管理，真正實現護理從身份管理向崗位管理的轉變。4月，護理部將對全院護士層級、職稱、工作年限和現任崗位進行調查，收集護士崗位管理相關數據。
（四）擴展延伸服務，豐富服務內涵
繼續開展延伸護理服務，與社區、學校、電視臺合作，延伸護理服務至家庭和社區，為慢性病患兒提供出院后用藥指導等慢病管理、為老年婦科腫瘤患者和孕媽媽提供專業的健康教育和護理服務，并在社區、學校開展專題講座，滿足民生需求。
（五）以查促改，提升護理質量
今年我院將接受衛生部大型醫院巡查，護理部組織標準解讀，深入一線督導檢查強化。通過學習標準、對照標準、找出不足、及時整改，提高護理質量、保障患者安全，推進優質護理；對檢查中存在的問題，限期整改，形成長效機制，持續改進。
（六）持續開展滿意度調查
科室每月開展患者滿意度調查，將調查結果、存在問題以及患者建議每月反饋護理部，護理部匯總后每月將調查情況發給科護士長進行質控及整改；護理部層面，每季度面向全院各護理單元開展一次患者滿意度調查，匯總每季度存在問題，分析原因、提出整改措施，在下一季度反饋上一季度的整改結果，追蹤整改效果；護理部每年面對全院護士、醫生開展護士工作滿意度調查，以了解開展“優質護理服務示范工程活動“以來護理人員工作滿意度情況，提升護士滿意度。根據調查結果進行整改，持續改進患者體驗、工作體驗。
四、保障措施
1．國家和醫院的高度重視、全院聯動的協調機制
自20xx年衛生部開展“優質護理服務示范工程”活動以來，國家、衛生部和醫院高度重視護理工作，醫院領導在人力、財力和物力上為優質護理服務工作的開展提供了強有力的保障。醫院院長、主管院長經常到臨床指導優質護理工作的開展，護理人員逐漸增加，后勤設備部門主動為臨床一線護理工作服務，三年來我院全院聯動，已經形成一套良好的協調、保障機制。
2．有一支積極向上、結構良好的護理隊伍
受百年華西文化的熏陶，我院護理人有一種積極向上努力拼搏的精神。目前，我院本科學歷占全院護士72.2％；研究生學歷共21人，占全院護士3.2％；在讀研究生27人。大部分護理管理人員到國外、境外接受過學習和培訓，人才的優勢能保證我院優質護理服務工作更好地落實和通過科研持續改進。
3．具有良好的前期工作基礎
我院自20xx年10月即在全院100%的病房開展了優質護理服務工作，責任制整體護理工作模式已深入人心，連續、全程、全面的服務已得到患者和家屬的一致好評，患者滿意度逐年提高。我院產科一區為全國唯一一個婦產科/兒童醫院獲得“優質護理服務示范病房”稱號的病房，在過去兩年衛生部、衛生廳對我院進行的“醫療質量萬里行”和“優質護理服務”專項檢查中均取得良好成績。
護理質量持續改進實施方案 篇5
為持續改進護理質量、保證病人安全，護理質量管理委員會經過討論，對部分護理質量標準進行重新修訂，并制定了專科質量標準，調整各條線質控人員，完善質量管理方案。具體如下：
一、成立質量管理組織
（一）成立全院性的護理質量管理委員會
（二）各科室成立護理質量管理小組，護士長任組長
（三）職責
主任：全面負責護理質量管理，確保護理工作目標的實現。
組長：制定護理質量控制方案，并不斷修訂各項護理質量考核標準，對全院護理質量進行全程控制。
副組長：協助制定護理質量控制方案，并協助修訂各項護理質量考核標準，不定期參加分管病區的護理質控會議，指導各護理單元完成本單元的護理質量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護理質量檢查、評價，提出改進措施。負責本條線的合理質量控制。
二、日常護理質量控制：
采用各質控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：
1.各條線組長為進行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進行質量考核活動。考核結束后對資料進行整理，及時向護理部匯報考核情況。
2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內容進行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個房間；病區安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各質管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當班人員反饋。
4.各質管小組在考核結束后，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長例會上，根據各質控小組考核存在問題進行書面總反饋，并在下月5號前發送至院簡報。
6.護理服務滿意度有監察科發放的調查表未準。
三、夜間護理質量控制：
1.夜間質量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。
2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。
3.值班護士長在值班期間應保持手機通暢，及時發現并解決夜間突發事件，協助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關人員，對各病區護理質量進行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。
四、節假日護理質量控制：
1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。
2.護士長在節假日期間應指定專人負責本科室當天的護理質量。
3.護士長在節假日內應保持通信通暢，及時處理科室內突發事件。
4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質量及各項規章制度執行情況。
五、各科室質量控制
1.各科室成立護理質量管理小組，全面負責本科室護理質量控制，護士長任組長。
2.各科室按照全院性護理質量控制方案，制定本科室護理質量控制及持續改進方案。
3.質量管理小組每月對本科室護理質量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。
4.護士長應組織每月召開護理工作質量分析會，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時對整改后的情況進行檢查。
5.護士長將質量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長將每月考核結果記錄后保存，并發一份到護理部。
六、持續改進方法
1.護理部條線質控小組對每月存在問題進行整理，填寫《xx月xx條線質量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進說明。根據存在問題的一種程度提出下月考核重點。
2.科室各質控小組填寫《xx科xx月質控會議記錄集質量持續改進單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質量控制中重點體現。對上月存在問題改進情況有說明。護士長對違反規章制度、操作規范的人員進行連續跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環節，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開院質控小組會議，對存在問題、考核標準、考核方法及整改情況等進行反饋，于年底組織召開質量持續改進會議，聽取各方面的意見，修改質量控制方案、質量標準等，促使護理質量不斷提升。
全院護理質量控制及各單元護理質量控制均采用同一標準。
護理質量持續改進實施方案 篇6
為了體現以“病人為中心”的優質護理服務理念，全面提高護理質量與護理服務水平，為病人提供安全、高效、優質的護理服務，達到護理質量持續改進的目的，特制定本方案。
一、成立護理質量管理委員會和護理質量管理小組。
成立由分管院長、護理部主任、護士長為主組成的護理質量管理委員會，護理質量實行護理部主任、護士長二級管理，各級護理質量管理組織通過定期、不定期的護理質量監控檢查，保證護理質量。
護理部護理質量控制小組由護理部和各科護士長組成護理質量管理系統，分為4個小組，小組成員及管理分工詳見附表（附件1），護理部主任隨機跟蹤各護理質量管理小組參加質量管理小組質量考核工作，并對護理質控工作予以管理指導。
二、護理部護理質量工作目標
1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。
2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書寫合格率≥97%（合格標準為90分）
5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）
6、 護理技術操作考核合格率≥96%
7、消毒隔離質量合格率≥98%
8、病區管理合格率≥98%
9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%
10、住院后患者壓瘡發生率0（難免壓瘡除外）
11、護理事故發生率0
三、護理質量管理小組質量考核方法。
1、常規質控：各質量管理小組，每月不定期質控1-2次。
2、單項質控：護理部可根據護理工作情況隨機組織人員進行單項質控。
3、護理文書質控：護理文書過程質控由護理文書管理組每月質控一次，科護士長對出院患者護理文書進行終末質控。
4、護理不良事件質控：各科室據實上報護理不良事件，護理部根據上報情況納入質控管理。
5、科室質控：科室護理質控小組每周至少進行質量檢查一次，優質護理服務示范病房護士長每天都要對病房管理和分級護理質量進行巡視檢查。
四、護理質量持續改進具體措施
1、審定護理工作程序和標準。
2、修訂護理質量考核辦法和考核標準。
3、定期和不定期對護理單元的護理質量考核情況進行抽查與評價，責任人和責任科室負責人針對存在問題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問題進行檢查驗收。
4、每月至少一次召開護理質量分析會議，對共性和有爭議的問題進行討論，聽取意見分析原因，制定整改措施，布置質控重點。
護理質量持續改進實施方案 篇7
一．護理理念
以病人為中心，夯實基礎護理，提供滿意服務為主題。把時間還給護士，把護士還給病人，真正為病人提供優質的服務，最終達到讓群眾滿意、社會滿意、政府滿意的目標而努力。
二．護理目標
1.提高護理質量，讓病人感受到護士的服務。
2.促進疾病的恢復，提高醫療質量和效率。
3.開展個性化健康教育和指導，促進患者功能康復。
4.提高患者滿意度，促進醫患和諧。
5.提高護理專業水平，體現護士專業價值。
三．活動措施
（一）落實護士責任制
實行責任包干，為患者提供連續，全程，無縫隙服務。
1.將護士分為2個護理小組，每組一名護士。
2.滿足患者合理需求，耐心答詢，實行首問負責制。
3.患者有一名家屬親情陪護，陪而不護。
（二）實行服務公示制
1.護士主動向新入院患者介紹住院環境，疾病相關知識，注意事項。
2.為患者每天提供費用清單。告知本科服務項目及費用，公示咨詢電話。
3.公示出入院流程，投訴電話，設意見簿。每月發放滿意調查表。
（三）服務項目與內涵
A.基礎護理
1.保持床單元整潔。
2.視情況提供或指導患者洗漱，更衣，大小便，修剪指甲，保證兩短（頭發，指甲）六潔。
3.按級別護理要求做好基礎護理，避免并發癥的發生。
4.協助患者翻身，保證體位舒適。
5.各種管道在位，通暢，局部干燥。
6.根據病情需要佩戴腕帶及警示標識。
B.病情觀察
1.按級別護理要求巡視患者，包括根據轉科疾病護理常規要求觀察：意識，精神，生命體征，舒適度，安全，用藥，生理需求，環境，床單元等，及時應答呼叫并做有效處理。
2.及時準確監測生命體征，發現問題及時匯報并妥善處理。
3.護士掌握患者病情，包括診斷，治療，飲食，陽性體征，心理，護理要點及病情變化，掌握各種報警參數的意義及處理方法。
C.專科護理
1.專科護理操作規范，熟練及規范掌握常見癥狀及專科護理常規，并落到實處。
2.護士掌握常用護理急救技術，熟悉搶救程序，搶救藥品和儀器使用。
D．護患溝通
1..護理人員言行規范，服務態度良好，實行保護性醫療制度。
2.做好入院宣教，及時釋疑解惑，切實履行告知義務。
3.執行各項操作均履行告知義務。
4.建立良好的護患關系，針對具體情況進行個體化的心理疏導，情感交流。
E.安全管理
1.有相關的安全標識（防跌倒，藥物過敏，各種管道，護理級別，飲食，防壓瘡）并及時告知患者。
2.危重病人及行動不便者外出檢查有專人護送。
3.高危藥品合理存放，并有醒目標志
4.制定意外及緊急事件的處理預案，護理不良事件及時上報，有原因分析及改進措施。
（四）護理人性化服務
1.接待流程規范，介紹熟悉環境，設施，床位醫生和護士。
2.特殊檢查預約，健康宣教到位。
3.陪同有異常的患者外出檢查
4.有飲食攝入禁忌指導。提供良好的就餐環境，必要時協助進食。
（五）護理質量考核
1.護士長每天早晚巡視病房，掌握病人病情及需求，知道各級護理人員運用護理程序對病人實施整體護理，并檢查護理措施落實情況。
2.護士長及時查看新入院，疑難危重病人，督查醫囑執行情況，督查核心制度，護理常規，技術操作規程的執行情況。
3.根據檢查結果，結合科室考核細則進行獎懲。
四．人員安排
九區：現有32張床位，將病人分成東，西兩個小組。配備：護士長：1名
主班護士：1名
責任班護士：2名
值班護士：1名
五．工作模式
1.實行責任護士負責的分組包干制。
2.管床護士對所管病人的全部治療，護理負責。
3.值班護士負責所有在院病人的治療，病情觀察。
六．崗位職責
康復醫學科護士長工作職責
一、根據醫院及護理部的護理工作質量標準、工作計劃，負責制訂康復科具體工作計劃，組織實施、檢查與總結。
二、督促護理人員嚴格執行各項規章制度、職業道德規范和技術操作規程，嚴防差錯事故，并檢查指導各種理療前準備及衛生宣傳工作。
三、檢查、指導康復科護理工作。幫助護理人員提高管理與業務能力，充分調動其主觀能動性，積極支持護士履行職責。
四、負責康復科護士的排班及工作分配，制定各班工作流程、康復疾病護理常規、技術操作流程、疾病護理質量標準和健康教育內容。
五、掌握康復科護理人員的思想動態和工作表現，關心護士的生活及學習情況，增強凝聚力，提高工作效率。
六、科學管理病房，實行優質護理服務，做好文字記錄及各項統計工作，每月總結、分析、提出整改意見。
七、對科內發生的護理問題和差錯，應及時了解原因，總結經驗教訓，采取防范措施，并及時上報護理部。
八、合理利用醫療資源，做好儀器、設備、藥品等物品的管理，減少消耗材料的浪費，降低成本，提高效益。
康復醫學科護士工作職責
(一)在科主任及護士長領導下進行工作。
(二)必須了解各種物理治療因子的作用和康復治療的適應癥、禁忌癥,熟練掌握各種技術操作,觀察治療反應,正確執行醫囑,完美地完成各治療室的治療任務。
(三)康復科護士應能對常見疾病,指導病人進行各種功能訓練與作業治療訓練,定期評定康復效果。
(四)必須了解理療、體療及作業治療等器械的基本結構、治療原理、使用及維護方法和安全用電的防護規則。
(五)負責對病人進行有關物理療法、運動療法、作業療法、語言療法、心理療法的注意事項和基本常識的宣教工作。
（六）熟悉了解康復科所有患者的生活、思想和健康情況，實施護理工作中具備“五心”（即熱心接待、精心評估、細心計劃、耐心治療、暖心溝通），提供周到細致優質的服務。
（七）著裝整治規范，語言行為文明，尊重領導，服從管理，團結同志，工作區內形成團結向上的良好風氣。
（八）自覺遵守各項規章制度，堅守崗位，做好交接班工作，認真做好每日的護理工作記錄，交接班記錄。
（九）從心理上加強引導，給患者關心、鼓勵、安慰，為患者營造一個歡愉、溫暖、舒適、和睦的生活環境。
（十）負責保持治療室環境的安靜,督促衛生員做好清潔工作。負責治療室的財產保管、清點和做好保安工作。
七．護理工作流程
上午8:00～8:15工作內容：掃床、做好晨間護理，保持病房清潔整齊。交接班。發放費用清單。更換消毒液。
上午8:15～8:30工作內容：核對液體，為輸液病人輸液。
上午8:30～11:30工作內容：巡視病房，加藥，及時更換液體；處理醫囑，核對記賬項目，迎接新入院病人。協助做好理療項目（中頻、低頻、壓力波等）并及時整理治療區、整理床單位，保持整潔。完成其他病區理療項目。
中午11:30～13:30午飯時間（如有輸液病人做好交接班）。
下午13:30～16:30工作內容：為患者測量體溫、血壓并繪制于體溫單上。核對醫囑，協助做好理療項目。做好出院病人的健康指導，疾病知識宣教，終末處理。
下午16:30～17：00工作內容：整理各類護理文件，完善記錄，書寫交班記錄，核對所有康復病人（包括其他病區）費用。
夜間17:00-次日08:00工作內容：按時巡視病房，觀察患者病情，測畫體溫，測量血壓并記錄，抽空腹血，寫交班報告。
護理質量持續改進實施方案 篇8
1、構建分層管理小組
對護理人員的能力、考評測試、臨床培訓成績以及經驗等方面進行綜合分析后，根據層次管理制度對每個護理人員的工作職責進行分級。主要3個管理層面，護士長、責任護士以及執行護士。其中，護士長負責對全部病房的工作進行管理；責任護士主要引導執行護士對患者的護理、治療、健康指導以及檢查等工作，另外，嚴格監督并指導執行護士的日常工作；執行護士主要對具體操作進行負責，及時發現、上報患者出現的問題。對婦科人力資源以及病床實際情況進行考慮后，確定人員配備。如根據我院婦科人力資源和病床實際情況，人員配置如下：1名護士長，4名責任護士，2名執行護士。護士長的選擇，嚴格按照競聘上崗制度選擇；責任護士要依據競爭上崗制以及業務能力水平作為參考依據，擇優擔任；準責任護士要具備本科、大專畢業證以及護士職業資格證等；執行護士主要由具備中專畢業證以及護士職業資格證的人員任職；責任護士對執行護士起指導作用。
2、護理層級管理法
護理層級管理模式主要由護士長、責任護士以及執行護士構成，逐步構建為醫生、護士與患者三者之間的工作模式，實施責任護士全面責任制以及連續排班制度，對各個小組的護理方案進行制定，正確實施護理操作步驟，對護理服務質量以及護理滿意度進行檢查。護士長對本科室的護理工作全面負責，及時發現護理工作中存在的問題，對護理方法進行適當調整。
3、排班制度
醫院不同科室的工作量受到工作時間因素的影響，因此，要根據不同科室，制定出相對應的排班制度。制定連續8h工作3班制，減少交接班次數，增強安全系數，如將工作時間分為3個階段：每個時間段安排的值班人數不能少于6個人，排班時根據床位分為3個責任小組，安排責任護士進行全面負責；另外，人員配置可以根據以下時間段進行分配，根據各個時間段的工作量以及護士的工作狀態，對護理人力資源進行合理調配。
4、在提高臨床護理服務質量中護理層級管理的作用
近年來，人們的生活質量越來越高，在護理理念中，需要增加人性化理念，患者在對醫院醫療水平進行關注的同時，越來越多地關注醫院護理質量。責任管理逐漸成為現代管理的發展趨勢，在醫院實施責任管理，能夠有效提高醫院管理水平，促進醫院管理的健康、快速發展，有效提高護理質量，體現出護士的價值。對護理滿意度進行調查，能夠對護士護理水平和質量進行全面反映。制定層級護理崗位，主要以護理人員自身工作能力、技術水平作為劃分崗位的重要依據，并實現崗位職責與技術水平的互相結合，進而充分將護理人員的作用發揮出來。
進行分層管理時，以護理人員的等級、能力水平等為主要依據，設定出不同的崗位和等級，確定其工作崗位，使其履行相應崗位的責任、內容。一方面，能夠對各個等級的護士工作責任進行明確，能力水平高的護士主要擔任指導工作，主要對層級較低的護士工作進行指導；另一方面，能夠提高服務水平，提高護士人員的責任意識和壓力感，激發工作熱情，防止出現盲目操作現象，有效提高護理質量。護理層級管理制度，對患者來說，能夠在患者與護理人員之間建立對應關系，能夠讓護士對患者病情進行全面了解和掌握，進而增強護理內容的明確性，隨時對患者病情的發展變化進行掌握。
另外，還能夠加強患者與護理人員之間的溝通了解，建立友好、和諧、融洽的護患關系，緩解患者心理壓力，消除患者與護理人員之間的陌生感，這樣不僅能夠有效加快患者身體康復速度，而且還能夠增強患者護理滿意度。某醫院中有56名護理人員，所選護理人員均為女性，年齡20～45歲，平均(25.3±2.5)歲；學歷：31名本科，16名大專，9名中專。運用隨機分配方式將其分為研究組和對照組，每組28例。對照組護理人員采用傳統功能管理模式，研究組運用護理層級管理模式，主要包括人員配備法、護理層級管理法等。結果表明，研究組護士的護理水平明顯高于對照組；研究組護理滿意度顯著優于對照組。證明在醫院臨床護理管理過程中運用護理層級管理模式，能夠有效提高護理服務質量，增強護理人員責任心和責任感，提高護理滿意度。綜上所述，護理層級管理能夠對護理人員的授權進行充分體現，領導階層將工作逐層分派下去，進行管理時，護士長對責任護士進行授權，責任護士主要負責護士長進行授權的內容，責任護士對執行護士進行授權，執行護士負責責任護士的授權內容；此外，護士長對醫院科室的各項工作內容進行負責。這對提高護理質量具有十分重要的作用，值得推廣應用。
護理質量持續改進實施方案 篇9
一、質量管理目標
1、護理質量指標達醫院管理年標準要求
2、病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85%以上
3、護理人員無違法違紀行為
4、無護理事故發生
二、護理質量管理組織體系
醫院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術室、供應室、ICU、產房、 特殊科室管理組。
護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。
三、質控辦法
1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進行質控
“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。
“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監查。護理部經常深入科室進行檢查督促發現問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的數據反饋統計指標，使質量檢查控制做到科學化、數據化。
3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。
4、利用經濟杠桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質量、經濟充分發揮協同作用。
5、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
四、實施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質控檢查的內容
1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。
3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。
護理質量持續改進實施方案 篇10
一、指導思想
遵照院領導、護理部的部署，指定我們病區為創建護理服務示范病房。為進一步貫徹落實深化醫藥衛生體制改革總體部署，充分發揮示范病房的帶頭作用，規范護理管理，提高護理質量，努力構建和諧醫患關系，使護理服務更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會，嚴格執行護理規章制度和技術操作規程，基礎護理到位，專科護理達標，努力實現護理質量零差錯，讓安全、優質、滿意的護理服務惠及更多患者，為患者提供無縫隙護理服務。讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。
二、實施方法
從我科今年成為“優質護理服務示范工程”試點病區以來，針對如何開展”優質護理服務”，全科利用上班及休息時間進行了多次討論，學習領會優質護理服務示范工程精神實質及內涵,改變觀念，調動全體醫護人員的積極性，增強主動參與意識，確保活動取得成效。根據衛生局的標準要求，結合本科室的特色制定相應的培訓計劃，包括基礎護理操作、專科護理、溝通技巧、心理護理等各方面；改善住院環境,規范服務流程,改革護士排班模式,實施小組責任制護理,夯實基礎護理,規范健康教育及康復治療,改革護理質量控制等措施創建精神科優質護理服務示范病房；使護理服務從被動逐步轉變到主動。
能夠基本做到主動換位、主動察覺、主動溝通、主動介入、主動關懷。患者來有迎聲、見面有稱呼聲、問有答聲、答有笑聲、操作前有解釋聲、操作中有問候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有應答聲、節日到來有祝賀聲、患者出院有送行聲。在開展“優質護理”工作中深深感到白衣天使不僅僅是為患者做好治療，更要在生活上關愛病人，視病人為親人。變被動服務為主動服務，變“病人要我做”為“我為病人做”，做到及時、到位、專業、規范、安全、舒適的護理。體現了“愛心、耐心、細心、責任心、誠心和熱心”的服務理念。我們把這“六顆心”應用到工作中，用我們的“六心”服務于每一位患者，讓他們感受到在醫院就像在自己家里一樣溫馨溫暖，我們就是他們的家人和朋友，我們會真誠的與他們交流溝通。一個美麗的微笑，一句簡單的問候都會讓他們心里暖暖的，無論是對患者還是家屬，我們都微笑相待，真誠以對，構建一個和諧輕松的氛圍就是我們提供優質服務的基礎，牢固樹立以病人為中心、以人為本的服務理念。如特殊檢查和治療的提前告知，完善飲食起居細節照顧，建立和諧醫患關系，盡可能為患者提供各種治療生活上的便利，為其解決實際問題。根據質控標準重點檢查六項護理質控達標率：基礎護理到位率、消毒隔離合格率、護理文書書寫合格率、急救物品完好率、護理操作合格率、護理服務滿意率。各項工作做到有計劃、有落實、有反饋、有追蹤。
三、實行責任制護理，其實質就是把基礎護理夯實；
把專科護理做精；推進護理工作，貼近患者、貼近臨床、貼近社會。以患者需求為導向，以患者滿意為目標。我們將護理團隊按能級分為三個責任小組，每組有主管護師任組長，對分管的病人責任護士或小組成員做到八小時在班，二十四小時不間斷服務，以確保護理工作的連續性。做到了讓患者安心、家屬滿意、社會滿意、政府滿意。將優質護理服務的目標、內涵列入責任護士的工作質量標準中，各級護理質控組織加強對責任護士進行質量檢查考評，作為績效考核項目內容。
四、突出亮點，效果顯著
在創建護理服務示范病房中，感覺最有成效的還是患者的康復訓練和健康教育，這也是在精神病人的管理中最重要的一塊。患者通過參加工娛療活動，可分散精神癥狀，促進社會功能的恢復。我們每天都有工娛療護士按周計劃，組織患者參加豐富多彩的工療、娛療項目，督促患者參與集體活動，使孤僻不群的患者集體意識爭強，有效改善興奮燥鬧抑郁自殺患者的負性情緒，增強了患者對治療的依從性，明顯縮短了治療周期，做到了使患者安心，家屬放心。
五、健全護理人員規章制度
特別是強調核心制度、疾病護理常規和臨床護理質量評價和考核標準，全面實行護士崗位責任制，落實崗位職責和工作標準，優化臨床護理工作流程，按照創建標準和分級護理要求，檢查落實各項工作。
六、認真聽取患者的意見和建議。
通過科室每月召開的病人工休座談會及護理部、科室的滿意度調查，多渠道聽取病人及醫務人員對護理工作的意見和建議，并從中評選出病人最滿意護士。作為以后考評晉級的依據。
七、多部門通力配合，進一步推進優質護理服務。
各個部門之間加強組織協調,進一步加大醫院支持保障系統對護理的投入,實現全方位的將時間還給護士，把護士還給病人，讓病人享受到高效、優質的服務。
八、加大宣傳力度。
在醫院網站內設立“優質護理服務宣傳欄”，做好宣傳、報導工作。
護理質量持續改進實施方案 篇11
根據總行20xx年工作會議精神，結合貫徹落實《江蘇省銀監局關于進一步加強和改善公眾金融服務的指導意見》（蘇銀監發〔20x〕265號）和省聯社《爭創“群眾滿意的窗口服務單位”主題實踐活動實施方案》（蘇信聯〔20xx〕47號）的通知要求，總行決定在全行組織開展“服務質量提升年”活動，現制定如下實施方案：
一、指導思想
堅持以科學發展觀為指導，以爭創“群眾滿意窗口服務單位”為主線，以改進工作作風、提高工作效率為重點，以創先爭優、建立長效機制為根本，服務發展、服務客戶，為我行加快實施“二次創業”提供基礎保障。
二、目標要求
通過開展“服務質量提升年”活動，力爭從思想和行動上達到“三個轉變”和“三個提升”的目標要求，即做到轉變理念、提升管理，轉變方式、提升效率，轉變作風、提升形象。著力推進服務用語標準化、服務禮儀規范化、服務環境優美化，進一步提升綜合服務內涵，贏得社會和客戶的滿意度，努力打造一支服務高效、清正廉潔的職工隊伍。
三、活動范圍
“服務質量提升年”活動在全行全體員工中開展，各支行和機關各部室全員發動，全面部署，上下聯動，整體推進。
四、組織領導
為加強組織領導，認真開展“服務質量提升年”活動，總行成立活動領導小組，劉加兵同志任組長，楊順龍、李紀榮、李成彬同志為成員，負責活動的組織領導，領導小組在人力資源部下設辦公室，負責活動的檢查督導。各單位要成立相應的活動小組，明確主要負責人為第一責任人。機關各部室要對照各自職能，明確責任，在強化自身建設的同時，抓好督促落實。
五、主要內容
在目前金融行業競爭十分激烈的形勢下，服務質量將最終影響銀行的`生存和發展，全面提升服務質量，是實現我行跨越發展的重要前提。本次活動的重點不僅僅是端正儀容儀表、改進服務態度等基本服務內容，更重要的是要求全員在服務思想上、服務意識上、服務觀念上進一步提升轉變，從而全面提升服務質量和水平。
（一）增強服務透明度，向社會公開“亮標準、亮身份、亮承諾”。公開辦貸程序、服務范圍與辦結時限，并設立公示牌，開辟“綠色通道”，公示服務標準，規定文明服務用語；佩戴工號牌、在醒目位置擺放服務卡，亮出身份；通過電子顯示屏或設立公示欄、展示板等形式，公布承諾內容；建立健全目標責任制，嚴格實行首問負責制、限期辦結制和責任追究制，大力推行一窗式受理、一站式服務等便民舉措。堅持從客戶最關心、最急需、最直接受益的事做起。圍繞滿足廣大客戶金融服務需求，強化自我約束，多渠道亮身份、全方位樹形象，主動接受社會監督。
（二）以創建學習型班子、學習型員工、學習型隊伍為抓手，加強崗位培訓，提升員工綜合素質。各單位要著力加強全員的政策法規、職業道德、職業紀律、業務知識、服務技能、科技應用等知識的學習培訓，內強素質，外樹形象；著力營造濃烈的“比技能、比作風、賽業績”工作氛圍，組織崗位練兵、技能比賽，不斷提高員工業務操作技能和服務效能；著力培養一批服務明星、業務標兵和技術能手，打造一批具有行業特色的優質服務品牌。在總行機關積極開展比貢獻看業績、比執行看效率、比服務看滿意、比創新看特色的“四比四看”活動。以機關服務全局、服務客戶、服務基層為基點，提升機關部室及員工對業務經營、崗位履職的貢獻度，自覺增強服務意識和服務能力，提升服務質效，發揮機關在服務質量提升年中的示范和帶頭作用。
（三）為保證活動取得實在效果，各單位要強化服務理念，扎實推進優質服務。要認真組織員工開展服務工作專題討論，在思想上認識到目前單位和本人在服務工作中存在的不足和差距，在哪些地方還有待改進和提高。根據金牌員工和標桿網點服務禮儀培訓要求，準確、規范運用文明用語和肢體語言。對照我行文明服務規范實施細則相關規定，努力為客戶提供溫馨舒適的服務環境，做到營業大廳內外寬敞明亮，整潔衛生；服務設施統一規范，擺放有序；宣傳物品統一制作、合理布置、及時更新；柜面服務器具配備齊全；標識標牌、安全設施、辦公機具定點合理擺放；自助服務區標識醒目、設備完好齊全，運轉正常。全員必須著裝統一，儀容、儀態得體規范，嚴格執行營業紀律。在業務處理上必須做到微笑、站立、雙手接送、來有迎聲、問有答聲、去有送聲和規范用語；辦理業務時要準確、快捷、高效率，認真回答客戶咨詢。總行將不斷加大考核力度，實行末位強化培訓等措施提高員工的服務效率，力爭使每一位來行辦理業務的客戶都能高興而來、滿意而歸。
（四）圍繞服務“三農”、服務中小企業、服務地方經濟發展，以“創一流服務、創一流業績、創一流形象、創一流隊伍”為目標，積極開展陽光服務、規范服務、廉潔服務競賽，爭創群眾滿意單位、滿意窗口和滿意崗位，促進服務態度明顯改善，工作作風顯著轉變。
（五）將開展“個人自評、黨員互評、領導點評、群眾評議”作為本次活動的重要內容，分層次、多角度聽取整改意見。各單位要對外設立舉報電話，聘請行風監督員，主動接受社會監督，在網點醒目位置設置意見簿，公示投訴處理制度，明確客戶投訴受理部門和辦理投訴時限。進行客戶滿意度測評，把測評結果作為評價活動成效的重要標準，作為考核評比、表彰獎勵的重要依據。拓寬聯系服務群眾的渠道，認真抓好群眾意見的及時反饋和整改落實，以改進工作作風、提高服務質量的實際成效取信于民。
六、時間步驟
（一）動員布置階段（5月）
總行召開動員大會進行部署落實，制定方案，明確責任。各單位要對照活動要求，認真組織學習，制定具體方案，明確目標任務、時序進度、工作責任和推進措施，根據禮儀培訓要求，通過每日晨會和具體工作實踐，堅持禮儀規范和文明用語規范，從基礎做起，將刻意的禮儀動作及禮貌語言變為下意識的工作言行。
（二）自查自糾階段（6月—10月）
各支行、總行各部室要通過外學內比、內外結合，廣泛征求單位職工、服務對象和社會各界的意見和建議，找準在服務方面存在的問題，進行自查自糾，扎實推進活動有序開展。
1、深入排查。各支行要強化內外部環境整治和形象排查，實現門牌標識、對外宣傳及憑證使用規范化；對照活動內容及規范化要求，認真排查自身存在的問題與不足，要組織召開一次行風監督員會議，走訪有關服務對象，了解本單位服務現狀和存在問題，使查糾工作做到有的放矢。
2、自查自糾。各部室、各單位要對照各自活動計劃和征求意見情況進行自查自糾自評，找準存在的實際問題，及時整改。
3、組織檢查。活動期間總行檢查組將進行突擊檢查和重點抽查，檢查以現場和非現場方式進行。對重點崗位和重點環節尤其是機關和外勤人員加大監控力度，實行現場督查、“神秘人”暗訪、遠程監控、96008和88880000多方聯動，對發現問題加大處罰力度。
（三）總結評價階段（11—12月）
1、各單位要對活動開展情況形成書面匯報材料，材料內容包括開展活動的基本情況及主要成效、典型經驗、存在問題及整改措施。
2、總行活動領導小組對各單位活動情況進行全面檢查、總結、評價，并與年終考評掛鉤，對服務工作出色的先進單位給予表彰獎勵，對服務質量較差、群眾反映強烈的單位和個人將進行嚴肅處理。對在這次活動中排查出的綜合服務質量較差的人員在11月份統一實行待崗培訓，費用自理，經考核合格后上崗。
七、相關要求
（一）統一思想，提高認識。各單位要充分認識開展“服務質量提升年”活動的重要意義，切實把思想統一到優化服務環境，提高服務質量上來，進一步強化大局意識、責任意識、服務意識和效率意識，保證“服務質量提升年”活動的有效開展。
（二）加強領導，落實責任。“服務質量提升年”活動在總行活動領導小組的統一領導下，領導小組具體負責組織、協調和指導等相關工作。各單位是具體實施主體，要將服務質量提升工作擺上重要議事日程，建立工作責任制，一級抓一級，層層抓落實。
（三）強化宣傳，營造氛圍。各單位要結合實際，因地制宜地采取各種方式進行廣泛宣傳，將活動過程中采取的措施、取得的成效、正反兩方面的典型進行宣傳報道，為“服務質量提升年”活動的順利推進創造良好的工作氛圍。
（四）突出重點，抓出成效。各單位要制訂切實可行的活動實施方案，明確目標任務，突出工作重點，采取有效措施，真正抓出成效。同時要扎扎實實、深入持久地加強和改進工作作風，以作風建設保障服務質量不斷提高。
護理質量持續改進實施方案 篇12
為了體現以“病人為中心”的優質護理服務理念，全面提高護理質量與護理服務水平，為病人提供安全、高效、優質的護理服務，達到護理質量持續改進的目的，特制定本方案。
一、成立護理質量管理委員會和護理質量管理小組。
成立由分管院長、護理部主任、護士長為主組成的護理質量管理委員會，護理質量實行護理部主任、護士長二級管理，各級護理質量管理組織通過定期、不定期的護理質量監控檢查，保證護理質量。
護理部護理質量控制小組由護理部和各科護士長組成護理質量管理系統，分為4個小組，小組成員及管理分工詳見附表（附件1），護理部主任隨機跟蹤各護理質量管理小組參加質量管理小組質量考核工作，并對護理質控工作予以管理指導。
二、護理部護理質量工作目標
1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。
2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書寫合格率≥97%（合格標準為90分）
5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）
6、 護理技術操作考核合格率≥96%
7、消毒隔離質量合格率≥98%
8、病區管理合格率≥98%
9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%
10、住院后患者壓瘡發生率0（難免壓瘡除外）
11、護理事故發生率0
三、護理質量管理小組質量考核方法。
1、常規質控：各質量管理小組，每月不定期質控1-2次。
2、單項質控：護理部可根據護理工作情況隨機組織人員進行單項質控。
3、護理文書質控：護理文書過程質控由護理文書管理組每月質控一次，科護士長對出院患者護理文書進行終末質控。
4、護理不良事件質控：各科室據實上報護理不良事件，護理部根據上報情況納入質控管理。
5、科室質控：科室護理質控小組每周至少進行質量檢查一次，優質護理服務示范病房護士長每天都要對病房管理和分級護理質量進行巡視檢查。
四、護理質量持續改進具體措施
1、審定護理工作程序和標準。
2、修訂護理質量考核辦法和考核標準。
3、定期和不定期對護理單元的護理質量考核情況進行抽查與評價，責任人和責任科室負責人針對存在問題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問題進行檢查驗收。
4、每月至少一次召開護理質量分析會議，對共性和有爭議的問題進行討論，聽取意見分析原因，制定整改措施，布置質控重點。
護理質量持續改進實施方案 篇13
護理質量是醫院管理的重要組成部分，護理質量的優劣直接影響醫療和病人安危，因此護理部根據我院護理隊伍的現狀和具體情況，按照等級醫院護理標準及安徽省醫院管理評價指南對護理的要求，擬定各護理單元質量標準及控制措施。
一、建立健全各級護理質量管理組織
（一）、醫院護理質量管理委員會：
主任委員：楊旭東
副主任委員：時峰、裴根倉、黃曉明、王玨
委員：王林文、侯翠霞、夏玉珍、孔雪蓮、徐衛紅、陳陽、王春梅
辦公室主任：王林文
（二）、醫院護理質量控制組名單：
組長：王林文
組員：侯翠霞、王玉芹、王玉萍、孔雪蓮、徐衛紅、陳陽、王春梅
醫院專項護理質量檢查人員分組名單
1、危重病人護理質量組
組長：韓桂霞
成員：郭曉麗、李曉蘭
2、消毒隔離組
組長：許錦蘭
成員：鐘瑛、張英
3、病區管理組
組長：李敏
成員：秦紅俠、劉華麗
4、基礎護理組
組長：孫麗潔
成員：馬培靈、宋效玲
5、搶救物品組
組長：趙球
成員：吳瑞文、張海寶
6、整體護理組
組長：曹素云
成員：王春梅、周秀俠
7、護理操作組
組長：王玉萍
成員：李水莉、閆紅梅
（三）、各大科護理質量控制組名單：
1、門急診護理質量控制組名單：
組長：陳陽
組員：王春梅、閆紅梅、尹紅霞、葛建華、李水莉
2、大內科護理質量控制組名單：
組長：孔雪蓮
副組長：韓桂俠、鐘瑛、曹素云、宋曉玲
組員：張海寶、吳金蘭、吳瑞文、王守華、王寶華、張英、李敏、劉華麗、馬培靈、陳平
3、大外科護理質量控制組名單：
組長：徐衛紅
組員：孫麗潔、秦紅霞、許錦蘭、周秀霞、張曉梅、郭曉麗、吳群、趙芳玲、李曉蘭、吳曉鳳、趙球、祁克蘭、任秀芳
（四）、各科室質控網員：（科室質控由護士長加質控網員組成）
腎內科，陳淑梅（本科）
心內科，郭萍梅（本科）
婦科，趙曉琪（大專）
人工腎，于迎春（大專）
血液科，王艷（本科）
產科，李桂貞（大專）
內分泌，孫敏（本科）
內三科，張芬（本科）
ICU，劉艷紅（本科）
內四科，王素芝（大專）
內五科，齊素蘭（大專）
門診婦科，梁海笑（大專）
呼吸科，連芹（大專）
傳染科，李美娟（大專）
急診，李潁（本科）
干內科，馬季（大專）
神內科，董曉旭（大專）
觀察，楊淑華（大專）
兒科，劉文榮（大專）
特需科，楊青（中專）
供應室，林敏（大專）
外一科，李淑芹（本科）
外二科，高愛玲（大專）
外三科，張春俠（大專）
外四科，陳元元（大專）
外五科，鄭士華（大專）
骨科，吳群（大專）
手術室，王寒莉（本科）
五官科，袁兆敏（大專）
二、確定護理質量控制項目及評分標準，完善并修訂，實行目標管理
（一）臨床病區考核項目：
1、護士長工作考核100分，
2、病區護理管理質量100分
3、搶救物品管理100分，完好率100%
4、消毒隔離管理100分，常規器械消毒合格率100%。
5、基礎護理管理，合格分90分，合格率90%
6、特、一級護理質量90分，危重護理合格率90%
7、護理文書書寫85分，合格率85%
8、三基考核（理論80分和操作90分），每1人次不合格扣1分。護理操作合格率95%。
9、護理服務滿意度90%，每低1%扣0.5分。
10、急救器械完好率100%
（二）單項考核有：急診科、手術室、供應室、產房、門診、血液凈化護理工作考核，對各項考核制定標準并按百分量化考核。
三、護理質控措施
1、強化全員質量管理，每年全員進行一次以上的專題護理質量培訓，強化質量意識，利用護士長例會，每季度護理質量分析及專題整改會，以不斷增強質量意識，使人人有質量意識，自我約束和控制。
2、科室護理質控小組在護士長帶領下每周開展護理質量檢查，對存在的問題要自查自糾認真記錄，每月進行質量分析并制定改進措施，結果反饋給每位護士并上報護理部。
3、大科護理質控組在大科護士長帶領下每月開展護理質量檢查，對存在問題除當面反饋外，有些問題需要書面反饋，限期改正。檢查結果上報護理部。
4、醫院護理質量組在護理部主任帶領下工作，實行目標管理，突出難點管理、重點環節管理，狠抓基礎護理及護士三基訓練，每季度全面質量考評并將結果匯總，測算各病區質量達標情況，結果書面反饋給科室并上報院考評辦與科室獎懲掛鉤，定期召開護理質量分析會，做到有分析、有評價及處理反饋，從而促進我院護理質量不斷提高。
護理質量持續改進實施方案 篇14
為了加強護理質量安全管理，認真貫徹執行湖南省省衛生廳關于醫院管理年及湖南省省醫院護理工作評價標準等相關文件精神，護理部將把護理質量和護理安全作為永恒主題。通過全面護理質量管理，不斷提高護理服務質量，確保護理安全，特制訂本方案。
一、護理質量安全管理組織結構
護理部——科護士長—二級管理組織
二、護理質量安全管理委員會組成
護士長：滕歡
委員：湯容、宋蓉、龍倩、曾維愛、周霞病區管理組（消毒隔離、急救物品）組長龍倩
病人管理組（護理服務、基礎護理、危重一級病人）組長宋蓉
護理文書組（護理病歷臺賬）組長滕歡
三、護理質量安全管理委員會職責
1、在分管院長的領導下，負責全院護理質量的穩定和持續改進。
2、制訂和修改護理質量評價指標，建立質量安全管理組織網絡并制訂質量安全管理方法。
3、每月對全院護理質量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，及時組織召開護理質量安全分析會，對存在問題進行討論分析，提出有針對性的改進措施，并督促落實。
4、對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。
5、負責研究、制定院內護理工作突發事件的應急預案。
四、工作方法
1、建立以病區護士長自控、互相督查的護理質量安全管理方法。
2、制訂或指導制訂切實可行的護理質量檢查標準，及時組織各護理單元學習、掌握標準并加以落實。
3、制訂每月質量檢查重點，指導、督促各護理單元實行護理質量自查，幫助她們解決在實施過程中遇到的困難。
4、建立護理不良事件上報機制，對各發生的不良事件進行匯總，并在護理質量安全總結會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護理不良事件的發生。
5、組織召開護理質量安全分析會每月1次。
6、護理質量安全管理流程：
(1)護士長每月根據護理部制定的質控標準（10項）帶領本病區護理質控小組進行質量安全自查，討論分析后填報《質量檢查匯總表》于次月5日前報科護士長及護理部各一份。
(2)護士長根據病區上報的《質量檢查匯總表》對分管科室進行日常質量督查指導，分析原因，改進方法，提高質量。
(3)護理部每月不定期組織質量督查，并根據病區上報內容進行分析匯總，反饋，改進。
（4）質控護士長每天查看各病區危重病人，了解護理措施落實情況，發現并協商解決疑難問題，必要時組織護理會診。
（5）護理部護士長重大節日前進行質量綜合檢查并記錄。
(6)護理部每月評出相關檢查項目的最佳病區，操作明星，列入年終考評。
五、護理質量安全控制目標
1、病區管理合格率（合格標準為90分）≥90%
2、基礎護理合格率（合格標準為90分）≥90%
3、特一級護理合格率（合格標準為90分）≥90%
4、護理文件書寫合格率（合格標準為95分）≥95%
5、急救藥品器材完好率為100%
6、消毒隔離100%
7、護理人員“三基”考試合格率（合格標準為85分）100%
8、護理技術操作合格率（合格標準為90分）為100%
9、護理服務滿意度≥95%
10、護理事故發生率為0
11、年壓瘡發生率為0
12、健康教育覆蓋率100%
13、健康教育知曉率80%
14、不良事件上報率100%
護理質量持續改進實施方案 篇15
為全面貫徹落實衛生部“醫療質量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛生廳《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進一步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全。根據《浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案》（浙衛發【20XX】162號）精神，結合我市實際，特制定《溫州市醫療質量持續改進計劃活動實施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，保障醫療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標及范圍
《醫療質量持續改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20XX年8月至20XX年12月；活動目標：提高醫療服務質量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫療機構，重點在二級以上（含二級）醫療機構中開展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質量持續改進計劃》暨“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制定全市《醫療質量持續改進計劃活動實施方案》并組織實施。領導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣（市、區）衛生局要成立本級《醫療質量持續改進計劃》活動組織機構，負責制定本轄區《醫療質量持續改進計劃》活動工作方案并組織實施。
醫療機構要成立《醫療質量持續改進計劃》領導小組和辦公室，具體管理本院醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
四、活動內容
持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，是從細節著手，層層緊扣的一種質量管理模式。《醫療質量持續改進計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質量管理組織體系、改進質量評估考核體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系。
（一）進一步建立健全質量管理組織體系
各級各類醫療機構要明確院長為醫療質量管理第一責任人，成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院的醫療質量組織領導工作；要強化醫療業務管理科室功能，特別要加強醫務科建設，應按實際開放床位數≥1：100的比例配齊配強醫務管理工作人員，醫務科要充分行使醫療質量綜合協調管理職能；相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫院質量管理水平的提高。醫院要健全完善各專業醫療質控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專業質控小組，同時還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專業質控小組；科主任要全面負責科室醫療質量管理工作，各科室需設立兼職質控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫療質控網絡，落實質控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質控專家對醫療質量管理的主體地位，重視和采納質控專家有效的建議，充分發揮各級各類質控網絡的作用。同時，要加強各類醫療質控機構的建設，衛生行政部門要給予必要的活動經費，掛靠單位要積極支持質控中心的工作，提供必要的工作環境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質量，從而形成功能完善、網絡健全的全市醫療質量控制、管理和改進體系。
（二）進一步改進質量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛生行政部門制定和頒布的管理規范、診療指南和評價標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術規范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質量控制標準；積極學習各級各類醫院評審標準，全面提升醫療質量評估水平。
要不斷改進和創新質量評估方法。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具并結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立健全各級各類質量評估、評審專家庫。各市級質量控制中心應在每年初將醫療質量控制管理及評價方法上報市衛生局。
（三）加快建立質量信息報告分析體系
建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。
醫療機構醫療質量管理委員會要全面收集本院醫療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，并定期將質量信息上報至同級衛生行政部門；各個質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，并及時將質控管理信息上報同級衛生行政部門和上級質控中心；衛生行政部門要組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。
（四）建立健全質量管理教育培訓體系
充分依托各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫療機構要充分利用自身的技術優勢，有計劃組織本單位醫務人員，特別低年資醫務人員，開展多種形式的學習培訓，養成一種勤學習多動腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。
五、重點工作
根據省衛生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，重點開展以下八方面工作。
（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案；對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作；醫療機構要建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門備案，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。
衛生行政部門將對開展以下3類醫療技術進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入但未經過準入；三是未取得相關診療科目的。督查發現醫療機構開展以上醫療技術的臨床應用，將嚴格按照相關法律法規予以處罰。
（二）實施單病種質量管理和臨床路徑
單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動，衛生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫院執行6項單病種質量管理改進評價指標和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結經驗，逐步推廣應用。
（三）狠抓重點領域質量管理工作
推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質量管理與技術規范。重點抓好以下方面的質量管理工作：
1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。
2、建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。
3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科（血庫）的建設，加強制度的落實和硬件的配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規范臨床用血，要經常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5、加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。對從事急診的醫務人員開展業務培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6、實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規范》加強病歷質量管理，積極開展院內病歷書寫質量評比活動，對病歷書寫質量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質量，提高醫務人員業務素質和執業水平。
（四）努力實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責，落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預約、網上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將對《辦法》執行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監督，以進一步推進門診服務流程改善，提高服務質量和服務效率。
（五）落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業發展規劃綱要（20xx—20xx年）>方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理并發癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。
實施《浙江省專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進行專科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專科護士。
（六）強化對各級各類質控中心的管理
貫徹落實衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類醫療機構進行專業質量考核，各市級質控中心負責二級以上（含二級）醫院的專業質控督查，各縣級質控分中心負責二級以下醫療機構的專業質控督查，各質控中心要客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。督查情況、質控報告應以書面形式告知醫療機構，同時抄報同級衛生行政部門，作為醫療機構校驗依據。
質控體系不健全的縣（市、區），應加快完善建立相應的質控中心。對我市已成立的16個市質控中心所涉及的專業，如在縣（市、區）衛生局所轄醫療機構中有超過3所（含3所）醫療機構設置該專業的，縣（市、區）衛生局應組建該專業的質控分中心。對沒有達到3所醫療機構的專業，可統一納入市質控中心的質控范疇。各縣（市、區）務必于20XX年11月30日前成立相應質控分中心。各縣（市、區）衛生局應將本轄區組建專業質控分中心的完成情況（或成立專業質控分中心的文件）于20XX年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質控中心的質控管理工作，建立質控中心退出機制，對質控工作開展不力或不能充分發揮中心對全市醫療機構專業質量指導作用的，停止其質控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據相關要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫療機構承擔市級質控工作（市級技術指導中心參照管理）。各縣（市、區）衛生行政部門也要切實加強對所屬質控中心的管理，建立制度、規范運行、發揮作用。
（七）創新醫院醫療質量觀察員制度
醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，并逐步發揮其醫療質量監督的作用。
三級醫院在年內要開始建立醫療質量觀察員制度，對入選的醫療質量觀察員報市衛生局，并逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門將依靠這支隊伍開展醫療質量和安全的檢查評估工作，對通過培訓、具有較強業務能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫療質量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
（八）充分利用各項醫院評價工作載體
各級衛生行政部門要充分利用執業驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫院評價工作，提高醫院質量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收；要貫徹實施衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》和省衛生廳《關于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進一步規范醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。
有效發揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質量管理的推動作用和對醫療機構綜合能力的評價作用，活動周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審；同時做好專科醫院評審的準備工作。
六、活動步驟
（一）動員部署階段（20XX年8月—9月）
完成《醫療質量持續改進計劃》活動的準備、動員和組織發動工作。
（二）組織實施階段（20XX年10月—20XX年12月）
1、貫徹落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要結合衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施《醫療質量持續改進計劃》。
2、年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3、檢查指導。醫療機構要積極實施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
（三）總結交流
1、年度總結。縣（市、區）衛生局、市屬醫療機構每年要及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報市衛生局《醫療質量持續改進計劃》領導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫療機構活動開展情況進行總結，上報省衛生廳，確保有序推進，成效明顯。
2、活動總結。三年周期滿后，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。
七、工作要求
（一）加強領導，統一認識
實施《醫療質量持續改進計劃》是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各級衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，統一認識，強化質量意識。
（二）廣泛宣傳，力求實效
各級衛生行政部門和醫療機構要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地各單位要以《醫療質量持續改進計劃》為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、促進醫患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。
（三）善于總結，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫院的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，為廣大人民群眾服務。
護理質量持續改進實施方案 篇16
為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，進一步完善護理質量監督評價和持續改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程，根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，特制訂本方案。
一、質量管理的目的
通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、職業道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發現問題，進一步改進工作。
二、質量管理宗旨
提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。
三、質量管理方針
1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;
2、培養良好的職業道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優質的護理服務;
3、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果。
四、質量管理目標
特、一級護理合格率≥90%
基礎護理合格率≥90%
急救物品完好率100%
表格書寫合格率≥95%
病人對護士工作滿意度≥95%
年事故發生率為0
三基理論水平考核平均成績≥80分
技術操作水平考核平均成績≥90分
五、護理質量控制組織結構
醫院護理質量管理組織實行二級質控管理模式，即護理部質量監控小組和科室護理質量監控小組。
(一)護理部質量監控小組
組 長：
副組長：
成 員：
(二)質量監控小組成員分工：
特、Ⅰ級護理：
基 礎 護 理：
急救藥品、治療室、換藥室管理：
護理文件：
整體護理：
門、急診室、手術室、供應室管理：
專科護理管理：
護士長管理、護理安全管理：
(三)各科室護理質量監控小組
內Ⅰ科 組長： 成員：
針灸科 組長： 成員：
婦產科 組長： 成員：
急診科 組長： 成員：
手術室 組長： 成員：
供應室 組長： 成員：
(四)護理部質量監控小組職責
護理部質量監控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責是：
1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。
2、根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。
3、按照目標和標準對護理實施過程進行監督、檢查和評價。
4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。
5、對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結果。
6、每月底向醫院質控辦提交全程護理質量考核結果。
(五)科室質量監控小組職責
科室質量監控小組由護士長、主管護師或業務骨干等組成，護士長是科室護理質量的第一責任人。科室質量監控小組的職責是：
1、按照全院《護理質量控制與持續方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。
2、定期組織科室護士學習護理常規、操作規程等，強化質量意識和安全意識。
3、嚴格執行各項護理工作程序。
4、按護理質量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監控范圍對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。
5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發現的護理問題及發生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。
6、每月向護理部報告本科室護理質量監控結果。
六、質量控制與持續改進辦法：
1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。
2、各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。
3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。
4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。
5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫院質控辦予以獎懲。
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