【必備】質量承諾書集合5篇

　　在當下社會，很多地方都會使用到承諾書，承諾書具有完全自愿的特點。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編幫大家整理的質量承諾書5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

質量承諾書 篇1

　　認真貫徹安全生產方針政策、法規和各項規章制度，是本項目安全生產第一責任人，其職責：

　　1、確保項目目標實現，保證業主滿意 這一項基本職責是檢查和衡量項目經理管理成敗、水平高低的基本標志。

　　2、制定項目階段性目標和項目總體控制計劃 項目總目標一經確定，項目經理的職責之一就是將總目標分解，劃分出主要工作內容和工作量，確定項目階段性目標的實現標志如形象進度控制點等。

　　3、組織精干的項目管理班子 這是項目經理管好項目的基本條件，也是項目成功的組織保證。

　　4、及時決策 項目經理需親自決策的問題包括實施方案、人事任免獎懲、重大技術措施、設備采購方案、資源調配、進度計劃安排、合同及設計變更、索賠等。

　　5、履行合同義務，監督合同執行，處理合同變更 項目經理以合同當事人的身份，運用合同的法律約束手段，把項目各方統一到項目目標和合同條款上來。

　　技術負責人質量責任書

　　1、在公司經理的領導下，認真貫徹執行ISO9002質量管理體系標準。

　　2、項目負責是公司在該工程項目的代理人，代表公司對工程項目全面負責。

　　3、遵守國家和地方政府的政策法規，執行公司的規章制度和指令。在該項目中代表公司履行合同執行中的有關技術、工程進度、現場管理、質量檢驗、結算與支付等方面工作。

　　4．主持制定項目的施工組織設計、質量計劃及總體計劃和年、季、月施工進度計劃。

　　5．深入施工現場，處理矛盾，解決問題。不斷完善經濟制度，搞好經濟效益，主持項目盈虧分析。

　　6．搞好施工現場管理和精神文明建設，關心職工生活，確保安全生產，保障職工人身、財產的安全。依法參與涉及職工利益的重大決策，維護職工利益，做好困難補助工作，并對病、傷、殘職工的慰問。

　　7．做好項目的基礎管理工作，保證各文件、資料、數據等信息準確及時地傳遞和反饋，及時進行工程結算、清算。

　　8．完成公司交辦的其它工作。

　　材料員質量責任書

　　一、材料員必須熟知各種材料的性能、價格、產地、用途、按照項目部提出的材料計劃單在2日內及時采購回所需的材料，不得影響工程進度。

　　二、材料員應對所采購的材料質量負責，并對其購進的劣質材料所產生的后果負全部責任。

　　三、材料員要隨時掌握好各種材料的市場動態，采購材料應貨比三家、價比三處，購回的材料應物美價廉，購材料應有稅務發票，票據背面注寫用途及對方聯系電話，票據上應有項目經理、材料員及保管員簽字，方可報銷。

　　四、按照項目部提供的鋼化材料計劃單、在2日內及時租賃和歸還，租賃和歸還單據必須當日由項目經理簽字方可結算，做到日租、日算、月結、對零星材料定期檢查，督促整理歸堆，杜絕材料浪費。

　　五、每月月底將本月所有的收料單收回、分類結算后、交項目經理審批、材料科長復核，交于會計處掛賬。

　　六、采購材料應遵循優質價廉的原則，嚴禁弄虛作假、貪吃回扣或購進劣質材料。

　　七、必須服從項目經理的安排，服從材料科長監督，配合好各施工班組及保管員的工作。

　　八、做好材料成本核算工作，核算預算量與實際用量的差額，核算預算價與實際價的差額，核查工地材料的用量及消耗、損耗情況。

　　九、積極督促、檢查收料員、庫管員、門衛三人的工作內容。

　　施工員質量責任書

　　一、貫徹執行國家和上級主管部門關于建筑業的政策、法規、條例及公司有關規章制度。熟悉國家頒布的《建筑工程施工質量驗收規范》和企業技術標準。

　　二、熟悉施工圖紙，了解工程概況，繪制現場平面布置圖，搞好現場布局。對設計、質量要求、具體作法要有清楚的了解和熟記，組織班組認真按圖施工。

　　三、全面負責本工程施工項目的施工現場勘察、測量、施工組織和現場交通安全防護設置等具體工作，安排臨時設施修筑等工程任務，對施工中的有關問題及時解決，向上報告并保證施工進度。

　　四、參加圖紙會審，審理和解決圖紙中的疑難問題，碰到大的技術問題負責與甲方和設計部門聯系，妥善解決。堅持按圖施工，分項工程施工前，應寫出書面技術交底。

　　五、參與班組技術交底、工程質量、安全生產交底、操作方法交底。嚴守施工操作規程，嚴抓質量，確保安全，負責對新工人上崗前培訓，教育督促工人不違章作業。

　　六、編制單位工程生產計劃。填寫施工日志和隱蔽工程的驗收記錄，配合質檢員整理技術資料和施工質量管理，按時下達各部件砼及砂漿的配合比。負責安排各分部分項的檢測。

　　七、負責施工計劃安排實施，根據總工期和總施工進度計劃編制月或旬施工計劃進度表，并組織安排相應施工班組根據計劃施工，保證工程如期完成。

　　八、根據施工計劃做好各施工班組的日常工作安排，提前做好勞動力動態表，合理安排勞動力資源，合理組織實施施工。

　　九、對原材料、設備、成品或半成品、安全防護用品等做好檢測復試工作。質量低或不符合施工規范規定和設計要求的，有權禁止其在工程中使用。

　　十、按照安全操作規程規定和質量驗收標準要求，組織班組開展質量及安全的自檢、互檢、交接檢三檢制度，努力提高工人技術素質和自我防護能力。對施工現場設置的交通安全設施和機械設備等安全防護裝置經組織驗收合格后方可進行工程項目的施工。

　　十一、認真做好隱蔽工程分項、分部及單位工程竣工驗收簽證工作，收集整理、保存技術原始資料，辦理工程變更手序。負責工程駿工后的決算上報。

　　安全員質量責任書

　　一、貫徹執行國家安全生產的有關方針、政策和各項規定，搞好安全生產，督促檢查安全技術各項措施和操作規程的實施情況。

　　二、在項目經理的領導下，全面負責工地的安全工作，建立健全的安全生產組織機構。

　　三、參與施工組織設計的編制，學習安全管理有關規定，領會安全管理的精神，提供切實可行的安全生產措施。

　　四、搞好施工現場管理和精神文明建設，關心職工生活，確保安全生產，保障職工人身、財物的安全。

　　五、組織進行安全技術交底，搞好日常安全教育工作。

　　六、每日進行安全生產巡回檢查，做好日檢臺帳記錄，及時處理事故隱患。

　　七、參與安全事故的調查，提出預防事故重復發生的措施。

　　八、會同有關部門搞好特殊工種的安全培訓和考核。

　　九、負責工地的安全保衛工作，完成領導交給的臨時任務。

　　質量員質量責任書

　　1、 對項目的質量管理工作負責。

　　2、 參與技術方案、交底、措施制定的初部編制。

　　3、 參與質量通病糾正預防措施的初步編制。

　　4、 按有關規范及交底情況組織檢查、監督現場施工質量，及時掌握工程質量動態、 核定分項工程質量等級，杜絕不合格品進入下道工序。并對該項資料進行保存。

　　5、 參與進行樣板施工，確保樣板施工達到質量要求。

　　6、 組織項目質量驗收工作，參加不合格品的評審并對其處置結果進行跟蹤檢查。

　　7、 組織收集分項工程質量檢查評定記錄，確保工程技術資料與工程進度同步。

　　8、 對每天質量情況進行記錄，報告并跟蹤督促作業隊整改，參與質量的過程控制。 參加隱蔽工程、分項工程的驗收工作及預留、預埋洞口標高的檢查，模板幾何尺寸、軸線標高的復核并做好記錄。

　　9、 參加局、公司組織的質量大檢查及項目質量事故處理分析，督促和檢查質量問 題的整改。

　　10、 責質量目標及質量責任制的考核工作。

　　11、 寫好質量日志，每日對質安部的質量記錄進行檢查；運用統計技術，對可能產 生不合格品的原因進行統計分析，為編制糾正預防措施提供依據，并進行跟蹤檢查及記錄。

　　12、 組織召開現場分析會及質量專題會。

　　13、 組織開展質量競賽及獎罰活動。

　　14、 負責現場人員質量管理培訓、宣傳教育，提高項目人員的質量意識。

　　15、 積極配合其它崗位的工作。

　　16、 及時完成領導交辦的其它工作。

　　預算員質量責任書

　　（1）工程項目開工前必須熟悉圖紙、熟悉現場，對工程合同和協議有一定程度的理解。

　　（2）編制預算前必須獲取技術部門的施工方案等資料，便于正確編制預算。

　　（3）參與各類合同的洽談，掌握資料作出單價分析，供項目經理參考。

　　（4）及時掌握有關的經濟政策、法規的變化，如人工費、材料費等費用的調整，及時分析提供調整后的`數據。

　　（5）正確及時編制好施工圖（施工）預算，正確計算工程量及套用定額，做好工料分析，并及時做好預算主要實物量對比工作。

　　（6）施工過程中要及時收集技術變更和簽證單，并依次進行登記編號，及時做好增減帳，作為工程決算的依據。

　　（7）協助項目經理做好各類經濟預測工作，提供有關測算資料。

　　（8）正確及時編制竣工決算，隨時掌握預算成本、實際成本，做到心中有數。

　　（9）經常性地結合實際開展定額分析活動，對各種資源消耗超過定額取定標準的，及時向項目經理匯報。

質量承諾書 篇2

********有限企業：

　　我企業對提供給貴單位的產品就質量問題作出如下保證：

　　一、我司向貴企業提供的產品電線電纜保證符合下表的質量要求。

　　1標識：包含產品名稱、規格/型號、生產廠家、生產日期、批次、合格標識等，3c認證：電纜光滑平整，絕緣和護套層厚度均勻且無損壞，標識印字清晰，不偏芯；無漏印字或印字不可辨認錯誤、刮花、斷裂、錯色等異常現象：電線電纜結構尺寸滿足3c標準及相應國家標準/件

　　2性能：燃燒等級、耐壓測試、絕緣電阻、火花試驗、導通試驗、絕緣粘著力、抗拉強度及延伸率、表面印字牢固性符合3c標準及相應國家標準

　　包裝：無包裝破損，標簽要求完整正確

　　二、貴企業發現產品質量問題，書面反饋至我司，我司收到反饋單24小時內向貴企業回復質量改進措施。我企業的改進措施在未得到貴企業驗證有效時，貴企業有權拒收我司產品。貴企業認為有必要時，可隨時到我司現場進行檢查，或對我司的質保體系進行審核，我司將予積極配合。

　　三、所有涉及產品質量穩定性的因素發生變化時，我司都將以書面形式告知貴企業，以加強質量控制，貴企業設計更改時，有不明之處立即與貴企業設計人員溝通，并經貴企業設計人員書面確認。否則，由此造成的后果將由我司承擔。

　　四、我企業保證所提供電線符合gb/t5023-20xx標準。耐火.阻燃.電線電纜符合gb/t19666-20xx和gb20286-20xx以及ga306.2-20xx標準生產

　　五、因本保證書產生的糾紛，提交貴企業所在地人民法院處理。

　　六、本保證書自我司簽字或蓋章即生效。

企業名稱

（蓋章）

委托代表：

20xx年月日

質量承諾書 篇3

　　本節內容包括：

　　一、制造商及供應商簡介 深圳市華長源實業有限公司座落于廣東省深圳市經濟特區內，經交通部檢測中心批準，專業生產高速公路波形梁護欄板、立柱、防阻塊、柱帽、端頭、法蘭立柱、防眩板支架等交通安全設施。 公司自1998年3月成立以來，總投資過億元，生產基地20000平方米。公司現有高級工程師6人，助理工程師28人，專業技術人員156人，波型梁生產線2條，￠140圓立柱焊管機生產線2條，￠114圓立焊管機生產線1條，靜電噴塑生產線2條，浸塑生產線2條，熱鍍鋅生產線4條，年生產鍍鋅噴塑護欄板20萬噸，配套小件1050萬套，可供20xx公里高速公路施工使用，公司現有打樁機8臺，波形護欄立柱鉆孔機4臺，施工隊四個，可進行護欄、立柱、端頭、柱帽、防阻塊、隔立柵、隔離網、托架、防眩設施、各種顏色的噴塑等工程施工。為保證產品質量，本公司擁有先進的檢測設備和完善的管理體系，產品已獲得交通部檢測中心質檢合格證，同時交通部門已頒發ISO9000認證和承保工程資質，成功的應用于全國各地的高速公路。

　　本公司堅持的宗旨是“以質量求生存，以誠信找市場，以科技促發展”公司董事長賀耀陸,愿以一流的產品和優質的服務與各位朋友攜手共創交通安全事業的輝煌！ 公司地址：深圳市南山區西麗鎮大磡村王京坑路193號。

　　二、產品技術質量

　　1、貨物需求

　　我公司嚴格按照合同、訂單要求供貨、補貨，做到送貨及時，貨源充足，不發生斷貨拒供等現象，保證貨物質量合格（附有產品合證），對未通過驗收的貨物保證在規定時間內補充合格的貨物，否則自愿承擔由此造成的所有損失。

　　2、波形梁技術要求

　　2.1、*護欄板、立柱、螺栓、螺母等構件符合《高速公路波形鋼護欄》（JT/T281-20xx、 JT/T457-20xx）產標準規定。我方在提供產品時，同時提交產品質量合格證書。

　　2.2、*護欄板、立柱及附件符合《碳素結構鋼》（GB/T700-1988）的Q235牌號鋼的要求。

　　*連接螺栓、螺母、墊圈等部件符合《碳素鋼結構》（GB/T700-1988）的要求，其抗拉強度不得小于375Mpa。

　　2.3、*高強度拼接螺栓連接副應選用優質碳素結構或合金結構鋼制造，其化學成份及力學性能符合（GB/T699-1988）或《合金結構技術條件》（GB/T3077-1988）的要求，公稱直徑16mm，8.8S級抗拉荷載不小于133KN。

　　2.4、護欄板無明顯的扭轉，無焊接加長，端部毛刺清除。其形位公差應符合以下 規定：

　　2.5、護欄板的直線度每米不大于1.5mm，總長直線度不大于9孔普通護欄板定尺長度的0.15%；

　　2.6、護欄板端面切口垂直，其垂直度公差不超過30’。

　　2.7、立柱無明顯的扭轉，無焊接加長，無裂縫，端部毛刺清除。

　　2.8、其形位公差應符合以下規定：

　　（1）立柱直線度每米不大于1.5mm，總直線度不大于立柱定尺長度的0.15%；

　　（2）立柱端面切口垂直，其垂直度公差不超過1度；

　　（3）防阻塊、柱帽、托架無明顯的扭轉，端面切口平直，毛刺清除，焊接光滑平整，焊接位置于任一無螺孔的平面上。

　　（4）鋼端頭無明顯的扭轉焊接，端口切口垂直，其垂直公差不超過30’，端部毛刺清除。端頭曲線部分圓滑平順。

　　（5）墊片、螺栓等均熱浸鍍鋅產品，并進行磷化潤滑處理，帶螺紋的緊固件進行 涂層處理后不因涂層而影響配合。在出廠時密封包裝，以防運輸，保存期間生銹或弄 臟。

　　2.9、*護欄板、立柱及附件為經過雙涂層防腐處理的產品。雙涂層防腐處理工藝質量符合國家現行的防腐規范標準（熱浸鍍鋅加噴塑或環氧重鋅低粉加噴塑）。經雙涂層防腐處理后的產品送達施工現場噴涂層無損傷或脫落。

　　2.91、*護欄板、立柱及附件所用鋼材為鋼材廠商生產的、全新、合格的產品。

　　2.92、*貨物（除螺栓、墊片外）均為雙涂層防腐處理的產品。

　　3、技術資料

　　貨物交付時同時提交產品質量合格證書和檢驗報告。

　　4、驗收標準和方式

　　4.1、我方提供整批構件原材料生產廠出具的質量證書。需方認為有必要時，有權 要求對制造整批護欄構件的基底材料取樣進行力學性能或（和）化學分析試驗，試驗結果符合標準及相關標準的規定。

　　4.2、護欄板、立柱成批檢查，每批由同一基底材料，同一規格尺寸，同一表面處理的產品組成。

　　4.3、高強度拼接螺栓連接副的試驗方法和檢驗規則按GB/1231的有關規定執行。其他緊固件的試驗方法和檢驗規則按相關標準的規定執行。

　　4.4、產品的質量由我方質量部門進行檢驗和驗收同時送當地質檢部門抽檢檢驗證書，產品經檢驗合格后方可交貨。

　　4.5、對產品任何檢驗如有一項試驗結果不合質量要求，則從同批再取雙倍數量的試樣進行復檢。復檢結果（包括該項試驗所要求的任一指標）即使只有一個指標不合格，則整批不得交貨。此活動中產生的一切費用由我方承擔。

　　4.6、我方有權對復檢不合格的產品重新處理或分類，然后作為新的一批再提交檢驗。

　　4.7、業主對所供貨物不定期抽檢兩次，費用由我方承擔，抽檢地點為我方在貴陽市區內設置的臨時倉庫。

　　4.8、貨物驗收嚴格執行JT/T281-20xx和JT/T457-20xx標準中規定的公差范圍標準。

　　5、包裝要求和運輸方式

　　5.1、9孔普通護欄板、立柱等構件的包裝符合GB6725的規定，護欄無散裝交貨，且保證在吊裝、運輸、堆放過程中無產品變形、損壞。

　　5.2、高強度拼接螺栓連接件的包裝和標志參照GB/T1231的有關規定執行。其他緊固件的包裝和標志參照相關標準規定執行。

　　5.3、護欄產品在運輸過程中固定牢靠，不會因顛簸碰撞損壞或使結構變形和損傷噴涂層。

　　5.4、為了保證產品質量和驗收以及即時將本次招標貨物送達施工現場，我方在貴陽市區內設臨時周轉倉庫（費用由我方承擔），護欄及其配套件和連接件備置在臨時倉庫中，保證在短時間內將少量貨物送達施工現場。

　　5.5、貨物采用汽車運輸。

　　6、供貨范圍

　　貨物需求一覽表中規定的所有貨物。螺栓、螺母和墊圈按貨物需求一覽表中數量的100%供貨。如施工工地發生被盜或丟失等情況時，我方無償提供缺失的螺栓、螺 母和墊圈，數量不超過2%；以確保施工之用。由于設計或數量的變更（規格變更或數量增加），我方保證按照變更要求及時供貨。

　　7、供貨組織建議

　　7.1、我方交付的貨物應分別按照合同要求交至指定的到貨地點。

　　7.2、我方充分考慮和了解施工地點的地理位置和運輸條件，采用合適有效的運輸和貨物交付方式，制定保證工程所需貨物按時、按量供應的具體措施。

　　7.3、我方承諾向本項目提供的投標貨物來源穩定，供應投標貨物的制造地、生產

　　線、生產工藝及原材料等始終與投標承諾一致；代理商可代理多個符合招標要求的生產企業的產品投標，并有切實可行的組織、供應、運輸方案措施和跨地域組織調配資源能力。

　　三、產品選用材料

　　我方選用的鋼材絕對可靠，屬于優質產品，鋼材生產廠家基本情況及鋼材商證明和檢測報告見附件。

　　四、生產工藝及質量保障體系詳述

　　1、護欄板成型機械設備：整條生產線集合了校平、送料/沖孔、成型、切斷等多項技術于一體的生產設備。整條生產線由放料系統、沖孔系統、成型系統、切斷系統、電控系統等部分組成。

　　2、護欄板生產線工藝流程：開卷-進料-校平-沖孔-沖中孔-成型-切斷-出料。 3、焊管成型機械設備：本機主要由夾送料裝置，活套體總成，出料裝置和電氣控制裝置組成。

　　（1）夾送料裝置：主要由機架、電機、制動器、減速器萬向傳動軸、夾送輥、導向輥氣動系統，測速系統組成，它可以將鋼帶送入活套，并將送料的速度信號傳動給電氣控制系統，當需要停止送料時，制動器可以使電機及夾送料輥停止轉動，通過電氣控制裝置可以調節送料電機的轉速及送料速度。

　　（2）活套體總成：主要由電機、機座、內圓周輥、中心出料輥、外圈輥及壓輥等組成，它可以儲存夾送料裝置送來的帶鋼，并可以從中心出料輥軸抽出。

　　（3）出料裝置：由支架、導向輥組，上下導出輥及測速裝置等組成，它可以水平狀地將活套體中儲存的鋼帶導入成型機組，并將出料速度信號送入電氣控制裝置。

　　4、焊管生產線工藝流程：卷料開卷→直頭→剪切對焊→活套儲料→成型→焊接→冷卻→定徑→渦流探傷→飛鋸切料→矯直→銑頭倒棱→收管、捆扎。

　　5、質量保證體系

　　（1）、工程質量是施工企業的生命線，“百年大計，質量第一”是我公司的企業宗旨，因此如何確保工程質量不僅是對業主負責，也是對企業自身負責，對國家負

　　責。我公司將認真貫徹“質量第一”的方針，堅持預防為主，執行“管生產必須管質量,誰施工誰負責質量,誰操作誰保證質量的原則”，實行內部“五保證、四提高、三落實、二控制、一否決”的質量保證體系,并建立相應的質量保證措施。

　　（2）建立質量管理組織措施

　　建立和健全質量保證體系和質量控制機構，由技術負責人負責加強工程質量管理，強化各層次質量責任制，從每道工序抓起，形成層層把關，確保分項工程質量，最終達到質量優良目標。

　　（3）質量檢查程序

　　(3.1)分項工程質量檢驗評定在班組或工班自檢、互檢合格的基礎上,由該分項技術負責人組織有關人員進行,并填寫分項工程質量檢驗評定表,專職質量員核定,驗收合格后,再請監理工程師驗收。

　　(3.2)分部工程質量評定在分項質量評定的基礎上,由工程項目技術負責人(項目總工程師)組織有關人員進行,并填寫分部工程質量評定表,專職質量員核定，主體部分工程質量應由上級質量管理部門組織核定。

　　(3.3)單位工程質量評定,在分部工程質量評定的基礎上,由上級技術負責人(公司總工程師)組織有關部門進行，并將有關的質量檢驗評定資料送建設單位(監理工程師)，審查認可后交政府質量監督站。

　　（4）建立以項目經理負責制的質量保證體系

　　在項目經理部下設工程質檢科，各施工處設專職質檢員，各施工班組設兼職質檢員，班組設QC小組，形成一個QC管理網絡，嚴格按我公司ISO9002質量手冊和程序文件進行。實行五保證、四提高、三落實、二控制、一否決的管理體系，確保工程質量優良。

質量承諾書 篇4

　　XX有限公司

　　為落實“三治三提”點題要求和“六城”聯創工作，提高我市出租車行業整體形象，市運管處對出租車行業承諾如下：

　　1、熱愛祖國、遵紀守法。經營者自覺遵守服務規范，維護行業形象。做到依法經營、誠實信用、公平競爭、文明從業。正確使用計價器，不亂漲價，不議價，合理收費;帶頭遵守社會公德和職業道德，不爭搶乘客、不拒載、不宰客、不甩客，不故意繞行兜圈。為旅客提供文明、熱情、規范、周到的服務。

　　2、行為規范、舉止文明。從業人員要注意儀容儀表和個人衛生，著裝干凈，行車時系好安全帶、不打手機、不吸煙、不吃零食，做到舉止文明、禮貌待客。

　　3、車容整潔、設施完善。出租車要車身亮麗，無破損、按規定張貼廣告，前后文明標語齊全，字跡明顯。車內整潔衛生，無異味，座套裝置整齊無皺折、無破損、無污漬、無亂寫亂畫，按規定放置文明服務衛生責任卡。

　　4、遵規守紀、安全出行。駕駛員開文明車、安全車、禮貌車，不亂停亂靠，不隨便調頭;經常檢查車輛，消除安全隱患，保證車輛始終處于良好的技術狀態，確保乘客安全，無乘客投訴。

　　市運管處對群眾舉報有關出租車方面的違法違紀行為將認真查處，15日內處理完畢，情況復雜的，30日內處理完畢，處理結果及時向當事人反饋。因特殊情況未能辦結的，及時向投訴人說明情況。

　　承諾人：

　　日期

質量承諾書 篇5

　　本人受 單位（法定代表人 ）授權，擔任

　　工程項目的(建設、勘察、設計、施工、監理)項目負責人，對該工程項目的(建設、勘察、設計、施工、監理)工作實施組織管理。本人承諾嚴格依據國家有關法律法規及標準規范履行職責，并對設計使用年限內的工程質量承擔相應終身責任。

　　承諾人簽字：

　　身 份 證 號：

　　注冊執業資格：

　　注冊執業證號：

　　簽 字 日 期： 年 月 日

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