學生安全承諾書

時間：2023-06-14 11:57:30 安全承諾書我要投稿

【精】學生安全承諾書

　　在社會一步步向前發展的今天，很多地方都會使用到承諾書，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編收集整理的學生安全承諾書，希望能夠幫助到大家。

【精】學生安全承諾書

學生安全承諾書1

　　甲方：學校

　　乙方：家長學生班級

　　乙方教育對象來我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對象身心健康發展，創造平安校園，甲乙方達成以下協議：

　　第一條甲方的義務及權利

　　1. 按國家教育方針開課，正確教育學生，履行《民辦教育促進法》和《教師法》中相關義務和權利，為教育對象營造良好的教育環境，走讀學生安全協議書。

　　2. 加強校園環境建設，確保孩子在校各方面安全和身心健康發展，管理制度《走讀學生安全協議書》。

　　3. 為走讀生提供安全保障機制，在正常教學期間，嚴禁走讀生私自離開學校。

　　第二條乙方的.義務及權利

　　1、家長督促孩子按時到校，并要求家長接送學生，確保孩子來校途中的安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學校主管部門取得聯系，學生在校外安全一切由乙方負責。

　　3、乙方學生如果犯有以下錯誤之一者，學校將其勸退，不退學費，并不得找任何借口糾纏學校：

　　（1）經常遲到、曠課、早退達20次，嚴重不服從學校管理的；

　　（2）上學途中，經常逛網吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達3次；

　　（3）在校外，以黃岡學生的名義，違反社會治安管理條例，做有損學校聲譽的；

　　（4）轉讓走讀生出門證的，致使他人在校外違紀違規，乙方需負全責；

　　（5）與校外人員交往，私自帶社會閑雜人員進校，惹是生非的；

　　（6）幫校內學生帶煙酒等違禁物品，一經查實的。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學生離開甲方學校。

　　甲方簽章：乙方家長簽字：

　　乙方學生簽字：

　　年月日

學生安全承諾書2

　　寒假期間，本人自愿提出留校申請，并承諾遵守如下相關規定：

　　一、留宿期間嚴格遵守宿舍寒假作息時間，按時歸寢，杜絕晚歸不歸現象，如有特殊事情履行報告和請假手續。

　　二、自覺維護校園秩序，愛護公物，保持學生公寓樓環境衛生。

　　三、自覺做好防火、防盜安全工作，不使用違規電器和大功率電器，不私自亂接電線，防止事故發生。

　　四、留宿期間服從學院住宿安排，不留宿他人，不互進異性宿舍，不在宿舍內飼養動物。

　　五、不私自下河游泳或是江邊嬉戲。

　　六、不瀏覽不健康，不閱讀不健康書籍。

　　七、離開校園乘車交通工具時，注意自身安全。

　　八、凡留宿期間因違反校規校紀和法律法令，發生問題和事故者，責任均由本人承擔，接受有關規定給予處理；觸犯刑法者，移交司法機關處理。

　　九、留宿期間自覺承擔水、電費。

　　十、遇到突發事件，及時報告宿舍管理員和學院值班老師。

　　承諾人：

　　日期：年月日

學生安全承諾書3

　　安全是家庭幸福、學習快樂的保證。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，做到防患于未然，杜絕安全事故的發生，根據有關法律規定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。

　　一、珍惜生命，不做危險的事情，善于自我保護

　　1、不擅自外出郊游、野餐，絕不在上下學路上和節假日私自到河流、水庫、池塘邊玩水、游泳。

　　2、不在無證攤點買東西，不吃過期、變質食品，講究個人衛生，預防傳染病。

　　3、懂得安全自救常識，熟悉“110”、“119”、“120”等急救電話。

　　二、遵守學校規定，維護校園安全，建設和諧校園

　　4、不追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不高空拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

　　5、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩耍，活動；

　　6、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，杜絕^xxxxxx件的.發生。

　　7、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座；有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師。

　　8、實驗課、體育課聽從老師的指揮，遵守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

　　9、不在校園內騎自行車、電動車或摩托車。

　　10、嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩，不逃學，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。

　　三、遵守交通法規，不做違法事情，維護社會秩序

　　11、遵守交通法規，安全乘車，騎車，過馬路。

　　12、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧。上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師監督。

學生安全承諾書4

　　我是xxxxxxxxxxxx班的家長，為確保學生5月4至6日，離校期間安全，做出以下承諾：

　　1.在離校期間嚴格遵守國家法律法規和學校的各項規章制度。

　　2.不參與任何違法活動（如非法集會、游行、傳播謠言等）。

　　3.請假期間人身和財產安全自行負責。

　　4.保證在規定時間內返校。

　　承諾人簽名：

　　家長簽名：

學生安全承諾書5

　　為規范我院學生暑假留校學生管理，確保自己的生命財產安全，作為自愿要求假期留校住宿的學生，我就自己的日常行為表現向學校作出如下承諾：

　　一、保證留校住宿期間能與平時一樣嚴格遵守學校的`各項規章制度，服從學校管理。

　　二、保證留校住宿期間嚴格遵守《河源職業技術學院寒暑假留校學生管理規定》，服從安排和管理。

　　三、留校住宿期間保證特別增強安全防范意識，貴重物品由自己妥善保管。

　　四、保證嚴格執行我校現行的作息制度，不晚歸，安時熄燈。

　　五、保證不在宿舍使用高功率電器，不私自調換宿舍和留宿外客、異性等。

　　六、不在宿舍內酗酒、賭博、打架斗毆、聚眾喧嘩等。

　　七、本人承諾在留校期間若有違紀，自愿接受紀律處分。

　　八、本人向輔導員主動提出申請同意后，簽訂《寒暑假學生留校住宿審批表》，并簽署本承諾書。

　　學院級班

　　簽名：年月日

學生安全承諾書6

　　家長（監護人）信息：姓名聯系電話

　　鎮（辦事處、開發區）村（社區）（門牌）號安全重于泰山，也是健康成長、快樂生活的保證。為確保自身安全，我鄭重承諾：

　　一、遵守交通法規不騎電動車、三輪車及摩托車等機動車輛；騎自行車靠右行走，不并排而行，不騎“大撒把”車，不騎車載人，不搶道；不在道路上相互追逐、賽車；不攀爬、牽引機動車輛；不乘坐“三無（無證、無牌、無運營資質）”車輛及拼裝車、超速、超員、酒駕車和不規范車輛。

　　二、自覺遠離危險水域，不在危險水域周邊玩耍，不到危險水域進行洗澡釣魚等與涉水有關的活動，嚴防溺水。

　　三、放學后不滯留學校，在第一時間到家向家長（監護人）報平安；不私自離家出走，未經家長（監護人）同意不在外過夜，不許留別人在自己家過夜；不進入營業性歌舞廳、酒吧、網吧、游戲機室等娛樂場所，不喝酒，不吸煙，不玩火，遠離x品。

　　四、不與社會閑雜人員及不良分子交往，不參加小團伙，不打架斗毆，不意氣用事做違法的事，不糾結他人在校園周圍閑逛或尋釁滋事。有事及時與老師和家長（監護人）報告，或想辦法撥打110報警電話。

　　五、養成良好飲食衛生習慣，不喝生水，不吃腐爛水果以及變質食品，不吃“三無”食品，預防疾病或中毒現象發生。

　　六、不攜帶管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的`危險品以及易燃、易爆、有毒、有腐蝕性的物品到校。

　　七、不在校內追逐打鬧，不攀爬翻越圍墻、建筑物，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

　　八、自覺遵守上、下樓梯秩序，上、下樓梯靠右行走，不擁擠、不并行、不拉扯，防止踩踏。

　　九、愛護校內的用電設施及設備，不私自亂扯電線，不玩弄電器，發現電器開關、插座等有損壞現象時不觸摸、不自行修理，及時報告學校和老師。

　　十、上體育活動及實踐活動課時，要嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不在體育設施上做危險動作，不擅自行動，嚴防安全事故發生。

　　十一、嚴格遵守請銷假制度和《學校宿舍管理制度》，按時上學，不過早到校；在校期間保證服從學校管理，不私自外出游玩、不逃學、不出走；如因病、事需中途離校須與家長（監護人）取得聯系方可離校。

　　十二、熟悉父母的姓名、聯系方式及家庭住址；居家或外出不與陌生人交流，不將家庭信息告訴陌生人。

　　十三、其他：上述承諾，我將嚴格遵守，請老師、家長（監護人）及同學們予以監督！

　　學校班級承諾人班主任簽名

　　xx年xx月xx日

學生安全承諾書7

　　學生的安全重于泰山，我校在抓好教學質量的同時十分重視對學生的安全教育，為了使我們的安全工作做得更加周密，希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。走讀學生是安全教育的.重點，為加強我校走讀生的管理，也為了能讓家長增強安全意識，明確自己的`教育責任，確保您子女的安全，按照我校的實際情況特與您簽訂《xxxxxxxx中學走讀生安全協議書》。

　　家長是學生的法定監護人，家長對學生的安全負有教育管理和監護的責任。子女在走讀期間家長應有以下管理責任：

　　1、學生申請走讀必須經家長同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的交通安全和校外的管理全權負責。

　　2、家長應向學校提供家庭準確的地址和聯系電話，主動了解學校上課的作息時間，督促子女按時到校學習，參與學校規定的各項活動。并經常與班主任和老師聯系，了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監護職責，造成事故，家長應承擔相應責任。

　　3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任，應由家長負責管理。學生放學后及放假期間發生的安全事故，應由學生本人和家長負責，事故責任應當按有關法律法規或其他有關規定認定。學生放學后，進網吧、游戲廳等社會娛樂場所出現不良后果，或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動，出現安全事故應由學生本人和家長負責。

　　4、學生不能按時到校，家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續。

　　5、學校正常上課期間，學生未到校或私自離校，所發生的安全事故一切后果由學生、家長承擔。

　　6、走讀生晚休由監護人或監護人指定的人監管在家休息，監護人或監護人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學校上課，否則后果自負。

　　7、走讀生離校時，如無家長接送，所發生的一切事故由學生本人及其家長負責。此協議書一式四份，家長、學校、班主任各執一份，教室公示一份，自簽字之日起生效。

　　我同意走讀，也同意《xxxxxxxx中學走讀生安全協議書》內容。

　　家長（簽字按手印）：xxxx

　　家長聯系電話：xxxx

　　學生（簽字按手印）：xxxx

　　家庭住址：xxxx

　　班主任（簽字）：xxxx

　　分管領導（簽字）：xxxx

　　日期：xxxx

學生安全承諾書8

　　生命無價，平安為先。為了維護道路交通平安秩序，預防和削減道路交通事故，確保生命健康平安，我情愿作出以下承諾：

　　1、仔細學習交通法規和交通平安學問，提高自己的平安意識和防護自救實力，時刻提示自己留意維護自身和他人的交通平安。

　　2、12歲以下兒童一律不準騎自行車上學，未滿16周歲不駕駛電動自行車，未滿18周歲不駕駛任何類型的機動車。自行車和電動自行車在非機動車道內行駛。

　　3、騎車靠右行駛，不違章行車，不游戲打鬧，不闖紅燈，不雙手脫把，不相互追逐、并行或攀扶其他車輛，過斑馬線留意過往車輛，過街時走人行橫道，做到“一慢二看三通過”，確保自身平安。

　　4、不乘坐無牌、無證、無營運資格的各種車輛，不搭乘超載的`車輛，不搭乘車況不好的車輛；不搭乘拖拉機、農用三輪車和四輪車、電動三輪車，不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲憊等）的車輛。

　　5、乘車時要在指定地點侯車，不要擁擠在車行道上，更不要在車行道上招呼車輛。嚴格遵守乘車時應當遵守的交通法規，自覺遵守乘車紀律，文明乘車，不搶座，不打架，不將頭手伸出窗外，上車時不擁擠、遵守“先下后上”規則，下車時不急于過公路等。

　　6、家長按規定時間在指定的地點接送學生上、下學，不提前，不遲到。

　　7、不要在公路上打鬧、游戲或追逐，不要翻越道路隔離護欄或在車輛接近時突然橫穿公路。

　　8、嚴格遵守其他應當遵守的交通法規。

　　本人自愿遵守以上承諾，對本人行為負責，做文明遵守法律公民。

學生安全承諾書9

xx小學：

　　我是貴校xxx年級xxx班xxx的家長xxx。為加強對學生的教育、管理和保護，確保學生的人身安全，充分發揮學校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根據《中小學生守則》《小學生日常行為規范》和有關法律法規的要求，我一定要配合學校做好對孩子的教育工作，認真履行自己的監護職責，為此，我向學校鄭重承諾如下：

　　一、增強子女的交通安全意識。教育孩子走路、騎車、乘車要自覺遵守交通法規，不亂穿馬路，不爭道搶行，不追車扒車，不在馬路上嬉戲打鬧，培養文明交通行為習慣;不允許他們上學放學途中乘坐“三無”車輛;上學、放學結伴而行，不和陌生人交談。

　　二、嚴禁子女私自下水游泳、擅自與同學結伴游泳;不在無家長帶領的情況下游泳;不到無安全設施、無救護人員的`水域游泳;嚴禁子女上下學時間或節假日到危險地域(建筑、拆遷工地及其他設施、水塘、海邊、公路及其周邊等)玩耍。教育子女不玩火、不玩電、不攀高或做危險動作。嚴禁接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險物品;嚴禁攜帶刀具、手機等非學習用品入校。

　　三、教育子女有事先請假，決不允許無故缺課。堅決不允許子女夜不歸宿，不允許他們進入營業性游戲室、網吧，更不讓他們在無大人陪護的情況下上網。

　　四、教育子女課間做有意義的活動，嚴禁奔跑、打鬧;嚴禁在校園、樓道、走廊、教室等場所進行危險性游戲。

　　五、教育子女注意食品衛生安全，不亂吃零食，不在流動攤點購買食物。如在商場購買食品需看生產廠家和生產日期，防止購買變質食品。

　　六、教育子女謹慎交友。盡量不與那些社會閑雜人員或有不良行為的人往來。不吸煙、不喝酒、不罵人、不打架，與他人發生爭執、摩擦，或受人欺負時，應及時報告老師及家長，嚴禁子女私自解決。

　　七、孩子上學、放學路上及在家的安全教育由我全面負責。

　　我一定切實履行以上幾條安全教育的承諾，如因失職而由此產生的一切后果，由我個人自負。

　　學生監護人：(簽章)

學生安全承諾書10

　　為了保證我自己在學生期間能夠安全學習，安全生活，不斷的強化自己的生命安全意識，我向學校、老師莊重承諾：

　　1、嚴格按照《中小學生守則》和《中學生日常行為規范》要求自己，遵守學校的安全管理制度，保證學習、生活的.安全。

　　2、嚴格遵守課堂紀律，遵守作息時間，不曠課，不遲到，不到校外游逛，按照老師要求嚴格遵守操作程序、教學步驟；不擅自講話，必須先舉手，經老師允許再講。

　　3、有事向老師請假，獲得批準以后憑請假條離開學校，并且按時返校。

　　4、生命是最為寶貴的，生命對每個人只有一次,“珍愛生命，遠離危險”是我們的神圣職責與義務，真正認識到下河游泳的危害性，做到絕不到無安全設施的地方下河游泳；發現其他同學有下河游泳的想法或下河游泳者及時報告班主任、政教處、校領導；自覺參與學校、班級組織的各種禁止下河游泳活動。

　　5、嚴禁打架斗毆、同學之間有矛盾要請班主任或其他老師解決，小偷小摸、酗酒鬧

　　事、敲詐勒索、情節嚴重,態度惡劣者將從嚴從重處理，夠成犯法犯罪的，交有關司法部門處理。

　　6、遵守依照規定線路依序上下，輕言慢步；休息時間，文明守紀，不瘋逗打鬧，不驚嚷

　　怪叫；定期參加學校組織的安全演練：不翻越圍墻、欄桿、窗臺、校門等，不玩火，不做危險游戲，嚴防火災以及其他意外傷害事故的發生。

　　7、不向班主任隱瞞病史，防止疾病突發，救助不及時。不到地攤及衛生狀況不佳的店鋪購買食品和物品。

　　8、認真學習交通法規和交通安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。嚴格遵守行人應該遵守的交通法規，在街上不得嬉戲打鬧，過馬路做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行，黃燈閃閃趕快行”，走路靠右行，不違章過馬路，不向過往車輛拋擲石塊等。

　　9、遠離行為不端的閑散社會人員，不結交校外不良青年，與陌生人打交道小心受騙，不進營業性網吧、桌球室、游戲機室、溜冰場、歌舞廳等營業性娛樂場所。

　　10、學校放學、放假按時回家，回家后向家長打招呼，經家長同意后外出。

　　上述承諾，我一定做到，請老師監督！

　　承諾人簽名：xxx

　　xx月9日

學生安全承諾書11

我向孩子及學校鄭重承諾：

　　1、我已清楚居住地附近河流、水庫、池塘特征及危險性；

　　2、平時注意教育自己孩子不私自下水游泳；

　　3、自己不去非游泳區域游泳，給孩子樹立好榜樣；

　　4、我會盡到孩子不在校期間的監護責任：孩子上學、放學路途中、雙休日、節假日是溺水事故高發期，我會在這些時段切實做好孩子的教育、監護工作。

家長簽名：

　　xx年xx月xx日

學生安全承諾書12

　　我已閱讀并了解《廣州市商貿職業學校學生手冊》及廣州市商貿職業學校學生宿舍及住宿管理規定的相關內容，保證在住宿過程中，自覺遵守國家和學校有關規定，遵紀守法，如有違規、違紀、違法行為，自愿服從國家和學校有關部門作出的處理和處罰。做文明學生，創文明寢室。同時，鄭重承諾以下事項：

　　1、服從學校的管理、宿舍(床位）的調整安排和監督檢查。不將床位和鑰匙轉給他人使用，不擅自帶異性和校外人員到訪宿舍或留宿，隨時接受管理部門和工作人員對宿舍的檢查。

　　2、尊重管理人員，不危害他人人身或財產安全，維護學生公寓和諧的生活秩序，不大聲喧嘩、吵鬧、起哄、打架斗毆等。

　　3、維護和保持學生宿舍干凈整潔的衛生環境，輪流/每天做好本寢室生間、洗漱間）的衛生清潔工作，主動將垃圾送至指定的`樓層垃圾桶處；不在寢室門窗上張貼字畫物品；個人被褥、衣物、鞋襪、書籍等所有物品按規定整齊擺放。換洗衣物不得堆積室內,洗曬衣物按指定位置晾曬。

　　4、保證用電安全，不使用或存放“熱得快”、電飯煲、電炒鍋、取暖器、電爐、、電水煲、音響等違規電器，不私搭亂接電源，不在宿舍內做飯，不在宿舍內使用蠟燭和其他明火。若有違章使用或存放以上器具，管理部門有權沒收銷毀。

　　5、妥善保管個人財物(現金、手提電腦、手機、飯卡、證件等貴重物品)的，不亂丟亂放。

　　6、未經批準不隨意更換床位、寢室或門鎖；

　　7、自覺遵守學校規定的作息制度，按時出入宿舍、熄燈、就寢、起床。未經批準晚歸或缺宿，接受管理部門的批評和處理。

　　8、電腦音箱、收音機或樂器等必須只在非就寢休息時段內使用，聲音不得過大，不妨礙他人。違者，管理部門有權沒收。

　　9、自覺愛護、正確使用公共財物，保護公共設施、水電和消防設施的完好無損。節約水電，人離開時關閉電器設備的電源并將電插板收好。

　　10、不在宿舍內存放或使用公安部門管制的刀具、易燃、易爆、有毒等危險品。不亂丟瓜皮、果殼、紙屑和亂倒污水，不在宿舍及公共場所墻面亂貼亂畫。

　　11、寢室內禁止養（玩）寵物，禁止飲酒和等違紀違法行為，禁止傳播非法刊物和黃色音像制品，禁止任何形式的商業活動。

　　12、珍惜生命，注意安全，不攀爬圍墻、門窗、樹木、欄桿、水管或陽臺護欄等。（本承諾書一式兩份，宿管辦留存一份，班級（或宿舍）留存一份。）xxxxxxxx學生宿舍xxxxxx寢室承諾人（簽名）：

　　xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　20xx年x月xxx日

學生安全承諾書13

　　一、預防溺水教育。要做到“六不”：不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無家長或教師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的學生不擅自下水施救。尤其要注意遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即尋求成人幫助。

　　二、加強交通安全教育。要遵守交通規則，不在公路上玩耍，行走時要走人行道和斑馬線，注意紅綠燈，不亂穿公路，要有意識與大貨車、翻斗車保持安全距離；不搭乘非法運營和車況差的車輛出行；學生不得駕駛摩托車等機動車輛，12歲以下兒童不準騎自行車上路，16歲以下孩子不準騎電動車上路。

　　三、開展消防安全教育。正確掌握電器、煤氣等設備的操作和使用方法，出現意外要及時求救并撥打119報警；要注意用火安全；汛期要注意防雷電；積極參與教育、公安部門組織的“大手拉小手”暑假消防科普活動和消防宣傳實踐活動；參與“火災隱患隨手拍”活動，拍攝居家周邊、旅游點等場所的火災隱患，向當地的“96119”舉報投訴，培養關注身邊消防安全的'習慣。

　　四、加強食品衛生安全教育。注意飲食衛生，不食用“三無”食品和“過期”食品，不食用街頭小攤販出售的食品，注意個人衛生；做好季節病和流行病預防工作，一旦發現異常要立即帶孩子就醫。

　　五、注意自身的安全。外出應有家長陪同，未經同意不得私自外出、外宿或遠游，堅決禁止私自在外留宿；遠離擁擠人群和事故現場，不到建筑工地玩耍；單獨在家時要關好門窗，不給陌生人開門。

　　六、加強社會活動安全教育，做文明小公民。不得進入營業性的“三室二廳”（歌廳、舞廳、錄像廳；電子游戲機室、桌臺球室）及“網吧”活動，不登陸不健康網站，不玩不良網絡游戲，不外出會見網友；遵守社會公德，愛護公共設施，不破壞公共財物；講文明，有禮貌，懂法、知法、守法，做個合格小公民。

　　七、加強鐵路愛路護路教育：不做危及鐵路行車安全的事。不上鐵路玩耍；不翻越、進入鐵路柵欄。不在鐵軌上坐臥、行走、玩耍、逗留；不損壞、拆盜鐵路設施、設備；不隨意穿越線路，不擊打列車，不擺放路障。如發現上述事項的人和事立即主動制止，或打電話向相關部門匯報。

　　班級：xxx

　　班主任：xxx

　　學生簽字：xxx

　　20xx年xx月xx日